陳雪瓊

2018年，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會發(fā)布了養(yǎng)育照護(hù)框架，闡述了養(yǎng)育照護(hù)的核心內(nèi)容為健康、營養(yǎng)、回應(yīng)性照護(hù)、安全與保障以及早期學(xué)習(xí)。[1]高質(zhì)量的養(yǎng)育照護(hù)是促進(jìn)兒童早期發(fā)展最直接有效的方法。

回應(yīng)性照護(hù)主要指照護(hù)者能夠敏銳地察覺嬰幼兒的需求和興趣，并做出及時、正確、恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)，滿足其需求，促進(jìn)嬰幼兒早期發(fā)展。[2]回應(yīng)性照護(hù)是貫穿于其他四個要素的最重要因素。

一、重視高質(zhì)量回應(yīng)性照護(hù)

近年來，國內(nèi)外兒童保健專家正積極開展回應(yīng)性照護(hù)的相關(guān)工作，大量研究證實：兒童的心理發(fā)育包括感覺、知覺、動作、語言、認(rèn)知、情緒、個性和社會性等都會在生命早期得到全面發(fā)展。兒童特別是嬰幼兒高度依賴其照護(hù)者提供無微不至的養(yǎng)育照護(hù)。[3]在嬰幼兒大腦快速發(fā)育時期，回應(yīng)性照護(hù)有助于塑造其認(rèn)知、語言、運動和社會性等全面發(fā)展，刺激兒童腦內(nèi)的神經(jīng)連接不斷形成和加強(qiáng)，為其一生的發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

家庭是嬰幼兒生活最重要的場所，照護(hù)者承擔(dān)著最重要的養(yǎng)育責(zé)任。高質(zhì)量的回應(yīng)性照護(hù)能夠營造安全、溫馨的家庭環(huán)境，鼓勵嬰幼兒進(jìn)行積極的情感交流和身體活動，滿足其身心發(fā)展需求，從而促進(jìn)其全面發(fā)展。研究表明，獲得高水平回應(yīng)性照護(hù)的兒童表現(xiàn)出更好的社會情感、認(rèn)知、語言和運動能力。隨著國家對兒童早期發(fā)展的越來越重視，教育、衛(wèi)健、人社、殘聯(lián)等部門充分調(diào)動社會各方面的力量、積極頒布相關(guān)政策，為照護(hù)者實施科學(xué)育兒保駕護(hù)航。南京市婦幼保健院作為養(yǎng)育照護(hù)的示范基地開展了大量的研究和實踐。

二、醫(yī)教結(jié)合，幫助家長提升回應(yīng)性照護(hù)技能

嬰幼兒生長發(fā)育迅速，其健康與發(fā)展和醫(yī)療保健密切相關(guān)，完善的醫(yī)療保健體系護(hù)航嬰幼兒的生命成長成為必然。同時，由專業(yè)的學(xué)前教育老師為照護(hù)人員提供嬰幼兒早期學(xué)習(xí)與發(fā)展的相關(guān)知識，解釋和示范如何創(chuàng)設(shè)豐富的環(huán)境、如何為嬰幼兒提供早期學(xué)習(xí)機(jī)會，關(guān)注親子游戲和親子閱讀情況，幫助照護(hù)人員學(xué)會利用生活照料的碎片時間為嬰幼兒積累重要的早期學(xué)習(xí)經(jīng)驗，能夠有效改善照護(hù)者的養(yǎng)育行為，提升教育的參與度和效果。

總的來說，“醫(yī)教結(jié)合”模式以生長監(jiān)測和發(fā)育評估為基礎(chǔ)，加之示范性和個性化的早期發(fā)展課程為特色，醫(yī)療和教育相結(jié)合，給予照護(hù)人員支持與指導(dǎo)，進(jìn)而促進(jìn)嬰幼兒全面發(fā)展。我院在“醫(yī)教結(jié)合，為家長提供回應(yīng)性照護(hù)指導(dǎo)”方面已有多年探索，其基本流程為：在醫(yī)院設(shè)立早期發(fā)展門診，每月由主任醫(yī)師為嬰幼兒進(jìn)行生長發(fā)育的體格檢查，每一到兩周由學(xué)前教育的專職教師提供個性化的回應(yīng)性照護(hù)具體內(nèi)容，如指導(dǎo)家長如何觀察并積極回應(yīng)嬰幼兒，學(xué)習(xí)如何與其保持回應(yīng)性交流和互動，并為嬰幼兒家庭提供專業(yè)的示范性教學(xué)。之后，照護(hù)者根據(jù)學(xué)習(xí)的內(nèi)容加以實踐并通過調(diào)查問卷、視頻、現(xiàn)場演示等方式反饋，醫(yī)生和教師則結(jié)合專業(yè)量表對嬰幼兒這一階段的生長發(fā)育情況、家長的回應(yīng)性照護(hù)水平以及親子互動質(zhì)量加以評估，再制定下一階段的回應(yīng)性照護(hù)內(nèi)容。依照“評估→指導(dǎo)→再評估→發(fā)展”循環(huán)上升的醫(yī)教結(jié)合模式，我院將醫(yī)療資源、教育資源有效融入家庭養(yǎng)育，不斷調(diào)整策略，進(jìn)而提高家庭回應(yīng)性照護(hù)質(zhì)量，滿足不同家庭的個性化育兒需求。

1.指導(dǎo)家長營造回應(yīng)性的照護(hù)環(huán)境

家庭是嬰幼兒生活的主要場所，也是其語言發(fā)展、認(rèn)知提升、習(xí)慣養(yǎng)成的重要場域，家長應(yīng)注意回應(yīng)性照護(hù)環(huán)境的創(chuàng)設(shè)與建構(gòu)。我院每月定期開展“愛的教育微課堂”（線上）、“父母育兒講座”（線下）、“育兒專題課堂”等，指導(dǎo)照護(hù)者為不同月齡段的嬰幼兒提供安全、健康、溫馨、有利于其自由探索和學(xué)習(xí)的居住環(huán)境和心理環(huán)境。

如針對0～6月齡嬰兒家庭，專業(yè)保健醫(yī)生會先為嬰兒建立健康檔案，然后定期對其體格生長、營養(yǎng)喂養(yǎng)、神經(jīng)心理行為發(fā)育等方面進(jìn)行連續(xù)跟蹤監(jiān)測、評估，從嬰兒視覺發(fā)育、聽覺發(fā)育等角度建議照護(hù)者準(zhǔn)備干凈、溫馨的生活環(huán)境，避免想當(dāng)然地把兒童房間布置成五顏六色、叮叮咚咚、過度刺激嬰兒視聽覺神經(jīng)的風(fēng)格。

專業(yè)的學(xué)前教師則會每周為照護(hù)者提供一對一示范性教學(xué)、家庭訓(xùn)練指導(dǎo)等。雖然該月齡段的嬰兒還不會說話，但其從出生后就有交流的本能和強(qiáng)烈愿望，他們會通過表情、聲音、動作等發(fā)出信號，比如用笑容和嘰咕聲表達(dá)喜悅和滿足，用不同的哭聲表達(dá)對食物、安全、認(rèn)知、情緒等不同方面的需求。因此，有必要教會照護(hù)者如何敏感、細(xì)心地發(fā)現(xiàn)嬰兒的心理需求，用撫觸、按摩、摟抱、逗引等方式積極回應(yīng)，在促進(jìn)嬰兒感知覺發(fā)育的同時幫其與家長建立良好的安全依戀。另外，我院每月會固定組織相同月齡的家庭參加親子活動，為照護(hù)者和嬰幼兒創(chuàng)建寬松、安全、有愛、設(shè)施齊備的社會性環(huán)境。

2.幫助家長敏銳識別互動信號

回應(yīng)性照護(hù)的核心是敏銳發(fā)現(xiàn)嬰幼兒的互動信號，正確識別其需求，并及時且恰當(dāng)?shù)亟o予回應(yīng)。如果嬰幼兒釋放出的信號需求都能被照護(hù)者積極回應(yīng)，就會形成健康的良性互動。嬰幼兒得到滿足后情緒會更加穩(wěn)定、積極，逐漸建立對周圍人的信任感、形成安全依戀，進(jìn)而獲得感知覺、認(rèn)知、語言、運動等能力的發(fā)展。

我院心理醫(yī)生借助專業(yè)的“行為觀察室”，固定不同月齡行為觀察的側(cè)重點，如12月齡親子互動行為觀察、18月齡依戀行為觀察、24月齡玩耍行為觀察等，使用量表評估、觀察記錄、調(diào)查問卷等方法，讓照護(hù)者直觀了解到如何通過觀察兒童的動作、聲音、表情等識別信號并做出回應(yīng)，以及怎樣的回應(yīng)方式才算適宜。在成人看來，哭是嬰幼兒表達(dá)需求的重要途徑，有時甚至成為判斷嬰幼兒情緒狀態(tài)的唯一途徑，但其實不然。“行為觀察表”“場景漫畫單”則通過提供一些常見信號，比如哭聲、動作、手勢、面部表情、身體姿勢等，供照護(hù)者觀察和思考：孩子正在通過哪些方式表達(dá)他的什么想法。請不要低估嬰幼兒的表達(dá)、交流能力，哪怕他們不具備語言表達(dá)能力。

3.支持家長學(xué)會共情、接納和引導(dǎo)

每個嬰幼兒都是獨一無二的存在，他們的需求多種多樣，包括生理、安全、認(rèn)知以及情緒調(diào)節(jié)等方面，需要及時、適宜的回應(yīng)和滿足。回應(yīng)性照護(hù)沒有統(tǒng)一模式，不應(yīng)千篇一律。照護(hù)者只有用心了解、尊重和接納，有策略地引導(dǎo)，才能更好地促進(jìn)嬰幼兒的健康發(fā)展。

在我院的實踐中，醫(yī)生會從多方面評估嬰幼兒的氣質(zhì)類型、發(fā)育水平，通過公眾號、直播等交流平臺，多方面、多形式地幫助照護(hù)者了解自己的孩子，能理解其發(fā)出的信號，努力做到“有來有往”的良性互動。教師則會進(jìn)行一對一的示范性教學(xué)，讓家長相信嬰幼兒的學(xué)習(xí)能力和行動能力，允許嬰幼兒自由探索、獨立思考，學(xué)會從兒童的視角觀察世界、了解他們的感受。另外，還會發(fā)放“家庭作業(yè)指導(dǎo)單”“親子互動家長問卷”“互動行為對照表”，細(xì)致具體地告訴照護(hù)者該如何接納不同氣質(zhì)類型的嬰幼兒并適當(dāng)回應(yīng)。需要注意的是：接納并非寵溺、縱容，嬰幼兒的行為在接納的基礎(chǔ)上更需要有方法的引導(dǎo)。

引導(dǎo)嬰幼兒的健康發(fā)展，最重要的是要遵循他們的身心發(fā)展規(guī)律，結(jié)合其年齡特點和發(fā)展水平予以恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)。比如，同樣是反復(fù)扔玩具，對于1歲左右的幼兒來說該行為是十分常見且正常的，因為該年齡段的幼兒就喜歡從反復(fù)操作中獲得機(jī)能性快樂，照護(hù)者只需積極回應(yīng)、配合幼兒做反復(fù)撿拾的動作即可。而如果是3歲左右的幼兒還停留在不斷扔玩具的游戲水平，那么提供給家長的觀察表上則會指導(dǎo)照護(hù)者具體應(yīng)該如何去和幼兒溝通，比如吸引幼兒玩進(jìn)階游戲的引導(dǎo)語、進(jìn)階游戲的玩法以及兩者互動時的站位等。若幼兒無法接納、吸收外界的引導(dǎo)和幫助，或伴有行為、語言、智力等方面的問題，則會讓醫(yī)生做進(jìn)一步的監(jiān)測與評估，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。

三、鼓勵照護(hù)者調(diào)適心態(tài)，持續(xù)提升回應(yīng)性照護(hù)技能

3歲前嬰幼兒的大部分時間都是在照護(hù)者的陪伴和照料中度過的。家庭養(yǎng)育過程中，照護(hù)者每天都需要面對嬰幼兒發(fā)出的大量的需求信號，還要能做到及時、恰當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)，在滿足需要的基礎(chǔ)上引導(dǎo)其探索與發(fā)現(xiàn)。這就要求照護(hù)者具備健康良好的心理狀態(tài)，能夠愉快、積極地與嬰幼兒互動。如果照護(hù)者處在焦慮、抑郁中，往往會很容易忽略嬰幼兒的需求，或是雖然感受到了其需求，卻表現(xiàn)出粗暴、不耐煩的態(tài)度，甚至直接不予回應(yīng)，進(jìn)而影響親子關(guān)系，嚴(yán)重的可能會導(dǎo)致嬰幼兒性格變得敏感、孤僻。

回應(yīng)性照護(hù)不能僅局限在醫(yī)教結(jié)合培訓(xùn)或展示時間，而應(yīng)融入與嬰幼兒互動的每時每刻，比如換尿布、穿脫衣服、進(jìn)餐等環(huán)節(jié)。為此，我們充分發(fā)揮醫(yī)療資源，由院里專業(yè)的心理咨詢師、家庭指導(dǎo)師定期開展“媽媽沙龍”，編創(chuàng)“父嬰操”，組織照護(hù)者參加“輔食學(xué)堂”“換尿布比賽”“巧手廚房”等活動，幫助他們掌握與嬰幼兒互動的適宜方式，給予科學(xué)的回應(yīng)性照護(hù)，重視并關(guān)照照護(hù)者的心理建設(shè)。

四、總結(jié)與展望

相比于嬰幼兒的健康、營養(yǎng)照護(hù)，受文化程度、經(jīng)濟(jì)條件等因素影響，目前很多家庭對回應(yīng)性照護(hù)的了解和接受度還不夠，加之實踐操作中知、行難統(tǒng)一，具體到養(yǎng)育過程中有諸多困惑。因此，規(guī)范、科學(xué)的系統(tǒng)化指導(dǎo)，以及照護(hù)者的思想轉(zhuǎn)變和回應(yīng)性照護(hù)技能練習(xí)格外重要。我院“醫(yī)教結(jié)合，為家長提供回應(yīng)性照護(hù)指導(dǎo)”的實踐還處于不斷探索和完善階段，我們將繼續(xù)完善指導(dǎo)的方式方法，使更多的照護(hù)者關(guān)注并重視回應(yīng)性照護(hù)，充分練習(xí)回應(yīng)性照護(hù)技能，努力幫助家長提升育兒理念與育兒技能，給予嬰幼兒符合其年齡特點、能力水平、環(huán)境需求的高質(zhì)量回應(yīng)性照護(hù)。也希望更多的兒童早期發(fā)展工作者加入回應(yīng)性照護(hù)實踐的隊列中，幫助照護(hù)者改善家庭養(yǎng)育環(huán)境，共同守護(hù)嬰幼兒的健康成長，為其終身發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)！

參考文獻(xiàn)

[1]池霞.腦科學(xué)視野下的養(yǎng)育照護(hù)[J].中國兒童保健雜志，2022，30（11）：1161-1163.

[2]王晶，童梅玲.嬰幼兒養(yǎng)育照護(hù)的框架和策略[J].中國兒童保健雜志，2020，28（9）：993-996，1004.

[3]祁月，張羽頔，蔣子晗，等.２月齡時回應(yīng)性照護(hù)對嬰兒６個月內(nèi)發(fā)育影響的出生隊列研究[J].中國兒童保健雜志，2020，28（1）：23-27．