楊智淋

近日，經(jīng)黨中央同意，中央辦公廳印發(fā)《中央反腐敗協(xié)調(diào)小組工作規(guī)劃（2023—2027年》（以下簡稱《規(guī)劃》），明確今后五年反腐敗組織協(xié)調(diào)工作的指導思想、基本原則、目標任務和重點工作等。其中，在反腐敗的重點領域上，提及深化整治醫(yī)藥等領域的腐敗。在具體的推進方略上，要求堅持不敢腐、不能腐、不想腐一體推進，通過“三不腐”有效貫通增強腐敗治理效能。

多名受訪廉政專家和行業(yè)人士認為，當下正在全國各地縱深開展的醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治工作，某種程度上正是對《規(guī)劃》提出的各種治理措施與思路的實戰(zhàn)演練，可謂承擔著探路先鋒的重任。

比如，《規(guī)劃》提出建立行賄人“黑名單”制度，綜合運用紀律、法律、行政、經(jīng)濟等手段，形成不敢行賄“圍獵”的震懾?！搬t(yī)藥領域最為人詬病的腐敗問題之一就是藥品、器械采購中的‘帶金銷售’和吃回扣等問題。如果能借助此輪醫(yī)藥反腐的契機，積累一些有效的經(jīng)驗做法，探索形成管長遠的制度機制，無疑對反腐敗全局都有積極的借鑒價值。”上述人士表示。

今年7月12日，國家衛(wèi)生健康委等10部委聯(lián)合啟動為期一年的全國醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治工作。隨即，全國各地紀檢監(jiān)察機關恪守配合定位，圍繞六大整治重點，持續(xù)加大案件查辦力度。一場力度空前、多部門協(xié)同的醫(yī)藥反腐風暴拉開帷幕。

隨著整治時間的推移，在揪出醫(yī)藥領域腐敗分子的同時，如何把現(xiàn)有的整治成果固化下來，既破舊更立新，推動醫(yī)藥領域實現(xiàn)標本兼治，回應群眾對更好醫(yī)療的期待，以避免反腐一陣風，正成為此輪醫(yī)藥反腐亟待破解的命題。

配合而非主導，圍繞重點精準突破形成聲勢

9月4日，據(jù)福建省福州市紀委監(jiān)委消息，福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院原院長劉建忠涉嫌嚴重職務違法，經(jīng)福建省監(jiān)察委員會指定，福州市監(jiān)察委員會對其立案監(jiān)察調(diào)查。值得注意的是，劉建忠已于2020年9月退休，此番被查距離其退休剛好滿3年。

在劉建忠被查3天后，安徽省紀委監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布了阜陽市原衛(wèi)生局黨組書記、局長曹化芝被查的消息。與劉建忠不同的是，曹化芝退休時間更早，已達9年，且系主動投案。

一名參與查辦過多起醫(yī)療領域腐敗案件的紀檢監(jiān)察干部表示，在退休多年后被查或主動投案，一方面說明退休不是平安符，只要有問題就逃不過查處。另一方面也表明此輪醫(yī)藥反腐給有問題的行業(yè)從業(yè)人員帶來了巨大的沖擊和震撼，使其不得不認清形勢，主動交代問題。

高壓態(tài)勢的營造離不開各級紀委監(jiān)委的案件查辦，但并不意味著其在此次集中整治中就要居于主導地位。7月28日，就在國家衛(wèi)生健康委等10部委部署開展集中整治后不久，中央紀委國家監(jiān)委就召開動員會，部署紀檢監(jiān)察機關配合開展集中整治工作。配合而非主導，成為此次紀委監(jiān)委在醫(yī)藥反腐中的角色定位。

在西部某市紀委書記看來，配合的定位更加精準也更切合實際。“首先，衛(wèi)生健康等部門對醫(yī)藥行業(yè)負責行政監(jiān)管職責，他們才是主責部門。紀委并非包打天下，而是要立足‘監(jiān)督的再監(jiān)督’的職責定位，督促這些部門落實集中整治的要求。在此基礎上，緊扣查辦案件的核心業(yè)務，在深挖徹查問題線索、查辦典型案件方面發(fā)力，以推動集中整治走深走實。”

對此，北京大學廉政建設研究中心副主任莊德水也表示認同，配合的定位著重強調(diào)發(fā)揮紀檢監(jiān)察機關監(jiān)督壓實責任、辦案形成震懾的作用，以免統(tǒng)籌協(xié)調(diào)過多導致精力分散、重心偏移。除此之外，配合更突出了紀委監(jiān)委監(jiān)督責任與行業(yè)部門監(jiān)管責任的有機協(xié)同?！氨热?，案件辦結之后，在警示教育、漏洞查找、行風建設等方面，紀委可以根據(jù)辦案結果提供很多典型素材和點位，行業(yè)部門可據(jù)此優(yōu)化以案促改的方向，調(diào)整工作重點，這對后續(xù)的治理都很有幫助?！?/p>

當然，這種治理效應的發(fā)揮源自前期扎實的案件查辦工作。多名受訪紀檢監(jiān)察干部表示，與以往醫(yī)療衛(wèi)生領域腐敗案件查辦相比不同的是，隨著近年來“三不腐”一體推進方略的深入實施和路徑探索，此次醫(yī)藥反腐中，紀檢監(jiān)察機關往往不單獨就案查案，更注重從典型個案中摸排系統(tǒng)性問題，在查案的同時，就預先思考后續(xù)整改的方向和治理的點位，更突出發(fā)揮辦案推動治理的綜合效應。

據(jù)其中一名受訪紀檢監(jiān)察干部介紹，當?shù)丶o委在前期通過信訪渠道收集到一條涉及該市某醫(yī)院領導干部的問題線索后，并未立刻開展調(diào)查核實工作，而是對該市近3年醫(yī)療衛(wèi)生領域的問題線索、信訪舉報進行“清倉起底”，從面上綜合尋找突破方向。

在“以案挖案”的查辦思路指引下，專案組既通過涉案公職人員挖掘藥商行賄線索，又通過藥商延伸掌握其他行賄經(jīng)歷。最終，從該條問題線索中，突破20余名行賄藥商，掌握涉及全市12家公立醫(yī)院、130余名醫(yī)務人員問題線索，快速擴大了戰(zhàn)果。而根據(jù)前期深挖結果而給出的整改方案，最終又有效推動了制度機制的完善和部分藥品的降價。

查亂象挖根子，找準病癥更要開出方子

近段時間以來，隨著醫(yī)藥領域案件查辦的深入和一批典型案例的曝光，諸多橫亙在醫(yī)藥行業(yè)的頑瘴痼疾和問題弊病逐漸披露出來。

綜合梳理來看，醫(yī)院藥品、耗材采購依然是問題多發(fā)環(huán)節(jié)。以廣東省揭陽市醫(yī)藥反腐中首名落馬干部——市人民醫(yī)院原黨委書記、院長翁建東為例，其“雙開”通報中就有利用職務上的便利，在藥品、醫(yī)療器械采購等方面為他人謀取利益，并非法收受巨額財物的表述。據(jù)其自述，“我收受供應商大量黃金和現(xiàn)金，身上的白大褂被染成金黃色，表面金燦燦亮閃閃，但里面卻早已腐爛成黑色，爛臭發(fā)霉?！?/p>

事實上，治理從未停步。此前，為解決藥品采購中的腐敗問題，我國推出“藥品價格零加成”和“兩票制”（即藥品從藥廠到經(jīng)銷商再從經(jīng)銷商賣到醫(yī)院只能開兩次發(fā)票）政策，以減少流通環(huán)節(jié)，抑制藥品價格虛高現(xiàn)象。

但從辦案情況來看，據(jù)辦案人員介紹，藥品生產(chǎn)廠家往往繞道而行，從一開始就采取虛增原料價格、虛開會議推廣費等多種方式嚴重虛標藥價，高價打入省級陽光采購平臺掛網(wǎng)入庫后，又通過“圍獵”院領導、藥劑科和用藥醫(yī)生等方式，讓醫(yī)生給患者開具高價藥品，以醫(yī)保報銷和患者付費的方式，最終將高額利潤變現(xiàn)。

“由于治療同一疾病往往有多種藥品，患者身體條件又各有不同，醫(yī)生用藥不一也具有某種合理性，這也從客觀條件上增大了發(fā)現(xiàn)不合理用藥的難度?！鄙鲜鲛k案人員表示，從實際情況來看，“圍獵”最厲害的往往是那些可用可不用的低質(zhì)量藥品，剔除這部分藥品就是剔除廉潔風險。

這一點也引發(fā)了部分行業(yè)人士的共鳴。在他們看來，當前我國藥品總量雖大，但高質(zhì)量的藥品不多。低質(zhì)量藥品充斥市場，不僅增大患者就醫(yī)負擔，滋生廉潔風險，還產(chǎn)生劣幣驅逐良幣的擠出效應，不利于藥企沉下心來投入資金研究成本高昂的新藥。這一邏輯同樣也存在于腐敗問題多發(fā)的醫(yī)療器械采購之中。

不過，由于醫(yī)藥領域從業(yè)人員眾多、涉及環(huán)節(jié)復雜，靠單一主體力量難以完成腐敗操作，尤其需要掌握關鍵權力的院領導等“關鍵少數(shù)”的默許和配合。在內(nèi)在監(jiān)督力量尤其是院紀委監(jiān)督乏力、外在監(jiān)督鞭長莫及的情況下，腐敗問題便很容易滋生蔓延。

因此，在觀察人士看來，此次醫(yī)藥反腐在強調(diào)全面覆蓋醫(yī)藥行業(yè)生產(chǎn)、銷售等各環(huán)節(jié)和行政管理部門、行業(yè)學（協(xié)）會等各領域的同時，又提出聚焦“關鍵少數(shù)”、關鍵崗位加大懲治力度，就體現(xiàn)出全面性與精準性的有機統(tǒng)一，找準了問題的根子，避免了治理范圍的擴大化。

與極少數(shù)腐敗分子利用職務便利內(nèi)外勾結獲取非法收益不同的是，絕大多數(shù)醫(yī)務工作者從事著繁雜的診療工作，但薪資收入水平往往未能體現(xiàn)其醫(yī)技投入和專業(yè)付出，這也導致許多醫(yī)務工作者相對剝奪感較強。

此前，上海某醫(yī)院胸外科醫(yī)生就反映稱，自己上個月開了近80臺手術，門診大約400個病人，工資加獎金大約4萬元出頭，折算下來平均每臺手術收入低于500元錢。收入總額雖然看起來很高，但這是靠龐大的工作量堆起來的，500元錢與一臺高強度手術所需投入的專業(yè)技能和時間精力相比，同樣不高。而對于那些處于入職初期的青年醫(yī)生來說，微薄的薪資與長時間、高強度的求學經(jīng)歷更是難以匹配。

多名醫(yī)療從業(yè)人士指出，相較于其他行業(yè)，醫(yī)療行業(yè)專業(yè)壁壘高、培養(yǎng)周期長，醫(yī)生群體從博士畢業(yè)再到具備獨立行醫(yī)資格的年齡在35周歲左右，這之間的收入普遍較低，但他們又面臨著成家立業(yè)的現(xiàn)實壓力。

而從體制機制來看，我國公立醫(yī)療機構屬于公益二類單位，政府根據(jù)業(yè)務特點和財務收支狀況等實行補貼，“自負盈虧”的市場屬性與其公益屬性沖突。在政府投入相對有限的情況下，一些醫(yī)療機構和醫(yī)務人員除通過不合理檢查、用藥、治療等“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式轉嫁負擔外，在逐利的動機驅使下，往往產(chǎn)生以貪腐謀私利的沖動。

堵后門開前門，以改革方式推動醫(yī)藥行業(yè)回歸本位

找到問題癥結，無疑為下一步的開方治理提供了靶向。要解決醫(yī)藥領域的問題，非一日之功，但此次大規(guī)模的醫(yī)藥反腐無疑提供了一個機會窗口。

“醫(yī)生善于動手術，但現(xiàn)在更應該對自己動手術?？山柚舜吾t(yī)藥反腐的機會，對廣受詬病的醫(yī)藥行業(yè)領域問題進行深挖徹查，先下大力氣剜掉腐敗毒瘤，凈化行業(yè)風氣?！鼻f德水表示，凈化行業(yè)風氣只是其中的第一步，反腐還要在藥品購銷等易發(fā)問題、薄弱點位上予以回應，探索形成一些有效的應對機制。在此基礎上，把成果的運用上升到制度的層面，以此加快醫(yī)療體制改革，推動整個醫(yī)療領域實現(xiàn)重塑新生。

得益于前期案件查辦的深入推進，一些地方在完善藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療設備采購機制等方面，已開展先行先試。

比如，有的地方探索由醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門分別牽頭成立藥械議價采購、醫(yī)療設備采購工作指導小組，由市屬國企抽調(diào)財務、審計、醫(yī)藥等各方面的專業(yè)人士組建平臺公司，將原本分散于各醫(yī)院的采購權力上收。各醫(yī)院只負責提供采購需求，指導小組進行綜合評估把關，平臺公司統(tǒng)一采購議價。此舉既壓縮了分散采購的腐敗空間，又發(fā)揮批量采購議價能力強的優(yōu)勢，有效降低了采購成本。

當然，這只是地方層面的嘗試創(chuàng)新，各個地方實際情況不一，難以簡單照搬，但無疑為優(yōu)化頂層設計提供了參考借鑒。多名醫(yī)療行業(yè)人士認為，要從根本上化解醫(yī)藥領域采購風險，還需從國家層面著手深化公共采購管理制度改革，加快《政府采購法》和《招標投標法》的修法進程，真正理順采購人、代理機構、評審專家、供應商、監(jiān)管部門等多方之間的關系，避免出現(xiàn)層層把關而無人負責的局面。

與此同時，推進全國統(tǒng)一大市場和數(shù)據(jù)平臺建設，以對癥解決醫(yī)療設備等專業(yè)設備因市場封閉、知識壟斷和數(shù)據(jù)割裂而造成的同一型號產(chǎn)品在不同地區(qū)售價差額巨大的問題。

除抓住關鍵環(huán)節(jié)外，另一個值得探討的話題就是醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督體系的建設和完善，這也是前期案件查辦暴露出來的典型問題。

由于同醫(yī)院黨委“同灶吃飯”，加之人手有限，公立醫(yī)院紀委往往面臨不愿監(jiān)督、不敢監(jiān)督、不會監(jiān)督的問題。目前，一些地方已經(jīng)探索由同級紀檢監(jiān)察機關向醫(yī)院派駐紀檢監(jiān)察組，在強化日常監(jiān)督、實現(xiàn)辦案“零”的突破方面已取得初步成效。在上述受訪紀檢監(jiān)察干部看來，由于不同醫(yī)院規(guī)模大小不一，各地實際情況也各有不同，在優(yōu)化紀檢監(jiān)察組的派駐方式、人才培養(yǎng)和相關措施使用以及加強紀法銜接等方面，既需要各地因地制宜進行探索，也需要國家層面提供規(guī)范指導和制度保障。

當然，堵后門也要開前門。取締非法收入、規(guī)范不合理收入的同時，如何使醫(yī)療體系能靠服務來得到合理補償，并讓醫(yī)務工作者獲得合理的、符合勞動價值的薪資，讓醫(yī)生回歸到獲得足夠陽光收入的軌道上，依然是一個醫(yī)改繞不開的深水區(qū)難題。

不久前，國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委、財政部等部委聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點工作任務》，在深化人事薪酬制度改革等方面，提出探索實行公立醫(yī)院主要負責人年薪制、注重醫(yī)務人員的穩(wěn)定收入和有效激勵等，在這一方面邁出了積極步伐，但仍需進一步探索破題。

“醫(yī)改最重要的是要平衡不同主體之間的責任和利益。如何讓改革落實，既保障醫(yī)務人員‘穩(wěn)定收入和有效激勵’，又避免加劇社會的醫(yī)療負擔，還能確保醫(yī)療服務的質(zhì)量和效益，達成多方共贏的效果，仍需要更周全的制度設計和更健全的保障機制?！鄙鲜鍪茉L人士表示。