華美芳,林瑞端△,梁成強(qiáng),孫 瑾,陳 莉,王 倫,鄭 雪,蔡雪萍

(廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院:1.神經(jīng)外科;2.營(yíng)養(yǎng)科,福建廈門(mén) 361004)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在營(yíng)養(yǎng)治療中占有重要的地位,它具有腸外營(yíng)養(yǎng)所不可比擬的優(yōu)勢(shì)[1-3]。鼻腸管是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的一種有效途徑,它采用幽門(mén)后喂養(yǎng),由于幽門(mén)括約肌及屈氏韌帶的作用它能明顯減少患者誤吸、反流的發(fā)生[4-6]。床旁盲插鼻腸管技術(shù)由于操作簡(jiǎn)單、成功率高、費(fèi)用低、安全可靠,是臨床常用的一種置管方式,腹部X線片是判斷鼻腸管位置的金標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。但由于放射技師或診斷醫(yī)生缺乏鼻腸管置管及定位相關(guān)知識(shí)而導(dǎo)致鼻腸管定位報(bào)告較為含糊,臨床鼻腸管置管者多為自己判斷導(dǎo)管的位置[9]。臨床置管的醫(yī)生和護(hù)士大多通過(guò)積累的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷導(dǎo)管的位置,因此如何提高臨床醫(yī)務(wù)人員的鼻腸管X線片閱片能力至關(guān)重要。精細(xì)化管理強(qiáng)調(diào)的是以科學(xué)管理為基礎(chǔ),以精與細(xì)為特征,努力以最優(yōu)化的手段與方法實(shí)現(xiàn)最理想的結(jié)果[10]。本研究通過(guò)制訂精細(xì)化分點(diǎn)式閱片法,應(yīng)用于鼻腸管腹部X線片的閱片,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月本院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室由于病情需要行床旁盲插鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡大于或等于18歲;(2)符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證;(3)《重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》[11]評(píng)為高誤吸風(fēng)險(xiǎn)者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)食管靜脈曲張或消化道出血者;(2)消化道梗阻者;(3)腸道吸收障礙者;(4)急腹癥者;(5)有消化道手術(shù)史者。本研究共納入124例患者,其中2020年6月至2021年12月因疾病需要進(jìn)行鼻腸管置管的61例患者為試驗(yàn)組,2019年1月至2020年5月的63例患者為對(duì)照組。研究由本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)且患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1鼻腸管置管

所有患者均由中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)護(hù)理學(xué)組的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)置管護(hù)士進(jìn)行鼻腸管置管。統(tǒng)一使用荷蘭紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的CH10型復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管,按照床旁盲插鼻腸管操作流程進(jìn)行置管[12-13]。(1)首先評(píng)估患者置管的適應(yīng)證和禁忌證;(2)患者的準(zhǔn)備:患者禁食6 h以上,置管前30 min肌內(nèi)注射鹽酸甲氧氯普胺10 mg;(3)用物的準(zhǔn)備:包括鼻腸管、無(wú)菌巾、pH試紙、聽(tīng)診器、滅菌注射用水500 mL、無(wú)菌手套、注射器等,并用滅菌注射用水浸泡濕潤(rùn)鼻腸管;(4)測(cè)量置管長(zhǎng)度:鼻腸管置管長(zhǎng)度為鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突的距離加上50 cm;(5)置入胃內(nèi):安置胃管的方法將鼻腸管置入胃內(nèi),在咽喉部時(shí)適當(dāng)抬高患者頭部順著其吞咽動(dòng)作置入,導(dǎo)管達(dá)到胃區(qū)進(jìn)行判斷,同時(shí)聽(tīng)診左下腹及右下腹的氣過(guò)水聲;(6)取右側(cè)臥位并注氣:將患者取右側(cè)臥位并適當(dāng)抬高床頭,并由導(dǎo)管向胃內(nèi)注氣,以10 mL/kg注入,一般注入250～300 mL氣體,最多不超過(guò)500 mL;(7)置入腸道:以緩慢速度進(jìn)行鼻腸管送管,當(dāng)送管至70 cm左右管端到達(dá)幽門(mén)口時(shí)有輕微的阻力感,放慢速度繼續(xù)送管,當(dāng)管道通過(guò)幽門(mén)口時(shí)有輕微的突破感,管端到達(dá)腸道后送管時(shí)有輕微的彈性感,送管至測(cè)量的長(zhǎng)度,進(jìn)行導(dǎo)管位置的判斷;(8)導(dǎo)管位置的初步判斷:回抽出少量氣體,聽(tīng)診胃區(qū)、右下腹、左下腹氣過(guò)水聲并與前面的聽(tīng)診對(duì)比,胃區(qū)氣過(guò)水聲較前減弱,右下腹、左下腹氣過(guò)水聲較前增加,回抽腸液測(cè)pH值,pH值呈堿性,初步判斷導(dǎo)管達(dá)到腸道后,撤除導(dǎo)絲固定導(dǎo)管;(9)終末判斷:隨后進(jìn)行腹部X線片的拍攝。

1.2.2閱片方式

1.2.2.1試驗(yàn)組

采用精細(xì)化分點(diǎn)式閱片法進(jìn)行鼻腸管腹部X線片的閱片(圖1),確認(rèn)鼻腸管的位置?？剖覡I(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)[14]通過(guò)外出學(xué)習(xí)、查閱書(shū)籍文獻(xiàn)、咨詢(xún)專(zhuān)家,應(yīng)用精細(xì)化管理理念依照胃腸彎曲[15]和專(zhuān)家共識(shí)[16]共同制訂了精細(xì)化分點(diǎn)式閱片方法:(1)X線片影像顯示鼻腸管在胃腸道的走向?yàn)閺淖蟮接以俚阶笙蛳滦凶?(2)導(dǎo)管末端位于胃輪廓以外;(3)第1腰椎水平約為導(dǎo)管通過(guò)幽門(mén)口的位置;(4)導(dǎo)管在十二指腸形成C形走向,下降高度大于2個(gè)椎體,且位于脊柱右側(cè)緣;(5)導(dǎo)管過(guò)十二指腸進(jìn)入空腸可見(jiàn)十二指腸懸韌帶抬高;(6)導(dǎo)管末端呈現(xiàn)不同于導(dǎo)管原來(lái)形態(tài)的游離狀彎曲。制作《鼻腸管精細(xì)化分點(diǎn)式閱片法計(jì)分表格》,每個(gè)要點(diǎn)賦值1分,共計(jì)6分,≥3分則表示置管成功,否則為置管失敗。

圖1 采用精細(xì)化分點(diǎn)式閱片法進(jìn)行鼻腸管腹部X線片的閱片

1.2.2.2對(duì)照組

采用傳統(tǒng)直觀的閱片方式,主要通過(guò)導(dǎo)管在十二指腸C形走向及導(dǎo)管末端呈現(xiàn)不同程度游離狀的彎曲來(lái)判斷置管成功。

試驗(yàn)組及對(duì)照組經(jīng)臨床觀察進(jìn)一步驗(yàn)證均置管成功并順利進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1閱片成功率

閱片時(shí)科室營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)中的1名護(hù)士及1名醫(yī)生在不知道對(duì)方看法的情況下分別閱片,雙方都認(rèn)為導(dǎo)管在胃區(qū)或通過(guò)幽門(mén)口、通過(guò)屈氏韌帶,意見(jiàn)一致則為閱片成功[17],判斷結(jié)果隨后由影像科資深醫(yī)師確認(rèn);雙方意見(jiàn)不一致或其中一人及以上無(wú)法判斷則視為無(wú)法判斷。

1.2.3.2護(hù)理會(huì)診

科室營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)中的護(hù)士和醫(yī)生皆無(wú)法確定鼻腸管在腹部X線片的位置,需發(fā)起院內(nèi)或院外專(zhuān)家會(huì)診以確認(rèn)導(dǎo)管位置。

1.2.3.3恢復(fù)喂養(yǎng)時(shí)間

指患者完成腹部X線片拍攝后到開(kāi)始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間[18]。

1.2.3.4二次X線片拍攝情況

每位患者置管后需進(jìn)行1次腹部X線片拍攝以確認(rèn)導(dǎo)管的位置,部分患者由于閱片困難需要進(jìn)行二次腹部X線片的拍攝。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、性別、疾病種類(lèi)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)及是否手術(shù)等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組閱片成功率及護(hù)理會(huì)診次數(shù)比較

試驗(yàn)組閱片成功率高于對(duì)照組,護(hù)理會(huì)診率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組閱片成功率及護(hù)理會(huì)診次數(shù)比較[n(%)]

2.3 兩組恢復(fù)喂養(yǎng)時(shí)間比較

試驗(yàn)組恢復(fù)喂養(yǎng)時(shí)間30～480 min,中位時(shí)間30 min;對(duì)照組恢復(fù)喂養(yǎng)時(shí)間30～480 min,中位時(shí)間120 min,試驗(yàn)組恢復(fù)喂養(yǎng)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 兩組二次X線片拍攝患者百分比比較

試驗(yàn)組1例(1.6%)患者進(jìn)行了二次X線片的拍攝;對(duì)照組5例(7.9%)患者進(jìn)行二次X線片的拍攝,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1 精細(xì)化分點(diǎn)式閱片法的重要性

腸內(nèi)喂養(yǎng)護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)[16]指出,護(hù)士應(yīng)掌握盲插鼻腸管后腹部X線片的影像學(xué)基本判斷方法。成功判斷X線片中鼻腸管的位置是十分重要的,鼻腸管誤入氣道會(huì)給患者帶來(lái)巨大損傷,鼻腸管未進(jìn)入腸道則不能起到幽門(mén)后喂養(yǎng)的效果[19-20]。精細(xì)化分點(diǎn)式閱片法致力于每個(gè)閱片管理環(huán)節(jié)的精確化、數(shù)據(jù)化,不忽略任何細(xì)節(jié)[21]。護(hù)士通過(guò)精細(xì)化分點(diǎn)式閱片法能夠正確、熟練掌握盲插鼻腸管后腹部X線片的閱片方法以確?；颊叩奈桂B(yǎng)安全。

3.2 精細(xì)化分點(diǎn)式閱片法的應(yīng)用提高了護(hù)士閱片的準(zhǔn)確性,減少了護(hù)理會(huì)診次數(shù)

精細(xì)化分點(diǎn)式閱片法依據(jù)胃腸彎曲而制訂,運(yùn)用“精”和“細(xì)”將胃腸解剖位置及走行融入到閱片方法當(dāng)中,將閱片方法分解為幾個(gè)要點(diǎn),同時(shí)將鼻腸管是否通過(guò)幽門(mén)口作為置管成功與否的關(guān)鍵點(diǎn),選擇約第1腰椎水平即肝十二指腸韌帶固定胃竇和十二指腸球部的位置作為鼻腸管是否通過(guò)幽門(mén)口的參照點(diǎn),讓護(hù)士在閱片時(shí)能夠抓住關(guān)鍵點(diǎn),以提高閱片的準(zhǔn)確性[22]。試驗(yàn)組鼻腸管閱片成功率提高到96.7%,主要集中在難以判斷的腹部X線片上。

對(duì)照組發(fā)起院內(nèi)外護(hù)理會(huì)診11次,會(huì)診率達(dá)17.5%。試驗(yàn)組護(hù)士通過(guò)精細(xì)化分點(diǎn)式法抓住閱片的要點(diǎn),減少了因閱片判斷不清而引起的院內(nèi)外專(zhuān)家會(huì)診,護(hù)理會(huì)診率僅3.3%,從而減輕了這方面的護(hù)理工作,亦減少了人力支出。

3.3 精細(xì)化分點(diǎn)式閱片法的應(yīng)用減少了患者恢復(fù)喂食時(shí)間

通過(guò)精細(xì)化分點(diǎn)式閱片法,護(hù)士能夠提高盲插鼻腸管后腹部X線片閱片的成功率,因此縮短了因閱片困難帶來(lái)的恢復(fù)喂養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng),試驗(yàn)組恢復(fù)喂養(yǎng)時(shí)間縮短,患者能夠盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。確定鼻腸管在位后,根據(jù)患者病情盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),能夠減少患者胃腸道并發(fā)癥,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),以提高患者的治療效果[23-24]。

3.4 精細(xì)化分點(diǎn)式閱片法的應(yīng)用減少了二次X線片拍攝的患者數(shù),避免了患者額外的輻射損傷

腹部X線片是判斷鼻腸管位置的金標(biāo)準(zhǔn),但存在輻射風(fēng)險(xiǎn),不宜在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)使用[25]。應(yīng)用精細(xì)化分點(diǎn)式閱片法,護(hù)士閱片成功率提高,二次X線片拍攝患者百分比從7.9%降低到1.6%。由于閱片不成功導(dǎo)致患者反復(fù)轉(zhuǎn)運(yùn),增加了患者運(yùn)輸?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。且二次拍片,長(zhǎng)時(shí)間暴露于射線環(huán)境中,增加了患者的輻射損傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并給患者的臨床治療帶來(lái)了干擾[26-27]。兩組二次X線片拍攝患者百分比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述,精細(xì)化分點(diǎn)式閱片法應(yīng)用于盲插鼻腸管后腹部X線片的閱片,提高了護(hù)士閱片的準(zhǔn)確性,減少了護(hù)理會(huì)診次數(shù),縮短了患者恢復(fù)喂養(yǎng)時(shí)間,一定程度上減少了患者二次X線片拍攝的輻射損傷,該模式具有臨床意義,值得臨床護(hù)士借鑒。