劉海楠,馮玉俊,郭連峰,王林娜,趙正歷

(1.河北省殘疾人康復中心,河北 石家莊 050081;2.哈勵遜國際和平醫(yī)院,河北 衡水 053000)

甲狀腺微小癌是指腫瘤最大徑≤1.0 cm的甲狀腺惡性結節(jié),據(jù)統(tǒng)計,其發(fā)病率占所有甲狀腺惡性結節(jié)的2.0%～35.6%,通常無癥狀與陽性體征,診斷難度較大［1-2]。促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)屬于甲狀腺細胞中最主要的作用激素之一,甲狀腺轉錄因子-1(thyroid transcription factor-1,TTF-1)能夠調節(jié)甲狀腺特異蛋白(如TSH受體、甲狀腺球蛋白)基因轉錄,兩者在甲狀腺良惡性結節(jié)診斷中表現(xiàn)出良好價值［3-4]。但有研究證實,由于甲狀腺微小癌惡性程度、侵襲性較低,采用血清學標志物診斷時極易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象［5]。超聲造影是一種超聲成像技術,可通過微泡造影劑實現(xiàn)信號增強,使得受檢臟器微循環(huán)和實質灌注可視化,而甲狀腺微小癌與良性小結節(jié)在聲像圖上存在部分較為類似的表現(xiàn),從而導致診斷誤差,亦不建議單獨應用［6-7]。但目前關于甲狀腺微小癌患者血清TSH、TTF-1與超聲造影參數(shù)相關性及聯(lián)合檢測價值的研究較少,為此本研究嘗試探討該課題,旨在為臨床提供參考依據(jù),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取河北省殘疾人康復中心和哈勵遜國際和平醫(yī)院2018年8月至2020年8月甲狀腺微小癌患者106例作為惡性組,其中男41例,女65例,年齡39～74歲,平均(52.22±6.25)歲,病灶直徑0.3～1.0 cm,平均(0.52±0.17)cm。另選取同期良性甲狀腺結節(jié)患者106例作為良性組,其中男44例,女62例,年齡38～65歲,平均(51.56±6.08)歲,病灶直徑0.2～1.0 cm,平均(0.55±0.18)cm。兩組年齡、性別、病灶直徑等一般資料均衡可比(P>0.05),本研究經我院倫理委員會審批通過[編號:院科倫審:(2018)倫審第(0093)號］。

1.2 選取標準 納入標準:均經病理檢查證實甲狀腺結節(jié)性質;均為首次確診;患者均知情,自愿簽訂知情同意書。排除標準:參與本研究前有口服抗甲狀腺藥物、甲狀腺激素史者;既往有甲狀腺疾病史、手術史者;存在頭頸部放射史者;合并其他影響血清TSH、TTF-1水平的疾病者。

1.3 方法 (1)血清TSH、TTF-1檢測方法:于兩組入院后次日清晨采集空腹靜脈血3 mL,離心處理,離心半徑為13.5 cm,離心速率為2 500 r/min,離心時間為15 min,取上清液,于-70 ℃條件下保存?zhèn)溆?均于72 h內檢測,采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀(購自美國Beckman Coulter公司,型號:ACCESS2型)及配套試劑盒檢測血清TSH水平,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清TTF-1水平,試劑盒購自美國Beckman Coulter公司。(2)超聲造影檢查方法:于兩組入院當日采用彩色多普勒超聲診斷儀(購自飛利浦公司,型號:EPIQ7型)進行掃描檢查,探頭頻率設置為9～15 MHz,先行常規(guī)二維超聲檢查,之后調整為超聲造影模式,注射造影劑后觀察動態(tài)圖像3 min,儲存后采用超聲造影軟件進行脫機分析,于病灶內及周圍正常甲狀腺組織勾畫感興趣區(qū),獲取超聲造影時間-強度曲線及相關參數(shù):造影劑峰值強度(peak intensity,PI)、時間-強度曲線下面積(time intensity curve-Area under the curve,TIC-AUC)、達峰時間(time to peak,TTP)。

1.4 觀察指標 ①兩組血清TSH、TTF-1、超聲造影參數(shù);②血清TSH、TTF-1與超聲造影參數(shù)相關性;③血清TSH、TTF-1、超聲造影參數(shù)單獨診斷甲狀腺微小癌價值;④血清TSH、TTF-1聯(lián)合超聲造影參數(shù)診斷甲狀腺微小癌價值;⑤惡性組不同病理特征患者血清TSH、TTF-1、超聲造影參數(shù);⑥血清TSH、TTF-1、超聲造影參數(shù)與病理特征的關系。

2 結果

2.1 兩組血清TSH、TTF-1、超聲造影參數(shù) 惡性組血清TSH(1.98±0.43)mU/L、TTF-1(4.65±1.21)μg/L高于良性組(1.63±0.31)mU/L、(3.24±1.08)μg/L,PI(5.34±1.83)%、TIC-AUC(9.66±1.26)1/s低于良性組(8.42±2.80)%、(10.89±2.06)1/s,TTP(17.13±3.96)s長于良性組(13.67±4.59)s(P<0.05,表1)。良惡性典型病例超聲造影、TIC-AUC圖像(圖1～2)。

表1 兩組血清TSH、TTF-1、超聲造影參數(shù)比較

A:甲狀腺良性結節(jié)的超聲造影圖像以等增強為特征;B:甲狀腺微小癌的超聲造影圖像以不均勻性低增強為特征。圖1 典型良性和惡性病例的CEUS圖像

A:甲狀腺良性結節(jié)TIC 曲線,病灶區(qū)域為紫色分析區(qū),正常腺體為黃色分析區(qū),病變區(qū)域灌注強度等于正常腺體,表現(xiàn)為等增強;B:TIC 曲線病灶區(qū)域為紫色分析區(qū),正常腺體為黃色分析區(qū),病變區(qū)域灌注強度低于正常腺體,表現(xiàn)為低增強。圖2 典型良性和惡性病例的TIC-AUC圖像

2.2 血清TSH、TTF-1與超聲造影參數(shù)相關性 Pearson相關性分析,血清TSH(r=-0.306、-0.169、0.162)、TTF-1(r=-0.356、-0.376、0.218)與PI、TIC-AUC呈負相關,與TTP呈正相關(P均<0.001,表2)。

2.3 血清TSH、TTF-1、超聲造影參數(shù)單獨診斷甲狀腺微小癌價值 以惡性組作為陽性樣本,良性組作為陰性樣本,繪制ROC曲線,結果顯示,血清TSH、TTF-1,超聲造影參數(shù)PI、TIC-AUC、TTP單獨診斷甲狀腺微小癌的AUC分別為0.797(95%CI:0.737～0.849)、0.738(95%CI:0.674～0.796)、0.782(95%CI:0.720～0.836)、0.734(95%CI:0.669～0.792)、0.782(95%CI:0.720～0.836),將血清TSH、TTF-1,超聲造影參數(shù)PI、TIC-AUC、TTP進行Logistic二元回歸擬合,返回預測概率Logit(P)作為獨立檢驗變量,獲取聯(lián)合診斷甲狀腺微小癌的AUC為0.914(95%CI:0.868～0.948),敏感度為87.74%,特異度為84.91%,明顯優(yōu)于各指標單獨診斷(圖3)。

圖3 血清TSH、TTF-1、超聲造影參數(shù)診斷甲狀腺微小癌價值

2.4 惡性組不同病理特征患者血清TSH、TTF-1、超聲造影參數(shù) 腫瘤直徑0.6～1 cm、中高分化、淋巴結轉移、腺外浸潤患者血清TSH、TTF-1、PI、TIC-AUC高于腫瘤直徑≤0.5 cm、低分化、無淋巴結轉移、無腺外浸潤患者,PI、TIC-AUC低于腫瘤直徑≤0.5 cm、低分化、無淋巴結轉移、無腺外浸潤患者,TTP長于腫瘤直徑≤0.5 cm、低分化、無淋巴結轉移、無腺外浸潤患者(P<0.05,表3)。

表3 惡性組不同病理特征患者血清TSH、TTF-1、超聲造影參數(shù)

2.5 血清TSH、TTF-1、超聲造影參數(shù)與病理特征的關系 Spearman相關性分析,血清TSH(r=0.435、0.360、0.263、-0.263)、TTF-1(r=0.573、0.519、0.385、-0.458)、TTP(r=0.439、0.441、0.330、-0.383)與腫瘤直徑、淋巴結轉移、腺外浸潤呈正相關,與分化程度呈負相關,PI(r=-0.644、-0.643、-0.526、0.547)、AUC(r=-0.501、-0.448、-0.434、0.446)與腫瘤直徑、淋巴結轉移、腺外浸潤呈負相關,與分化程度呈正相關(P均<0.001,表4)。

表4 血清TSH、TTF-1、超聲造影參數(shù)與病理特征的關系

3 討論

TSH是由垂體前葉分泌的促甲狀腺激素,可通過結合甲狀腺濾泡上皮細胞上的TSH受體,經由一系列信號傳導通路產生生物學效應,與甲狀腺結節(jié)發(fā)生、發(fā)展存在密切聯(lián)系［8-9]。TTF-1是一種多肽,與甲狀腺腫瘤發(fā)生、分化及轉移密切相關［10-11]。邱爽等［12]報道指出,與甲狀腺良性結節(jié)患者相比,甲狀腺惡性結節(jié)患者血清TSH、TTF-1水平顯著升高。本研究結果顯示,惡性組血清TSH、TTF-1高于良性組(P<0.05),可見血清TSH、TTF-1升高表達會顯著增加甲狀腺微小癌發(fā)病風險。分析原因,TSH可間接刺激甲狀腺上皮細胞分泌腫瘤壞死因子、血管內皮生長因子、細胞生長因子等,從而加快新生血管形成,促進癌變發(fā)生;同時TSH與TSH受體結合后會促使TSH受體相關信號轉導通路改變及其功能區(qū)基因突變,引起抑癌基因的甲基化,減弱其對癌變的抑制作用,從而增加癌變風險［13]。TTF-1具有維持甲狀腺正常功能和穩(wěn)定甲狀腺細胞新陳代謝作用,而癌變發(fā)生后會導致細胞無序生長,致使甲狀腺細胞代謝紊亂,甲狀腺功能被破壞［14]。本研究還顯示,血清TSH、TTF-1單獨診斷甲狀腺微小癌的AUC分別為0.797、0.738,雖具有一定診斷價值,但仍存在較高的誤診、漏診風險,可能與甲狀腺微小癌較低的惡性程度有關。

超聲造影是一種無創(chuàng)的超聲成像技術,能獲取對比增強圖像,清晰顯示腫瘤血流灌注和血管微循環(huán)情況,還能實現(xiàn)連續(xù)動態(tài)觀察,受到臨床關注［15-16]。Wei等［17]研究結果顯示,甲狀腺良性與惡性結節(jié)患者的超聲造影特征存在顯著差異。本研究發(fā)現(xiàn),惡性組超聲造影參數(shù)PI、AUC低于良性組,TTP長于良性組,提示上述超聲造影參數(shù)可能是診斷甲狀腺微小癌的影像學指標。分析原因,PI表示結節(jié)感興趣區(qū)造影劑進入的峰值量,是反映結節(jié)內部微血管分布的主要參數(shù),在甲狀腺微小癌中降低的原因是由于其病灶內的新生血管內皮走行紊亂,功能不成熟,加之內部存在較多乳頭分支,夾雜纖維組織,從而對新生血管形成壓迫,進而減弱新生血管儲存血液功能,難以滿足腫瘤細胞生長需求,造成細胞缺血壞死,形成局部微小栓子,阻塞血管,最終導致新生血管功能喪失,因此其結節(jié)內微血管分布較良性結節(jié)少［18];TTP延長可能是因為甲狀腺微小癌腫瘤組織內大量濾泡細胞被取代,導致微血管阻力變大,進而致使TTP延長［19];TIC-AUC是指TIC曲線下面積,可有效反映結節(jié)內血流灌注總量,由于甲狀腺微小癌腫瘤組織中的新生血管不成熟,導致其血流灌注總量較低［20]。本研究數(shù)據(jù)表明,超聲造影參數(shù)PI、AUC、TTP單獨診斷甲狀腺微小癌的AUC分別0.782、0.734、0.782,診斷價值欠佳,仍有較大提升空間,考慮是由于超聲造影僅能從一個特定切面評估病灶增強模式和參數(shù),無法完全觀察病灶所致。

本研究還發(fā)現(xiàn),甲狀腺微小癌患者血清TSH、TTF-1與超聲造影參數(shù)PI、TIC-AUC呈負相關,與TTP呈正相關,可見血清指標與超聲造影參數(shù)之間密切相關。故在上述研究基礎上,本研究創(chuàng)新性嘗試探討血清TSH、TTF-1聯(lián)合超聲造影參數(shù)PI、TIC-AUC、TTP診斷甲狀腺微小癌的價值,結果顯示,聯(lián)合診斷甲狀腺微小癌的AUC為0.914,敏感度為87.74%,特異度為84.91%,明顯優(yōu)于各指標單獨診斷,為臨床早期診斷提供新思路。

此外,本研究結果顯示,血清TSH、TTF-1、TTP與腫瘤直徑、淋巴結轉移、腺外浸潤呈正相關,與分化程度呈負相關,PI、TIC-AUC與腫瘤直徑、淋巴結轉移、腺外浸潤呈負相關,與分化程度呈正相關,提示血清TSH、TTF-1、超聲造影參數(shù)PI、TIC-AUC、TTP與甲狀腺微小癌多種病理特征聯(lián)系緊密,能夠為臨床準確評估病理進展提供參考依據(jù)。不足之處:納入樣本量較少,可能造成數(shù)據(jù)偏倚,今后需繼續(xù)收集病例,作進一步探討。

綜上所述,甲狀腺微小癌患者血清TSH、TTF-1與超聲造影參數(shù)PI、TIC-AUC、TTP顯著相關,聯(lián)合檢測可作為臨床診斷的重要途徑,且上述指標均與多項病理特征密切相關,能為臨床評估病理進展提供有效信息。