吳志鵬 吳小天 鄧如芝 丁學(xué)雯 李小曼 陳午荷 倪靈芝 江龍飛 林娜

作者單位：1溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，溫州 325000；2溫州醫(yī)科大學(xué)，溫州 325035；3溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 國(guó)家眼耳鼻喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（眼部疾?。?，溫州 325027

同向偏盲是指視束或外側(cè)膝狀體以后的視覺(jué)傳導(dǎo)通路受損后雙眼同向（鼻側(cè)或顳側(cè)）的視野缺失，在50 歲以上人群中的發(fā)生率為0.8%[1]。造成同向偏盲的常見(jiàn)原因有[2-3]：腦卒中（70%）、腫瘤（10%～15%）、外傷（14%）、手術(shù)（2%）。同向偏盲患者會(huì)出現(xiàn)視野范圍縮小、視物模糊等視覺(jué)癥狀，日常生活中表現(xiàn)為閱讀漏字、行走時(shí)無(wú)法躲避障礙物從而發(fā)生碰撞跌倒等[4-5]，嚴(yán)重影響患者獨(dú)立生活的能力，其康復(fù)方法包括訓(xùn)練患者進(jìn)行代償性眼球運(yùn)動(dòng)和使用光學(xué)設(shè)備等。棱鏡[6]是最常用的光學(xué)設(shè)備，但存在視野擴(kuò)增范圍小（菲涅耳棱鏡小于10°視野）、中心視力下降等問(wèn)題。

Peli棱鏡[7]是一種采用雙反射光學(xué)設(shè)計(jì)的新型棱鏡助視器，通過(guò)在鏡片瞳孔區(qū)的上方和下方放置棱鏡，產(chǎn)生周邊復(fù)視和視混淆，讓患者感知到偏盲側(cè)的周邊物像，意識(shí)到可能存在障礙后通過(guò)轉(zhuǎn)頭進(jìn)一步確認(rèn)，進(jìn)而避免發(fā)生碰撞。相對(duì)于傳統(tǒng)的棱鏡，Peli棱鏡可獲得大約20°～30°視野擴(kuò)增，不會(huì)影響中心視力，更易被患者接受，具有較好的康復(fù)效果[8]。但Peli棱鏡的康復(fù)效果受到患者文化、年齡、需求、對(duì)疾病的接受度以及康復(fù)訓(xùn)練程度等多種因素的影響。目前，Peli棱鏡在我國(guó)偏盲患者中的應(yīng)用尚處于起步階段，相關(guān)研究甚少。本研究旨在探討Peli棱鏡在我國(guó)同向偏盲患者中的臨床應(yīng)用情況及相關(guān)影響因素，為臨床同向偏盲康復(fù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性調(diào)查研究。采用判斷抽樣的方法連續(xù)納入2020年12月至2022年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院視覺(jué)康復(fù)和低視力中心驗(yàn)配Peli棱鏡（深圳市瞳領(lǐng)眼科醫(yī)療服務(wù)有限公司）的同向偏盲患者。本研究遵循赫爾辛基宣言，研究方案經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并通過(guò)（倫理編號(hào)：2020-145-K-130），獲得患者知情同意。

1.2 Peli棱鏡驗(yàn)配

由本研究團(tuán)隊(duì)的2 位眼科醫(yī)師根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)配流程對(duì)患者進(jìn)行驗(yàn)配。驗(yàn)配過(guò)程包括：①試戴：給患者試戴夾片式Peli棱鏡協(xié)助患者感受視野是否擴(kuò)大。②訓(xùn)練：考慮到大部分患者為外地患者，無(wú)法在棱鏡定制后進(jìn)行配適性訓(xùn)練，因此在定制前試戴階段，會(huì)對(duì)患者進(jìn)行宣教，囑患者通過(guò)眼鏡棱鏡的中央無(wú)棱鏡區(qū)域觀察，當(dāng)感覺(jué)到上下方棱鏡中出現(xiàn)周邊障礙物時(shí)，快速轉(zhuǎn)動(dòng)頭部和眼睛從而注視到障礙；建議外出行走使用，不建議長(zhǎng)時(shí)間閱讀時(shí)使用等。③定制：在患者的處方眼鏡上定制嵌入式棱鏡，上下棱鏡段邊緣距離瞳孔中心5 mm，棱鏡之間距離為10 mm（見(jiàn)圖1）。

圖1.嵌入式Peli棱鏡示意圖Figure 1.Schematic of an embedded Peli prism

1.3 臨床接受和臨床成功

臨床接受是指患者在門(mén)診經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的驗(yàn)配和配戴適應(yīng)性訓(xùn)練后接受棱鏡。本研究中患者在臨床驗(yàn)配后選擇購(gòu)買棱鏡被認(rèn)定為臨床接受。臨床成功采用Peli先前研究中的定義[9]，即在配鏡一段時(shí)間后患者認(rèn)為戴鏡可獲益并愿意繼續(xù)戴鏡。本研究的時(shí)間設(shè)置為6 個(gè)月，以患者在配戴棱鏡6 個(gè)月后仍選擇繼續(xù)配戴為臨床成功。

1.4 電話訪談

訪談提綱用于電話回訪（見(jiàn)表1），收集患者Peli棱鏡的使用情況和使用體驗(yàn)。本電話訪談提綱由眼科醫(yī)師和康復(fù)護(hù)士根據(jù)文獻(xiàn)回顧并討論完成，與3位患者進(jìn)行預(yù)訪談后定稿。所有訪談?dòng)山邮苓^(guò)培訓(xùn)的同一位眼科研究生完成。訪談持續(xù)20～40 min，在雙方環(huán)境安靜、無(wú)干擾下進(jìn)行，全程錄音。

1.5 數(shù)據(jù)處理和分析

錄音資料在回訪后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)錄成文字稿。由2位眼科研究生獨(dú)立對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如有分歧進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)。將患者進(jìn)行匿名編號(hào)，保護(hù)患者隱私。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及臨床驗(yàn)配情況

納入19例研究對(duì)象中，13例臨床接受，6例拒絕。13例臨床接受棱鏡的患者中，男9例，女4例，年齡20～79歲，左側(cè)偏盲9例，右側(cè)偏盲4例，原發(fā)疾病以腦卒中（4例）和動(dòng)靜脈畸形術(shù)后（3例）為主。

6 例拒絕配戴棱鏡的患者中，男4 例，女2 例，年齡65～80 歲，左側(cè)偏盲和右側(cè)偏盲各3 例，原發(fā)疾病均為腦卒中（見(jiàn)表2）。其中2 例患者由于經(jīng)濟(jì)原因拒絕，剩余4例患者自覺(jué)視野范圍無(wú)擴(kuò)大。

表2.同向偏盲患者Peli棱鏡臨床驗(yàn)配與使用情況Table 2.Peli prism fitting and usage in homonymous hemianopia patients

2.2 驗(yàn)配Peli棱鏡患者的使用情況分析

13例接受棱鏡的患者連續(xù)配戴時(shí)間均在1周以上，在移動(dòng)的場(chǎng)景下躲避障礙時(shí)（如走路、過(guò)馬路、散步等）均能獲益，在做家務(wù)和近距離工作（如看書(shū)、寫(xiě)作、使用手機(jī)和電腦、看電影、做手工、維修家電、使用樂(lè)器）沒(méi)有明顯幫助（見(jiàn)表2）。

2.3 患者對(duì)Peli棱鏡的評(píng)分及棄用原因分析

13例接受棱鏡的患者在戴鏡半年后，有4例仍配戴并選擇繼續(xù)配戴，臨床成功人數(shù)為4 例。有9例患者在電話回訪時(shí)已棄用，其中1例（AS6）配戴時(shí)長(zhǎng)為8周，棄用的原因是自覺(jué)原發(fā)病好轉(zhuǎn)、視野缺損恢復(fù)，剩余8例在配戴棱鏡過(guò)程中持續(xù)戴鏡時(shí)間為1～4周（見(jiàn)表2），棄用原因見(jiàn)表3。

表3.同向偏盲患者對(duì)Peli棱鏡的滿意度評(píng)分及棄用原因分析Table 3.Satisfaction score of Peli prism in patients with homonymous hemianopia and analysis of reasons for abandonment

患者對(duì)Peli棱鏡評(píng)分為1～5分，3分及以上（有幫助、幫助較多或非常有幫助）為對(duì)棱鏡滿意，3分以下（幫助較少或沒(méi)有幫助）為對(duì)棱鏡不滿意。13例接受棱鏡的患者中評(píng)分不滿意為7例；評(píng)分滿意為6例，其中1例（AS6）因?yàn)樽杂X(jué)原發(fā)病好轉(zhuǎn)、視野缺損恢復(fù)，另外1例（AS5）因?yàn)橐暬煜m應(yīng)困難、視野擴(kuò)大范圍不足、美觀不足和無(wú)法滿足做家務(wù)需求而棄用（見(jiàn)表3）。

3 討論

Peli棱鏡為哈佛大學(xué)Eli Peli教授及其研究團(tuán)隊(duì)研發(fā)所制，已被證明能有效擴(kuò)大同向偏盲患者的視野范圍[7,9-10]，降低行走時(shí)發(fā)生碰撞、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，提高其獨(dú)立生活能力[10]。2004—2006年，Bowers團(tuán)隊(duì)[9]在美國(guó)招募60名患者進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)2年的社區(qū)性、多中心長(zhǎng)期隨訪研究，結(jié)果顯示不同研究中心偏盲患者的臨床成功率為27%～81%，同時(shí)也證明了Peli棱鏡作為偏盲患者移動(dòng)輔助助視器的安全性和有效性。Peli棱鏡作為一種擴(kuò)視野助視器在視野偏盲患者中的康復(fù)效果，也可能跟其他各類視覺(jué)康復(fù)助視器類似，受到經(jīng)濟(jì)、文化等因素影響。在我國(guó)，僅2013年尤宇辰等[11]報(bào)道了1例利用菲涅耳棱鏡改善偏盲患者視野，但沒(méi)有具體追蹤患者的使用情況，Peli棱鏡在我國(guó)視野偏盲患者中臨床真實(shí)應(yīng)用狀況的相關(guān)報(bào)道甚少。

本研究發(fā)現(xiàn)并非所有患者在初次驗(yàn)配時(shí)均接受Peli棱鏡，本研究中的19例患者中有13例臨床接受驗(yàn)配。6 例拒絕驗(yàn)配的患者中2 例是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，剩余4例認(rèn)為棱鏡沒(méi)有幫助。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，6例拒絕的患者均為大于65歲的腦卒中患者。腦卒中患者對(duì)于Peli棱鏡的接受率低可能和疾病本身有關(guān)。腦卒中引起的偏盲多數(shù)是腦梗死或腦出血損傷視放射和枕葉皮質(zhì)所致，往往造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，常常伴隨著偏側(cè)的空間忽略[12-13]，表現(xiàn)為患者對(duì)健側(cè)大腦半球的對(duì)側(cè)視野刺激做出反應(yīng)，而忽視病變側(cè)半球的對(duì)側(cè)視野信息。此外，腦卒中患者除了偏盲外，還會(huì)導(dǎo)致多種其他并發(fā)癥和身體功能障礙，包括運(yùn)動(dòng)功能障礙、語(yǔ)言障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙，甚至認(rèn)知功能障礙等[14]，會(huì)降低患者閱讀、獨(dú)立出行的需求，從而拒絕偏盲康復(fù)。但本研究還發(fā)現(xiàn)小于40歲的腦卒中患者Peli棱鏡接受率較高（3例，3/4），這可能是由于年輕卒中患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能及認(rèn)知水平要優(yōu)于老年卒中患者。同時(shí)年輕卒中患者有更高的獨(dú)立工作、生活需求，需要更積極地參與社會(huì)活動(dòng)，對(duì)視野補(bǔ)償?shù)男枨蟾?。此外，年輕卒中患者有相對(duì)老年卒中患者更長(zhǎng)的預(yù)期壽命，需要在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)對(duì)偏盲給生活所帶來(lái)的不便[15-17]。本研究的受檢者包含腦卒中患者，部分患者在腦卒中康復(fù)后仍伴有輕度運(yùn)動(dòng)功能障礙、語(yǔ)言障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙或認(rèn)知功能障礙，這也提示臨床醫(yī)師驗(yàn)配棱鏡時(shí)要綜合考慮患者的整體功能，把握適應(yīng)癥，在為腦卒中患者進(jìn)行驗(yàn)配時(shí)需要反復(fù)多次宣教和試戴，提高臨床接受率。

本研究中偏盲患者戴鏡后在移動(dòng)的場(chǎng)景下躲避障礙時(shí)（如走路、過(guò)馬路、散步等）均能獲益，在做家務(wù)和近距離工作（如看書(shū)、寫(xiě)作、使用手機(jī)和電腦、看電視或電影、做手工、維修家電、使用樂(lè)器）沒(méi)有明顯幫助。Giorgi等[10]也發(fā)現(xiàn)患者戴鏡后在行走、人群擁擠時(shí)鏡片能起到提醒幫助作用。此外，Peli還發(fā)明了一種斜向放置棱鏡片的Peli 棱鏡，可讓患者在駕駛車輛時(shí)提供更廣的視野范圍[18]。本研究中患者使用的是橫向放置的Peli棱鏡，并不適用于駕駛。偏盲患者在駕駛過(guò)程中，除了視野缺損之外還要考慮視覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制能力和空間感知能力受損等問(wèn)題[19]，偏盲患者的駕駛需要更多的研究。

本研究中戴鏡半年后，13例患者有6例評(píng)分滿意，但只有4 例選擇繼續(xù)配戴棱鏡（臨床成功率為4/13）。9例棄用的患者中有1例是自覺(jué)原發(fā)病好轉(zhuǎn)導(dǎo)致視野偏盲狀況好轉(zhuǎn)，剩余8例是因?yàn)闊o(wú)法適應(yīng)2 個(gè)物像，伴隨視疲勞、眼酸、眼痛等眼部癥狀，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐感等全身癥狀。這與Peli棱鏡的原理[7]有關(guān)，Peli棱鏡是利用棱鏡的光線折射使偏盲區(qū)域的物像偏移至非偏盲區(qū)域，擴(kuò)大同向偏盲患者的視野。但由于視野非偏盲區(qū)域同時(shí)存在2個(gè)物像會(huì)帶來(lái)混淆，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者視力和對(duì)比敏感度下降，從而導(dǎo)致患者棄用棱鏡。Peli團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)隨訪研究發(fā)現(xiàn)在戴鏡9 周后21 例患者中14 名選擇繼續(xù)配戴棱鏡，其臨床成功率為67.0%，高于本研究的4/13。這可能是由于Peli研究中患者至少接受5次配戴適應(yīng)性訓(xùn)練有關(guān)[10]。棱鏡的配戴適應(yīng)性訓(xùn)練包括視野范圍感知訓(xùn)練、眼位-頭位-身體感知訓(xùn)練、靜態(tài)抓手訓(xùn)練、動(dòng)態(tài)障礙物避開(kāi)訓(xùn)練等，可幫助患者區(qū)分并適應(yīng)2個(gè)物像，逐步提高棱鏡的使用能力，進(jìn)而提高臨床成功率。本研究9例棄用的患者中有4例居住在省外，因疫情管控、交通不便利等因素均未現(xiàn)場(chǎng)回訪，只接受1次配戴適應(yīng)性訓(xùn)練。4 例選擇繼續(xù)配戴棱鏡的患者中有1 例在拿到定制片后在本院接受連續(xù)5 d配戴適應(yīng)性訓(xùn)練，并在后續(xù)的定期隨訪中均接受配戴適應(yīng)性訓(xùn)練。另外3例選擇繼續(xù)配戴棱鏡的患者雖然未到現(xiàn)場(chǎng)接受配戴適應(yīng)性訓(xùn)練，但均和醫(yī)師保持聯(lián)系，通過(guò)線上指導(dǎo)、示范視頻等方式進(jìn)行配戴適應(yīng)性訓(xùn)練。這也進(jìn)一步提示臨床醫(yī)師在進(jìn)行驗(yàn)配后要及時(shí)開(kāi)展不同形式的配戴適應(yīng)性訓(xùn)練，逐步提高患者棱鏡的使用能力，提高臨床成功率。

本研究所用Peli棱鏡為57棱鏡度，經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證能擴(kuò)大約20°～30°視野[8]，但在實(shí)際應(yīng)用中，患者在最初臨床驗(yàn)配和驗(yàn)配成功后棄用的原因是自覺(jué)視野范圍擴(kuò)大不足甚至無(wú)擴(kuò)大，這可能與患者對(duì)偏盲的認(rèn)知度欠佳有關(guān)?；颊呖赡懿唤邮茏约旱牟∏榛蛘哚t(yī)師解釋不到位，患者往往認(rèn)為偏盲棱鏡可以治愈疾病，而非作為視覺(jué)輔助設(shè)備起到提示作用。本團(tuán)隊(duì)既往的一項(xiàng)研究[20]也發(fā)現(xiàn)拒絕驗(yàn)配助視器的低視力患者中有93.6%是仍希望通過(guò)手術(shù)、藥物等治療方式改善視功能。加強(qiáng)與患者和患者家屬之間關(guān)于病情的溝通、視野康復(fù)的宣傳，可提高患者接受治療的積極性和有效性。

本研究分析了Peli棱鏡在偏盲患者的臨床應(yīng)用情況及相關(guān)影響因素，為臨床驗(yàn)配和科普教育提供針對(duì)性參考，但也存在一定局限性。本研究是回顧性研究，患者可能產(chǎn)生回憶偏倚；樣本量較小，導(dǎo)致結(jié)論外推受到一定限制。因此，在后續(xù)的研究中，課題組將開(kāi)展前瞻性多中心研究，在加強(qiáng)開(kāi)展棱鏡配適性訓(xùn)練后，觀察臨床應(yīng)用情況。

綜上，偏盲患者Peli 棱鏡的臨床接受率為13/19，戴鏡半年臨床成功率為4/13。通過(guò)Peli棱鏡的輔助使用，偏盲患者能夠在移動(dòng)的場(chǎng)景下提升躲避障礙能力。老年腦卒中患者、缺乏配戴適應(yīng)性訓(xùn)練是可能影響臨床接受率或臨床成功率的因素。在臨床工作中，應(yīng)該提高患者對(duì)疾病情況和輔助器具作用的認(rèn)識(shí)，并加強(qiáng)戴鏡后的配適性訓(xùn)練。

利益沖突申明 本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 吳志鵬：課題設(shè)計(jì)；收集數(shù)據(jù)；資料分析與解釋；撰寫(xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改；獲取研究經(jīng)費(fèi)。吳小天：課題設(shè)計(jì)；收集數(shù)據(jù)；資料分析與解釋；撰寫(xiě)論文。鄧如芝：課題設(shè)計(jì)；收集數(shù)據(jù)；撰寫(xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。丁學(xué)雯：數(shù)據(jù)分析和圖表制作。李小曼、陳午荷、倪靈芝和江龍飛：實(shí)施研究和收集數(shù)據(jù)。林娜：指導(dǎo)課題設(shè)計(jì)；撰寫(xiě)論文；對(duì)文章知識(shí)性內(nèi)容作批判性審閱和獲取研究經(jīng)費(fèi)