周紋娟，駱婧

燒傷患者不僅遭受肢體功能異常、形象改變等生理上的持續(xù)性痛苦，還會影響心理情緒，導(dǎo)致抑郁、應(yīng)激障礙、內(nèi)分泌紊亂、免疫下降等癥狀，為患者的治療預(yù)后和正常生活帶來不良影響［1］。如何對燒傷患者進(jìn)行科學(xué)合理的心理疏導(dǎo)和有針對性的干預(yù)也是臨床燒傷科關(guān)注的重點。傷殘接受度在一定程度上反映了個體對自身傷殘狀態(tài)的接受情況，屬于個體價值觀及對社會適應(yīng)度的體現(xiàn)，隨著臨床醫(yī)學(xué)及社會心理學(xué)的發(fā)展，傷殘接受度已成為了研究疾病后個體軀體和感官功能障礙后康復(fù)的新視角［2］。人格特征則是個體在不同情境中行為方式保持相對一致的一種傾向性，是在不同應(yīng)激條件下做出反應(yīng)的心理特質(zhì)［3］，研究發(fā)現(xiàn)人格特征與焦慮抑郁等負(fù)面情緒有密切關(guān)系，能主動引導(dǎo)患者的行為［4］。個體在發(fā)生創(chuàng)傷事件后，通過認(rèn)知加工可完成心理上的積極轉(zhuǎn)變，個體在消極情緒的驅(qū)使下，對自身認(rèn)知進(jìn)行精細(xì)、系統(tǒng)地控制加工，以改善當(dāng)前狀態(tài)。而積極情緒作為環(huán)境安全信號，僅促使個體采用啟發(fā)式的簡單加工策略［5］。人格特征和認(rèn)知加工均對傷殘接受度有顯著影響，既往研究多從單一變量探討對傷殘接受度的影響情況，而忽略了兩者與傷殘接受度的綜合性關(guān)系。本研究討論認(rèn)知加工在人格特征和傷殘接受度之間的中介作用，以期為該類患者的康復(fù)干預(yù)提供理論指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取于2020 年1 月至2021 年1 月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科收治的122 例燒傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者的燒傷程度在深Ⅱ度燒傷及以上［6］；（2）年齡＞18 歲；（3）意識清晰，溝通無障礙，能配合完成調(diào)查；（4）所有入選者均知情同意并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有功能或器質(zhì)性精神障礙、心理障礙；（2）伴有重癥感染、免疫系統(tǒng)障礙、心肝腎功能嚴(yán)重障礙；（3）伴有中重度吸入性損傷或呼吸道燒傷；（4）病情惡化嚴(yán)重，生存期小于6 個月；（5）哺乳期、妊娠期。納入患者的一般資料情況見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)［2019 年（審）302 號］。

表1 122 例燒傷患者一般資料

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查 采用調(diào)查問卷調(diào)查患者的一般情況和疾病相關(guān)資料，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)收入、報銷方式、燒傷分級（參考人衛(wèi)社第九版《外科學(xué)》燒傷分級標(biāo)準(zhǔn)［7］，納入深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度患者）、燒傷類型（參考人衛(wèi)社第九版《外科學(xué)》燒傷類型［7］，分為熱力燒傷、化學(xué)燒傷和電燒傷）、治療方式。

1.2.2 傷殘接受度量表 采用Linkowski 等［6］編制的傷殘接受度量表（acceptance of disability scale，ADS）評估患者的傷殘接受度，量表包括價值觀范圍擴(kuò)大、對傷殘影響的包容度、對比價值到固有價值的轉(zhuǎn)變程度、身體形態(tài)從屬性4 個維度，共32 個項目，采用0～4 分Likert 5 級評分制進(jìn)行評估。評分標(biāo)準(zhǔn)：0～32 分為不接受；33～64 分為低水平接受；65～96 分為中水平接受；97～128 分為高水平接受。量表的Cronbach’s α 指數(shù)為0.86，具有良好的信度和效度。

1.2.3 人格特征量表 采用Vedal 等［8］編制的大五人格問卷（big five inventory， BFI）對患者的人體特征進(jìn)行評估，量表包括開放性、嚴(yán)謹(jǐn)性、外向性、宜人性、神經(jīng)質(zhì)5 個維度，共60 個項目，采用1～5 分5 級評分制進(jìn)行評估，1 分為非常不同意，5 分為非常同意，各量表分?jǐn)?shù)越高，相應(yīng)人格特征越明顯（其中神經(jīng)質(zhì)為反向評分）。量表的Cronbach’s α 指數(shù)為0.87，具有良好的信度和效度。

1.2.4 認(rèn)知加工量表 采用Lafarge 等［9］編制的事件相關(guān)反芻性沉思問卷（event related rumination inventory， ERRI）評估患者的認(rèn)知加工情況，量表包括侵入性和目的性反芻性沉思2 個維度，共20 個項目，采用0～3 分Likert 4 級評分制，0 分為從來沒有這種想法，3 分為經(jīng)常發(fā)生這種想法，總分為60 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的反芻性沉思水平越高。量表的Cronbach’s α 指數(shù)為0.91，具有良好的信度和效度。

1.3 質(zhì)量控制

所有參與研究的調(diào)查人員提前進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。患者在填寫問卷前，由調(diào)查人員詳細(xì)講解本次調(diào)查的目的、方法和意義，填寫時間為每項30 min，每人獨自完成，調(diào)查人員可為存疑的患者解釋題目，但不可引導(dǎo)患者作答。問卷當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場回收，由2 名調(diào)查人員登記評分共同協(xié)作，錄入系統(tǒng)。問卷發(fā)放122 份，有效問卷回收率為100.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，2 組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗?；颊邆麣埥邮芏?、人格特征、認(rèn)知加工之間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)因素分析法，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，認(rèn)知加工在傷殘接受度和人格特征之間的中介效應(yīng)采用路徑分析法。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 燒傷患者ADS、BFI 及ERRI 量表評分

燒傷患者ADS、BFI 及ERRI 量表的總分各為（62.35 ± 4.76）、（37.48 ± 3.87）、（26.63 ± 2.87）分。見表2。

表2 燒傷患者ADS、BFI、ERRI 各量表評分（± s）

表2 燒傷患者ADS、BFI、ERRI 各量表評分（± s）

注：ADS 為傷殘接受度量表，BFI 為大五人格問卷，ERRI 為事件相關(guān)反芻性沉思問卷

量表ADS項目數(shù)量（個）32總分（分）62.35 ± 4.76 19.25 ± 2.45 8.04 ± 1.37 17.74 ± 2.76 18.37 ± 2.38 37.48 ± 3.87 8.38 ± 1.43 7.21 ± 1.24 8.11 ± 1.54 7.23 ± 1.21 6.38 ± 1.64 26.63 ± 2.87 13.57 ± 2.74 11.37 ± 2.46 8888 BFI ERRI維度總量表價值觀范圍擴(kuò)大對傷殘影響的包容度對比價值到固有價值的轉(zhuǎn)變程度身體形態(tài)從屬性總量表開放性嚴(yán)謹(jǐn)性外向性宜人性神經(jīng)質(zhì)總量表目的性反芻性沉思侵入性反芻性沉思60 12 12 12 12 12 20 10 10單項均分（分）2.18 ± 0.76 2.37 ± 0.37 1.00 ± 0.02 2.17 ± 0.36 2.35 ± 0.30 6.18 ± 1.34 6.93 ± 1.24 5.73 ± 1.16 6.68 ± 1.17 6.03 ± 1.10 5.79 ± 1.05 1.35 ± 0.27 1.31 ± 0.21 1.11 ± 0.07

2.2 燒傷患者傷殘接受度和人格特征、認(rèn)知加工的相關(guān)性分析

燒傷患者的ADS 各維度及總量表與人格特征、認(rèn)知加工各維度及總量表呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 燒傷患者傷殘接受度和人格特征、認(rèn)知加工的相關(guān)性分析（n=122）

2.3 燒傷患者認(rèn)知加工在傷殘接受度和人格特征之間中介效應(yīng)路徑分析

以人格特征為自變量，傷殘接受度為因變量，認(rèn)知加工為中介變量，建立結(jié)構(gòu)模型，模型擬合度良好。見表4。在認(rèn)知加工的中介模型中，人格特征和傷殘接受度的總效應(yīng)為0.419，直接效應(yīng)值為0.329，認(rèn)知加工和傷殘接受度的中介效應(yīng)為0.090，由侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思的單獨路徑中介效應(yīng)，及鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)構(gòu)成。見表5、圖1。

圖1 燒傷患者認(rèn)知加工在傷殘接受度和人格特征之間中介效應(yīng)模型

表4 燒傷患者認(rèn)知加工在傷殘接受度和人格特征之間中介效應(yīng)的擬合度指標(biāo)（n=122）

表5 燒傷患者認(rèn)知加工在傷殘接受度和人格特征之間中介效應(yīng)路徑分析（n=122）

3 討論

醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步提高了燒傷患者的生存率，但患者在康復(fù)過程中存在的心理問題仍無法忽視，是降低患者生存質(zhì)量和影響治療效果的重要因素［10］。傷殘接受度是心理社會適應(yīng)性的重要評價指標(biāo)，傷殘接受度較高的患者具有更高水平的社會適應(yīng)能力，能夠以更加積極樂觀的精神和心理狀態(tài)促使個體產(chǎn)生健康行為以應(yīng)對應(yīng)激事件［11］。研究表明，傷殘接受度與患者對疾病的認(rèn)知、人格特征、情緒體驗、家庭支持等多種因素有密切關(guān)系［12］。本研究探討了認(rèn)知加工在燒傷患者傷殘接受度和人格特征的中介作用，取得了顯著成果。

3.1 燒傷患者傷殘接受度、人格特征和認(rèn)知加工的臨床現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示燒傷患者表現(xiàn)出傷殘接受度不高，積極性人格特征欠佳，認(rèn)知加工不足的臨床現(xiàn)狀。原因分析如下：（1）燒傷患者面對突如其來的創(chuàng)傷，不僅生理遭受痛苦，還需面對皮膚缺陷、愈合后瘢痕增生、攣縮、及其他合并傷，應(yīng)激反應(yīng)顯著，無法適應(yīng)角色的突然轉(zhuǎn)變，使其傷殘接受度普遍不高［13］；（2）燒傷患者的人體特征表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、易沖動、焦慮、低落等。研究發(fā)現(xiàn)，燒傷患者發(fā)生的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)可長達(dá)數(shù)年，在治療過程中不斷經(jīng)歷負(fù)性心理體驗，加上愈合后的功能障礙，形象改變，均為患者身心帶來沉重的打擊，自我認(rèn)同感嚴(yán)重下降，消極人格特征突出［14］；（3）Lord 等［15］建立了創(chuàng)傷后成長模型，用反芻性沉思來評估創(chuàng)傷后成長的核心階段和認(rèn)知加工過程，燒傷使患者受傷初期產(chǎn)生一系列負(fù)面波動，會不斷思考創(chuàng)傷對自身健康狀況和正常生活帶來的不良影響，反復(fù)、被動關(guān)注創(chuàng)傷產(chǎn)生的癥狀及后果，持續(xù)思考燒傷中的細(xì)節(jié)，缺乏正確的心理疏導(dǎo)，這種消極、自我懲罰性的思考模式極不利于患者病情的康復(fù)，因此目的性反芻性沉思和侵入性反芻性沉思得分較低。

3.2 燒傷患者傷殘接受度與人格特征、認(rèn)知加工的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示傷殘接受度與人格特征、認(rèn)知加工呈正相關(guān)，患者傷殘接受程度越低，神經(jīng)質(zhì)等負(fù)性人格特征越明顯，認(rèn)知加工水平越差。分析其原因，傷殘接受度高的患者，能夠積極采取健康促進(jìn)行為，不斷調(diào)整自身狀態(tài)促使自身情緒保持穩(wěn)定，以更佳客觀的態(tài)度面對不良事件［16］。而傷殘接受度較低的患者多沉浸在傷殘的痛苦中，心理應(yīng)激反應(yīng)顯著，產(chǎn)生強(qiáng)烈的消極情感體驗，對外界表現(xiàn)出回避、抗拒的狀態(tài)，對燒傷更為敏感，難以釋懷，情緒激發(fā)后久久不能平復(fù)，反復(fù)琢磨，因此創(chuàng)傷事件心理創(chuàng)傷程度增加，也對自身的心理和環(huán)境狀態(tài)都無法滿意，加重心理障礙［17］。趙京蓮、楊磊［18］也報道了燒傷患者創(chuàng)傷后的應(yīng)激心理狀態(tài)，需要介入適度的心理疏導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者制定切實可性的針對性康復(fù)策略，最大程度地幫助患者降低傷殘等級，改善局部功能障礙，適應(yīng)疾病后的生活［19］。

3.3 燒傷患者認(rèn)知加工在傷殘接受度與人格特征之間的中介效應(yīng)

本研究結(jié)果還顯示燒傷患者的認(rèn)知加工在傷殘接受度與人格特征之間發(fā)揮中介作用，燒傷患者的人格特征不僅可以直接影響傷殘接受度，還可通過認(rèn)知加工影響其傷殘接受度，其原因在于神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向人格特征的患者情緒波動大，容易產(chǎn)生情緒化、易沖動、孤獨感等不良反應(yīng)，對外界的適應(yīng)能力較差，在傷殘狀態(tài)下容易擴(kuò)大不良事件的影響，傷殘接受度水平較低。而開放性、嚴(yán)謹(jǐn)性、外向性、宜人性等正向人格特征則不然，自控性良好，性改外向開朗的心理特征能促使患者提高對自身傷殘的接受程度。目的性反芻性沉思良好的患者能夠以正確的態(tài)度對待疾病，使自身保持良好的精神和心理狀態(tài)，獲得較大程度的成長，因此認(rèn)知加工較好的患者對傷殘的接受程度也更好。因此，燒傷患者需要接受科學(xué)規(guī)范的心理指導(dǎo)，使患者獲得更多的正向引導(dǎo)和積極支持，促進(jìn)自身的心理調(diào)適，以期得到更好的創(chuàng)傷后成長和傷殘接受度［20-21］。

本研究的局限性在于對于存在傷殘接受度障礙、負(fù)性情緒明顯、認(rèn)知加工能力不足等現(xiàn)象的患者未進(jìn)行縱向的干預(yù)研究，建議在未來的研究工作中，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，針對各類患者存在的具體情況，進(jìn)行整體評價，提供有針對性的干預(yù)措施，為燒傷患者的臨床治療實踐提供指導(dǎo)。

綜上所述，臨床燒傷患者普遍存在傷殘接受程度較差、認(rèn)知加工水平不高、負(fù)性人格特質(zhì)顯著等特征，而認(rèn)知加工在患者的人格特征和傷殘接受度之間發(fā)揮中介作用。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員可通過改變患者人格特征，加強(qiáng)認(rèn)知加工能力的培養(yǎng)，直接或間接提高患者的傷殘接受度，維持患者的健康心理狀態(tài)。