居悅俊，郭展宏，王冠怡，沈婷，吳潤澤，孔穎宏

1. 揚州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科，江蘇常熟 215500；2. 常熟市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇常熟 215500

內(nèi)分泌學(xué)的學(xué)習(xí)不僅需要掌握理論知識，更需要臨床實踐，因此在內(nèi)分泌學(xué)的教學(xué)中理論與實踐結(jié)合的教學(xué)方法十分重要[1]。國內(nèi)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式強調(diào)教師的作用，醫(yī)學(xué)教學(xué)的中心仍是灌輸式的知識傳授，臨床實習(xí)生的學(xué)習(xí)亦處于被動接受的狀態(tài)[2]，缺乏對臨床問題的獨立思考，因此目前內(nèi)分泌專業(yè)的臨床實習(xí)依然存在理論與實際相脫節(jié)的情況。近年來，醫(yī)學(xué)教育改革的步伐加快，引入一批新的教學(xué)方法，其中臨床路徑教學(xué)法（clinical pathway teaching method, CPTM）是以臨床病例為基礎(chǔ)的全新教學(xué)模式[3]，另一種教學(xué)方法是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（problem based learning, PBL），是日益受到重視的臨床教學(xué)模式[4]。CPTM 能夠一定程度地滿足臨床實習(xí)生的帶教需求，但內(nèi)分泌科疾病例如2 型糖尿病的鑒別診斷較為復(fù)雜，CPTM 在內(nèi)分泌科的教學(xué)過程中會存在一定的局限性，可以考慮與PBL 聯(lián)合應(yīng)用。本文以2020 年1 月—2022 年1月在揚州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科臨床實習(xí)的60 名醫(yī)學(xué)生為研究對象，探討CPTM 和PBL 兩種教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用于內(nèi)分泌科的臨床實習(xí)教學(xué)中的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在本院內(nèi)分泌科臨床實習(xí)的60 名醫(yī)學(xué)生作為研究對象，將其隨機分為對照組（n=30）與研究組（n=30）。對照組中男16 名，女14 名；大專6 名，本科24 名；年齡19～22 歲，平均（20.97±0.84）歲；前期實習(xí)科室平均理論成績（86.33±4.63）分；已實習(xí)時長為（9.90±4.37）周。研究組中男16 名，女14 名；大專4 名，本科生26 名；年齡19～23 歲，平均（21.06±0.83）歲；前期實習(xí)科室平均理論成績（85.35±6.33）分；已實習(xí)時長為（11.90±3.78）周。兩組大專生來自同一學(xué)校，本科生來自省內(nèi)“雙非”院校，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法，即臨床帶教通過良好的語言表達(dá)能力對實習(xí)生進(jìn)行臨床專業(yè)知識的講解。具體為：運用現(xiàn)代化的多媒體教學(xué)手段與傳統(tǒng)授課相結(jié)合，教學(xué)流程參照內(nèi)科學(xué)教材，并且圍繞病房中的患者實施病史采集等教學(xué)活動。

研究組采用CPTM 聯(lián)合PBL 教學(xué)法，以臨床病例的疾病臨床路徑提出漸進(jìn)式的預(yù)留問題，臨床帶教基于進(jìn)行過程中的問題進(jìn)行點評和總結(jié)。以2型糖尿病的教學(xué)內(nèi)容為例，具體為：①教學(xué)活動前1周通知實習(xí)生下次臨床教學(xué)的內(nèi)容，并告知教學(xué)活動的詳細(xì)計劃和過程。學(xué)生按照每3 人為1 個小組，各小組的實習(xí)生在組內(nèi)進(jìn)行預(yù)先討論，熟悉本次的2 型糖尿病的教學(xué)內(nèi)容。臨床帶教根據(jù)臨床路徑表單提出漸進(jìn)式的預(yù)留問題，例如2 型糖尿病診斷依據(jù)與治療方案等。②按照臨床接診患者方式，首先由實習(xí)生問診和體格檢查，然后教師用PPT 總結(jié)展示病例簡介，介紹完病情后，提出問題，并以表單的形式呈現(xiàn)給實習(xí)生。例如，該病例還需完善的輔助檢查；該病例的2 型糖尿病危險因素有哪些；該病例是否存在2 型糖尿病的并發(fā)癥；2 型糖尿病的藥物治療及其機制。③各小組學(xué)生在教學(xué)過程根據(jù)提出的問題，通過查找資料及集中討論等方法，獲取相關(guān)教學(xué)知識點。④然后由實習(xí)生根據(jù)所學(xué)2 型糖尿病的理論進(jìn)行討論、闡述觀點及提出問題。最后臨床帶教進(jìn)行點評和補充，并指導(dǎo)實習(xí)生為2 型糖尿病制定一份簡明的臨床路徑框架。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組理論成績：按照教學(xué)大綱中的2 型糖尿病應(yīng)掌握的內(nèi)容出卷。采用筆試的形式對實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行測試，100 分為滿分。

②對比兩組實踐考核成績：臨床實踐能力測試采用100 分制的迷你量表對模擬診療進(jìn)行測評，包括問診、體格檢查、鑒別診斷及治療方案4 個維度。

③對比兩組教學(xué)滿意度成績：采用教學(xué)滿意度量表對內(nèi)分泌科實習(xí)生進(jìn)行測評，量表包含學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)、自主學(xué)習(xí)引導(dǎo)、臨床操作指導(dǎo)、團(tuán)隊協(xié)作培養(yǎng)、知識掌握情況、臨床思維訓(xùn)練、教師授課7 個項目，每項滿分5 分，總分低于21 分為不滿意[5]。

④對比兩組主觀能力提升測評：采用自制實習(xí)生對教學(xué)模式的主觀評價表進(jìn)行教學(xué)模式能力提升的測評，評價表為百分制，包括學(xué)習(xí)興趣激發(fā)、感悟與理解能力提升、溝通交流能力增強、解決問題能力提升、知識理解掌握增強[6]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）和率表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習(xí)生教學(xué)滿意度比較

研究組滿意、不滿意的人數(shù)分別為28 名、2 名，對照組滿意、不滿意人數(shù)分別為22 名、8 名。研究組教學(xué)滿意度為93.33%，顯著優(yōu)于對照組73.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.038）。

2.2 兩組實習(xí)生主觀能力提升評測比較

研究組主觀能力提升評測評分高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組實習(xí)生主觀能力提升評測比較［(±s)，分］

表1 兩組實習(xí)生主觀能力提升評測比較［(±s)，分］

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值學(xué)習(xí)興趣激發(fā)92.3±3.3 90.1±2.3 3.058 0.003感悟與理解能力提升94.5±3.4 91.7±2.9 3.432 0.001溝通交流能力增強95.1±3.5 91.4±2.7 4.585＜0.001解決問題能力提升93.8±3.9 90.8±2.5 3.547＜0.001知識理解掌握增強95.8±4.1 91.3±3.5 4.572＜0.001

2.3 兩組實習(xí)生考核成績的比較

研究組理論成績、實踐考核成績顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實習(xí)生考核成績的比較［(±s)，分］

表2 兩組實習(xí)生考核成績的比較［(±s)，分］

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值理論成績91.65±5.65 84.33±5.23 5.208＜0.001實踐考核成績92.33±4.76 84.45±4.13 6.849＜0.001

3 討論

CPTM 教學(xué)的優(yōu)勢在于其能夠更貼近臨床，使臨床實習(xí)生獲得更多臨床實踐的機會[7]。但CPTM在臨床教學(xué)過程中存在一定的局限，部分疾病比較復(fù)雜，無法形成固化的臨床路徑[8]。PBL 教學(xué)模式是以學(xué)生為中心，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。教師需要依據(jù)教學(xué)內(nèi)容來提出問題，組織學(xué)生分組討論來解決問題。但僅使用PBL 教學(xué)法，臨床實習(xí)生掌握的知識比較片面，沒有形成系統(tǒng)的體系，在提出問題、查找資料和集中討論等環(huán)節(jié)會面臨許多困難[9]。將CPTM 及PBL 兩種教學(xué)方法融合進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)教育時，應(yīng)做到以臨床實習(xí)生為主體，指導(dǎo)教師在教學(xué)過程中進(jìn)行整體把握，同時需要強調(diào)臨床實習(xí)生學(xué)習(xí)的主觀能動性及主體性。相關(guān)研究也顯示，在骨科教學(xué)中采用PBL 教學(xué)法的實習(xí)生理論知識更強，采用CPTM 教學(xué)方法的實習(xí)生實際臨床能力更強，兩者結(jié)合才能更好地提升臨床的帶教能力[10]。李錕等[11]認(rèn)為，CPTM+PBL 聯(lián)合教學(xué)能夠顯著提升消化科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生的出科考試成績、Mini 量表評分以及360°評價評分。秦瑤等[12]的研究認(rèn)為CPTM+PBL 聯(lián)合教學(xué)能夠顯著提升內(nèi)分泌科臨床見習(xí)生的理論知識的掌握度、主觀能動性訓(xùn)練評分以及臨床診療思維能力。有部分老師在普外科的臨床教學(xué)活動中采用微信平臺下PBL 聯(lián)合CPTM 的教學(xué)方法，認(rèn)為此種教學(xué)方式的效果事半功倍[13]。

本研究以內(nèi)分泌學(xué)中的2 型糖尿病臨床路徑為導(dǎo)向，2 型糖尿病的病因、發(fā)病機制、診斷等方面涉及生理、病理、生化等多學(xué)科知識，2 型糖尿病并發(fā)癥又涉及全身多系統(tǒng)（心血管、腎臟、視網(wǎng)膜等）。因此內(nèi)分泌學(xué)的教學(xué)過程尤其2 型糖尿病教授過程中對臨床教學(xué)提出了更高要求，本例是內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)中的一個實例教學(xué)方法。實習(xí)生對教學(xué)過程中主觀能力提升評價反映出CPTM 聯(lián)合PBL 教學(xué)模式提升了實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，使實習(xí)生主觀感覺在問題理解、文獻(xiàn)查閱、歸納總結(jié)等方面臨床綜合能力有所提升，故聯(lián)合教學(xué)模式能夠有效訓(xùn)練臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力。本研究結(jié)果表明，CPTM 聯(lián)合PBL 的教學(xué)模式在內(nèi)分泌學(xué)的教學(xué)過程效果顯著，學(xué)生的成績及教學(xué)滿意度都比較高。同時典型病例教學(xué)模式加深了學(xué)生對糖尿病的認(rèn)知，改變學(xué)生既往的被動學(xué)習(xí)模式。PBL 教學(xué)未能解決臨床問題時，實習(xí)生可以從臨床實際病例中獲得答案；而CPTM 教學(xué)時，教學(xué)過程未涉及的問題，實習(xí)生可以討論解決。因此，教授2 型糖尿病這個章節(jié)時，教師將兩種教學(xué)模式同時應(yīng)用，可以達(dá)到讓學(xué)生掌握的目的。但是在具體的教學(xué)組織活動中，有一些實際應(yīng)用問題：①教師應(yīng)善于引導(dǎo)臨床實習(xí)生進(jìn)行分析及討論，使討論過程有序進(jìn)行；②討論過程允許不同意見的存在，注重內(nèi)容的合理性而非正確性；③帶教老師應(yīng)總結(jié)和歸納學(xué)生意見并分析。

綜上所述，本研究采用貼近臨床病例的CPTM教學(xué)和以自主學(xué)習(xí)為主的PBL 教學(xué)相結(jié)合的方法，有效訓(xùn)練學(xué)生發(fā)現(xiàn)和解決臨床問題的能力，有利于臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生理解內(nèi)分泌學(xué)的理論知識并將其應(yīng)用于臨床。