王旭東 魏弘樸 李彪

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海 200011

進(jìn)入21 世紀(jì)以來，隨著生物醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代科技的迅猛發(fā)展，尤其是影像學(xué)、數(shù)字外科和3D 打印技術(shù)的快速興起，外科學(xué)由過往的“經(jīng)驗(yàn)外科”時(shí)代，進(jìn)入了“精準(zhǔn)外科”時(shí)代。董家鴻院士在2006 年首次提出了“精準(zhǔn)外科”理念并將其應(yīng)用于肝臟外科手術(shù)中，其內(nèi)容涵蓋了疾病評(píng)估、臨床決策、手術(shù)規(guī)劃、手術(shù)作業(yè)和圍手術(shù)期管理等外科治療全過程，核心策略包括徹底清除目標(biāo)病灶、最大限度保護(hù)剩余肝臟、最低限度減低手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)3個(gè)方面，該理念目前已發(fā)展應(yīng)用于肝膽外科、神經(jīng)外科、乳腺外科等諸多領(lǐng)域[1-2]。

正頜外科是通過外科手術(shù)或在正畸輔助治療下，通過手術(shù)重新定位上、下頜骨，以矯正其因頜骨發(fā)育異常引起的上、下頜骨形態(tài)、體積以及空間位置關(guān)系的異常，從而改善患者牙關(guān)系、口頜功能以及面部外形，最終達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的[3-4]。在正頜外科手術(shù)中，頜骨的最終空間位置直接影響患者的治療效果[5]，而手術(shù)方案設(shè)計(jì)和手術(shù)方案的實(shí)施則是決定頜骨最終空間位置的主要因素。傳統(tǒng)的正頜外科手術(shù)方案設(shè)計(jì)中，通過牙列模型制備、面弓轉(zhuǎn)移、上架、轉(zhuǎn)移關(guān)系后，在石膏模型上模擬上、下頜骨的移動(dòng)，并制作板以實(shí)現(xiàn)術(shù)中的頜骨定位。該方法過程繁瑣，需耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力，且制作過程中極易產(chǎn)生操作誤差。此外，由于石膏模型不能完整反映和展示上、下頜骨的位置和形態(tài)，可能導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)頜骨畸形問題進(jìn)行診斷和制定手術(shù)方案時(shí)產(chǎn)生偏差，進(jìn)而影響最終的治療效果[3]。在傳統(tǒng)正頜外科手術(shù)實(shí)施過程中，使用板并借助下頜骨的空間位置來輔助定位上頜骨。然而，由于下頜骨的不穩(wěn)定性將導(dǎo)致上頜骨偏離理想的位置[6]。下頜骨的開閉口運(yùn)動(dòng)，也使得板不能對(duì)上頜骨垂直向的位置提供指導(dǎo)信息，因此上頜骨垂直向的位置信息仍然依靠術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)[5]。對(duì)于一些伴有顳頜關(guān)節(jié)病變及頜骨缺損的患者，下頜骨的不穩(wěn)定性更是直接導(dǎo)致上頜骨偏離理想的位置。

為解決傳統(tǒng)正頜外科治療流程中所存在的問題和不足，早在2008 年，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院正頜外科團(tuán)隊(duì)便開始探索使用計(jì)算機(jī)輔助虛擬手術(shù)規(guī)劃及3D 打印技術(shù)以逐步取代傳統(tǒng)的石膏模型外科[7]。通過多年的探索，已建立了一套規(guī)范化的正頜外科診療流程，有效提升了患者的就診體驗(yàn)和治療效果，推動(dòng)了正頜外科的發(fā)展和普及，并首次提出了“精準(zhǔn)正頜外科”的理念[8]。同時(shí)，借助“精準(zhǔn)正頜外科”的理念與治療策略，進(jìn)一步豐富我們?cè)缙谔岢龅幕谡M外科矯治各類牙頜面畸形（Ortho+X）治療模式，即以正頜外科為基礎(chǔ)，通過整合正畸醫(yī)生、腫瘤外科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、基礎(chǔ)研究人員等，精準(zhǔn)治療頜面部腫瘤、外傷、先天性畸形等多種原因造成的頜骨畸形，最終推動(dòng)“Ortho+X”中國(guó)模式的發(fā)展。本文回顧了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院正頜外科團(tuán)隊(duì)多年來圍繞“精準(zhǔn)正頜外科”技術(shù)體系的研究工作，并詳細(xì)闡述了該體系的建立及其臨床應(yīng)用，以期為廣大同行提供參考和幫助。

1 精準(zhǔn)正頜外科體系的建立

1.1 精準(zhǔn)正頜外科手術(shù)設(shè)計(jì)方法的建立

對(duì)頜骨畸形的評(píng)估診斷和手術(shù)設(shè)計(jì)是實(shí)施正頜外科手術(shù)前的關(guān)鍵步驟，正頜外科手術(shù)設(shè)計(jì)方法的發(fā)展與演變也經(jīng)歷了3 個(gè)主要階段。早在1925年，Schwarz就開始使用醫(yī)學(xué)影像及模型外科技術(shù)來進(jìn)行牙頜面畸形的診療[9]。隨后在1931 年，Broadbent 教授提出的頭顱定位片頭影測(cè)量技術(shù)成為了牙頜面畸形診治的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]，至今仍廣泛應(yīng)用。1971 年，Holdaway 提出了側(cè)位頭影測(cè)量描記圖的裁剪、移動(dòng)和拼對(duì)模擬手術(shù)過程，并引入可視化治療目標(biāo)（visual treatment objective，VTO）分析法來預(yù)測(cè)術(shù)后面貌的變化[11]。該方法在術(shù)前模擬牙和頜骨的移動(dòng)過程，并預(yù)測(cè)術(shù)后面型的改變，為選擇合理的治療方案提供參照依據(jù)。

因此，自2008 年，筆者團(tuán)隊(duì)開始嘗試使用計(jì)算機(jī)輔助虛擬手術(shù)規(guī)劃技術(shù)來模擬正頜手術(shù)中的截骨及頜骨骨塊移動(dòng)，以完成手術(shù)方案規(guī)劃，并且結(jié)合快速原型技術(shù)制作手術(shù)板[7]。該方法可直觀、全面、準(zhǔn)確地模擬和確定截骨的位置、骨塊移動(dòng)的距離與方向，幫助術(shù)者高效、準(zhǔn)確地完成術(shù)前手術(shù)方案的制定和板的制作，同時(shí)也增加了醫(yī)患溝通與手術(shù)模擬教學(xué)的便利性。不僅如此，針對(duì)復(fù)雜的偏突頜畸形的患者，相比于傳統(tǒng)的模型外科技術(shù)，虛擬手術(shù)規(guī)劃在矯正頜骨對(duì)稱性和輪廓修整中優(yōu)勢(shì)愈加明顯[12]。

2012 年，我們進(jìn)一步將錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）掃描獲取的頜面部骨骼數(shù)據(jù)與石膏模型掃描獲得的牙列數(shù)據(jù)相結(jié)合，通過虛擬手術(shù)規(guī)劃結(jié)合快速原型技術(shù)，制作了精確度更高的板，并在術(shù)前對(duì)牙根長(zhǎng)度、根間距離進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，有效避免了術(shù)中牙根損傷，保證了手術(shù)的順利實(shí)施[13]。此外，虛擬手術(shù)規(guī)劃良好的可預(yù)測(cè)性，還可幫助術(shù)者改良手術(shù)的固定方式，以取得更加穩(wěn)定的治療效果[14]。圖1 顯示了正頜外科手術(shù)設(shè)計(jì)方法的發(fā)展與演變的3 個(gè)主要階段。

圖1 精準(zhǔn)正頜外科手術(shù)設(shè)計(jì)方法的發(fā)展與演變（VTO、模型外科、虛擬手術(shù)規(guī)劃）Fig 1 Development and evolution of precision orthognathic surgery design methods (VTO, model surgery, virtual surgical plan)

通過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，總結(jié)了計(jì)算機(jī)輔助虛擬手術(shù)規(guī)劃的優(yōu)點(diǎn)如下：1）三維重建可直觀、全面地展示頜面骨骼信息，有利于頜骨畸形的評(píng)估與診斷；2）相較于傳統(tǒng)模型外科制作，虛擬手術(shù)規(guī)劃更加方便、快速，顯著提高了術(shù)前準(zhǔn)備效率；3）術(shù)前手術(shù)模擬使醫(yī)生能夠根據(jù)患者不同的審美偏好，制定出多項(xiàng)個(gè)性化手術(shù)設(shè)計(jì)方案并作出最優(yōu)治療決策，從而避免術(shù)中的反復(fù)調(diào)整，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷；4）結(jié)合3D 打印板和手術(shù)導(dǎo)板的使用，可使手術(shù)方案準(zhǔn)確轉(zhuǎn)移到術(shù)中實(shí)際，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性和一致性；5）虛擬手術(shù)方案可以永久保存，便于資料歸檔，有利于醫(yī)患溝通、同行交流。因此，我們認(rèn)為計(jì)算機(jī)輔助虛擬手術(shù)規(guī)劃能夠代替?zhèn)鹘y(tǒng)石膏模型外科，取得更加精確、高效、可靠的手術(shù)預(yù)測(cè)效果。

1.2 精準(zhǔn)正頜外科頜骨定位方法的建立

在正頜手術(shù)中，頜骨的空間位置關(guān)系直接決定患者術(shù)后面型和咬合關(guān)系，對(duì)最終的治療效果產(chǎn)生重要影響[5]。因此，在精準(zhǔn)正頜外科體系中，準(zhǔn)確的頜骨定位方法顯得尤為關(guān)鍵，也是術(shù)中實(shí)現(xiàn)虛擬設(shè)計(jì)手術(shù)方案的主要手段。隨著數(shù)字外科、3D 打印和增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（augmented reality，AR）等技術(shù)的發(fā)展，頜骨術(shù)中定位方法經(jīng)歷了以下幾個(gè)方面的演化。

圖2 3D打印手術(shù)板的制作Fig 2 The fabrication of 3D-printed surgical splints

圖3 3D打印正頜手術(shù)導(dǎo)板Fig 3 3D-printed osteotomy guide and repositioning guide for orthognathic surgery

1.2.4 個(gè)體化內(nèi)固定系統(tǒng) 盡管正頜手術(shù)導(dǎo)板提高了手術(shù)的精確性，但該方法仍存在諸多不足。首先，術(shù)中對(duì)手術(shù)導(dǎo)板的安置與拆除增加了手術(shù)操作的復(fù)雜性，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。其次，術(shù)中仍需彎制鈦板，經(jīng)驗(yàn)不足可能導(dǎo)致鈦板彎制的誤差也將影響頜骨的固定精度。另外，體積較大的樹脂材料手術(shù)導(dǎo)板增加了骨面剝離范圍，增加手術(shù)創(chuàng)傷，并限制了鈦板的固定位置。最后，手術(shù)導(dǎo)板常采用非剛性材料制作，在消毒和使用過程中可能產(chǎn)生變形，直接影響手術(shù)的準(zhǔn)確性[5,18]。

金屬三維打印技術(shù)的快速發(fā)展促進(jìn)了個(gè)體化內(nèi)植入物（patient-specific implants，PSI）的研發(fā)與應(yīng)用。雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者[19-21]逐漸將該方法應(yīng)用于正頜手術(shù)，并取得了良好效果，然而，國(guó)際上尚未有公認(rèn)的適用于正頜手術(shù)的PSI優(yōu)化設(shè)計(jì)和臨床應(yīng)用技術(shù)方法。2015 年，筆者團(tuán)隊(duì)開始進(jìn)行正頜手術(shù)個(gè)體化內(nèi)固定系統(tǒng)的研發(fā)工作。并于2016年，在國(guó)內(nèi)率先提出了自主設(shè)計(jì)的適用于正頜手術(shù)的個(gè)體化內(nèi)固定系統(tǒng)，并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[5]。該個(gè)體化內(nèi)固定系統(tǒng)包括截骨導(dǎo)板和個(gè)體化接骨板兩部分（圖4）。金屬截骨導(dǎo)板相較于樹脂導(dǎo)板體積更小，不易變形，并與骨面貼合更為精確，其截骨槽與手術(shù)方案中的截骨線一致，用于指導(dǎo)術(shù)中截骨操作；骨面中預(yù)設(shè)的釘孔既可用于固定截骨導(dǎo)板，也可作為骨性標(biāo)志點(diǎn)，引導(dǎo)后續(xù)個(gè)體化接骨板的就位與固定。個(gè)體化接骨板的上部結(jié)構(gòu)與截骨線上方的骨面相貼合，個(gè)體化接骨板的下部結(jié)構(gòu)與截骨線下方的骨面相貼合，通過預(yù)制的共用釘孔和骨面形態(tài)的貼合，共同保證了骨塊的精確定位，使個(gè)體化接骨板同時(shí)完成骨塊定位和固定的雙重作用。

圖4 早期正頜手術(shù)個(gè)體化內(nèi)固定系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和應(yīng)用Fig 4 The design and initial application of patient-specific implants for orthognathic surgery

早期的個(gè)體化內(nèi)固定系統(tǒng)體積較大，雖保證了就位的唯一性，卻增加了手術(shù)創(chuàng)傷和使用上的不便。在個(gè)體化內(nèi)固定系統(tǒng)的進(jìn)一步臨床應(yīng)用過程中，我們也發(fā)現(xiàn)金屬材質(zhì)幾乎不會(huì)發(fā)生形變，因此體積的減小不會(huì)降低個(gè)體化接骨板定位的準(zhǔn)確性。基于此，我們對(duì)個(gè)體化內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行了進(jìn)一步的優(yōu)化設(shè)計(jì)（圖5）。首先，我們將初期同側(cè)接骨板的“連體式”設(shè)計(jì)改為“分體式”設(shè)計(jì)，顯著增加了術(shù)中安置的靈活性和便利性。其次，減小了截骨導(dǎo)板的體積，實(shí)現(xiàn)“輕量化”設(shè)計(jì)。優(yōu)化后的設(shè)計(jì)既減少了軟組織大范圍的剝離，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，又增加了術(shù)中使用的便捷性。通過進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，該自主設(shè)計(jì)的正頜手術(shù)個(gè)體化內(nèi)固定系統(tǒng)在準(zhǔn)確性方面顯著優(yōu)于3D 打印板技術(shù)[22]。該個(gè)體化內(nèi)固定系統(tǒng)具備在手術(shù)中準(zhǔn)確指導(dǎo)截骨和去骨的能力，從而減少反復(fù)調(diào)磨去骨所帶來的手術(shù)創(chuàng)傷。此外，由于無須彎制鈦板，并實(shí)現(xiàn)了定位和內(nèi)固定的一體化，從而有效地縮短了手術(shù)時(shí)間。因此，該系統(tǒng)成為了將虛擬手術(shù)規(guī)劃準(zhǔn)確轉(zhuǎn)化為術(shù)中實(shí)際的理想解決方案。

圖5 設(shè)計(jì)優(yōu)化后的正頜手術(shù)個(gè)體化內(nèi)固定系統(tǒng)Fig 5 The modified patient-specific implants for orthognathic surgery

1.2.5 手術(shù)導(dǎo)航及AR 技術(shù) 計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)將空間立體導(dǎo)航技術(shù)、計(jì)算機(jī)圖像處理及可視化技術(shù)與臨床手術(shù)結(jié)合起來[23]，實(shí)現(xiàn)錯(cuò)位骨塊、手術(shù)器械與患者解剖位置的術(shù)中實(shí)時(shí)顯示。該技術(shù)的發(fā)展，也為正頜手術(shù)的術(shù)中準(zhǔn)確定位提供了新的選擇[24]。早在2013 年，我們便開始嘗試應(yīng)用導(dǎo)航技術(shù)指導(dǎo)術(shù)者在術(shù)中進(jìn)行上下頜骨復(fù)合體的定位[25]。該方法無須進(jìn)行模型外科準(zhǔn)備和手術(shù)板的制作，僅通過術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)的實(shí)時(shí)顯示和再定位，取得較好的手術(shù)精度和治療效果。然而，目前該技術(shù)仍存在一定局限性，包括手術(shù)時(shí)間的增加、對(duì)設(shè)備要求較高以及在分塊手術(shù)中尚無法應(yīng)用等方面的限制。

隨著數(shù)字外科技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)了AR技術(shù)，該技術(shù)強(qiáng)調(diào)在真實(shí)場(chǎng)景中融入計(jì)算機(jī)生成的虛擬信息的能力，強(qiáng)調(diào)用戶對(duì)真實(shí)世界的感受，不隔離用戶與真實(shí)世界之間的聯(lián)系[26-27]。目前已有運(yùn)用AR 技術(shù)輔助正頜手術(shù)上頜骨定位的相關(guān)報(bào)道，通過在真實(shí)環(huán)境中疊加虛擬圖像，術(shù)者能夠準(zhǔn)確定位上頜骨的位置，并取得較高的手術(shù)精度[28-30]。而混合現(xiàn)實(shí)（mixed reality，MR）技術(shù)的進(jìn)一步推廣，將虛擬信息與真實(shí)信息融合，可實(shí)現(xiàn)虛擬手術(shù)方案與現(xiàn)實(shí)術(shù)中場(chǎng)景的融合[31]，為精準(zhǔn)正頜外科手術(shù)開辟了新的發(fā)展方向。

1.2.6 機(jī)器人手術(shù) 近年來，機(jī)器人輔助手術(shù)以其微創(chuàng)、精準(zhǔn)、安全的特點(diǎn)受到了越來越多的關(guān)注[32]。手術(shù)機(jī)器人能夠保證手術(shù)器械握持的穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)手術(shù)的精準(zhǔn)性[33]。因此，在頭頸腫瘤手術(shù)及口腔種植領(lǐng)域，機(jī)器人輔助手術(shù)得到了廣泛的研究與應(yīng)用。

然而，在正頜外科領(lǐng)域，手術(shù)機(jī)器人設(shè)備目前仍處于研發(fā)階段。已有的模型實(shí)驗(yàn)顯示，手術(shù)機(jī)器人能夠根據(jù)術(shù)前手術(shù)規(guī)劃準(zhǔn)確完成上頜骨截骨和頦成形截骨，并具備良好的準(zhǔn)確性和可行性[33-34]。此外，飛秒激光消融技術(shù)的研發(fā)也有助于機(jī)器人輔助截骨手術(shù)的進(jìn)一步臨床推廣與應(yīng)用[35]。通過與手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)相結(jié)合，正頜手術(shù)機(jī)器人已在模型實(shí)驗(yàn)中成功地實(shí)現(xiàn)了上頜骨截骨和骨塊再定位[36]。在進(jìn)一步的臨床應(yīng)用中，手術(shù)機(jī)器人順利地完成了上頜骨截骨及頦成形截骨[37-38]。相信在不久的將來，機(jī)器人輔助手術(shù)能夠進(jìn)一步應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。

2 精準(zhǔn)正頜外科體系的臨床應(yīng)用

隨著數(shù)字外科、虛擬手術(shù)規(guī)劃和3D 打印等技術(shù)的發(fā)展與成熟，我們也逐步完善了精準(zhǔn)正頜外科技術(shù)體系，并將其推廣應(yīng)用于更多頜骨畸形的矯正治療中，包括復(fù)雜頦部畸形[39-42]、第一二鰓弓綜合征繼發(fā)頜骨畸形[43]以及髁突腫瘤繼發(fā)嚴(yán)重偏頜畸形等[44]。

以下將通過一個(gè)典型病例來介紹個(gè)體化內(nèi)固定系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用?；颊咭颉肮切寓箢愬e(cuò)畸形”前來就診。在完善術(shù)前正畸治療后，進(jìn)行三維測(cè)量提示患者存在上頜骨矢狀向及垂直向發(fā)育不足，而下頜骨在矢狀向和橫向上發(fā)育過度，同時(shí)伴有頦部發(fā)育不足。根據(jù)患者的情況，手術(shù)方案包括上頜LeFortⅠ型截骨（前移、下降）、下頜矢狀劈開截骨（后退）、下頜正中截骨（縮窄下牙弓）以及同期進(jìn)行頦成形手術(shù)。由于下頜骨同時(shí)涉及矢狀劈開截骨、正中截骨以及頦成形等多個(gè)手術(shù)步驟，手術(shù)復(fù)雜度較高。傳統(tǒng)的手術(shù)板或手術(shù)導(dǎo)板無法滿足同期完成多個(gè)手術(shù)步驟和精準(zhǔn)、微創(chuàng)治療的需求。因此，針對(duì)該病例，我們應(yīng)用了3D 打印的個(gè)體化內(nèi)固定系統(tǒng)來輔助完成手術(shù)。

2.1 步驟一：根據(jù)手術(shù)方案完成個(gè)體化內(nèi)固定系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與制作

完成虛擬手術(shù)規(guī)劃后，根據(jù)手術(shù)方案使用反求法完成個(gè)體化內(nèi)固定系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與制作。首先，針對(duì)上頜竇氣化程度高、上頜骨骨壁較薄的患者，采取閾值調(diào)整、補(bǔ)洞等方法使上頜骨前壁骨質(zhì)完整可見。其次，重建牙根、神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，并對(duì)截骨線進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)患者虛擬手術(shù)規(guī)劃方案以及術(shù)后的頜骨位置，設(shè)計(jì)個(gè)體化接骨板。在設(shè)計(jì)釘孔位置時(shí)，確保釘孔直徑為2.2 mm，并避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)。隨后，在軟件中將骨塊恢復(fù)到原始位置并保持釘?shù)离S動(dòng)以設(shè)計(jì)個(gè)體化截骨導(dǎo)板。此時(shí)，共用同一套釘孔的位置能夠作為骨性標(biāo)志點(diǎn)用于截骨導(dǎo)板的設(shè)計(jì)。截骨導(dǎo)板根據(jù)頜骨的解剖形態(tài)和上述釘孔的位置設(shè)計(jì)為厚0.8 mm，并偏移骨面約0.1 mm，以確保術(shù)中順利就位。設(shè)計(jì)完成后，使用3D 打印技術(shù)制作，以備手術(shù)使用。

2.2 步驟二：使用個(gè)體化上頜骨截骨導(dǎo)板輔助完成上頜骨截骨

暴露上頜骨骨面并安置好截骨導(dǎo)板后，利用截骨導(dǎo)板上的釘?shù)酪龑?dǎo)在上頜骨表面制備釘孔，并通過鈦釘將上頜骨截骨導(dǎo)板穩(wěn)定地固定于上頜骨骨面。此時(shí)，術(shù)者可依照截骨導(dǎo)板的截骨槽進(jìn)行截骨和去骨。去除截骨導(dǎo)板，并按照截骨線繼續(xù)徹底完成截骨（圖5）。

2.3 步驟三：使用上頜骨個(gè)體化接骨板完成上頜骨的再定位與固定

截骨導(dǎo)板與個(gè)體化接骨板共用一套釘孔，通過旋轉(zhuǎn)及移動(dòng)上頜骨骨塊，將骨面中原有的釘孔與個(gè)體化接骨板上的釘?shù)酪来纹ヅ洳⒂寐葆斶M(jìn)行固定，可使上頜骨準(zhǔn)確地引導(dǎo)至設(shè)計(jì)的位置并完成固定（圖5）。此時(shí)，通過中間板可驗(yàn)證上頜骨固定位置的準(zhǔn)確性。

2.4 步驟四：使用3D 打印手術(shù)導(dǎo)板輔助完成下頜矢狀劈開截骨術(shù)

將牙支持式的矢狀劈開手術(shù)導(dǎo)板固定于下頜體部表面。導(dǎo)板表面截骨槽之間的距離即為所需去除的下頜骨骨段。使用鉛筆在截骨槽間進(jìn)行標(biāo)記后，去除手術(shù)導(dǎo)板完成下頜矢狀劈開截骨術(shù)，并按導(dǎo)板預(yù)設(shè)的距離而完成去骨。殘留于下頜骨表面用于固定手術(shù)導(dǎo)板的釘孔將用于后續(xù)下頜骨的固定中，通過釘?shù)擂D(zhuǎn)移的方法，保證下頜骨位置的準(zhǔn)確定位（圖6）。

2.5 步驟五：使用個(gè)體化下頜骨截骨導(dǎo)板輔助完成下頜骨正中截骨及頦成形截骨

在完整暴露頦部骨面并成功安置截骨導(dǎo)板后，在其釘?shù)酪龑?dǎo)下，在骨表面上制備釘孔，并通過鈦釘將截骨導(dǎo)板固定于下頜骨面。在導(dǎo)板的引導(dǎo)下，術(shù)者可準(zhǔn)確地完成截骨和去骨并完全離斷雙側(cè)下頜骨及頦部骨塊（圖7A、B）。

2.6 步驟六：使用下頜骨個(gè)體化接骨板完成下頜骨各骨塊位置的定位和固定

當(dāng)雙側(cè)矢狀劈開截骨術(shù)、下頜骨正中截骨及頦成形截骨依次完成后，可發(fā)現(xiàn)下頜骨完全游離為5個(gè)骨塊。此時(shí)骨面上遺留下的固定截骨導(dǎo)板的釘孔，可作為定位下頜骨位置的骨性標(biāo)志點(diǎn)，并將其用于固定下頜骨個(gè)體化接骨板。術(shù)者通過旋轉(zhuǎn)和移動(dòng)游離的下頜骨骨段，并將骨面上原有的釘孔與個(gè)體化接骨板上的釘?shù)老嗥ヅ洳⒂寐葆斶M(jìn)行固定。此時(shí)下頜骨各骨塊便自動(dòng)地引導(dǎo)至手術(shù)方案所設(shè)計(jì)的空間位置，完成固定，術(shù)中無須使用板，也無須進(jìn)行頜間結(jié)扎及鈦板的彎制（圖7C、D）。

通過該方法不僅將手術(shù)方案完整的轉(zhuǎn)移至術(shù)中實(shí)現(xiàn)，還簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，獲得了較高的手術(shù)精度和較好的手術(shù)效果。

3 結(jié)語與展望

數(shù)字化外科、3D打印、AR等技術(shù)的迅猛發(fā)展和廣泛應(yīng)用，為“精準(zhǔn)正頜外科”的實(shí)現(xiàn)提供了基礎(chǔ)和保障?！熬珳?zhǔn)正頜外科”的治療流程包括：1）利用激光牙模掃描、計(jì)算機(jī)斷層掃描、口掃、3DMD 面部三維掃描等實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)數(shù)據(jù)獲??；2）基于多學(xué)科討論的精準(zhǔn)治療方案制定；3）通過計(jì)算機(jī)輔助虛擬手術(shù)規(guī)劃實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)手術(shù)方案設(shè)計(jì)及術(shù)后效果預(yù)測(cè)；4）借助3D 打印手術(shù)導(dǎo)板、3D 打印PSI 和導(dǎo)航系統(tǒng)等工具實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)正頜手術(shù)實(shí)施；5）結(jié)合術(shù)后CT 重建、3DMD 面部三維掃描等方式實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)術(shù)后評(píng)估及隨訪?！熬珳?zhǔn)正頜外科”涵蓋了疾病評(píng)估、臨床決策、手術(shù)規(guī)劃、手術(shù)操作、圍手術(shù)期管理和術(shù)后隨訪評(píng)估等外科治療的整個(gè)過程，與最初的“精準(zhǔn)外科”理念一脈相承[1]，最終實(shí)現(xiàn)精確評(píng)估畸形程度以制定治療方案、最大限度糾正面部畸形、最大限度減輕手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)三大策略。然而，由于“精準(zhǔn)正頜外科”體系涉及設(shè)計(jì)、制造和使用等多個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)的誤差都可能對(duì)最終的手術(shù)精度產(chǎn)生影響。而所有環(huán)節(jié)的誤差疊加最終也將導(dǎo)致治療效果偏離初始預(yù)期。因此，對(duì)于“精準(zhǔn)正頜外科”治療流程的每一個(gè)細(xì)節(jié)都應(yīng)給予高度重視，以確保最終獲得良好的治療效果。

而隨著隱形正畸、數(shù)字化正畸技術(shù)的進(jìn)一步普及和應(yīng)用，正畸醫(yī)生在牙齒移動(dòng)方向的掌控和正畸目標(biāo)位的預(yù)測(cè)方面變得更加精準(zhǔn)。通過正頜正畸聯(lián)合參與制定治療方案，借助精準(zhǔn)正頜外科手術(shù)設(shè)計(jì)、精準(zhǔn)頜骨定位體系以及數(shù)字化正畸設(shè)計(jì)等手段實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)正頜正畸聯(lián)合治療”[45]，已成為未來正頜正畸治療的新趨勢(shì)。這一新模式將最終實(shí)現(xiàn)個(gè)性化、精準(zhǔn)化的正頜正畸治療，達(dá)到“快-準(zhǔn)-美”的治療效果，最終推動(dòng)基于正頜外科精準(zhǔn)矯正各類牙頜面畸形的“Ortho+X”中國(guó)治療模式的發(fā)展。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。