李剛 曹安華 呂茜

摘要：目的 探討腹腔鏡肝切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石的臨床效果。方法 選取2020年1月～2022年1月我院收治的60例肝膽管結(jié)石為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹取石手術(shù)，觀察組行腹腔鏡肝切除術(shù)。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后止痛時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡肝切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石的臨床效果顯著，對(duì)患者損傷較小，患者手術(shù)時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后止痛時(shí)間和住院時(shí)間均較短，且患者并發(fā)癥發(fā)生率較低。

關(guān)鍵詞：復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石；腹腔鏡肝切除術(shù)；

復(fù)發(fā)性肝膽結(jié)石是一種臨床常見的膽道系統(tǒng)疾病。隨著我國(guó)社會(huì)的發(fā)展，人們的飲食習(xí)慣發(fā)生了很大改變，復(fù)發(fā)性肝膽結(jié)石的發(fā)生率也持續(xù)上升。復(fù)發(fā)性肝膽結(jié)石的病因較為復(fù)雜，與飲食不良、感染及膽汁堆積等密切相關(guān)[1]。肝膽管結(jié)石可以分布于各膽管分支內(nèi)，也可以分布在肝外膽總管中，患者發(fā)病初期不存在典型表現(xiàn)，人們往往容易忽略其病情。該疾病病程持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率也較高[2]。反復(fù)性發(fā)作是肝膽結(jié)石的常見臨床特征之一。目前主要采用手術(shù)的方式對(duì)患者進(jìn)行治療。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)水平的快速提升，腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于復(fù)雜性肝膽管結(jié)石，治療風(fēng)險(xiǎn)比較小，且治療效果極佳[3]。本研究選取2020年1月～2022年1月我院收治的60例肝膽管結(jié)石為研究對(duì)象，旨在探討腹腔鏡肝切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石的臨床效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月～2022年1月我院收治的60例肝膽管結(jié)石為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡45～76歲，平均年齡（57.31±10.54） 歲。研究組男 16例，女 14例；年齡 47～74歲，平均年齡（52.38±11.07） 歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石；于我科實(shí)施腹腔鏡肝切除術(shù)；同意采用腹腔鏡肝切除術(shù)治療；簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝門膽管狹窄需要實(shí)施膽腸內(nèi)引流術(shù)；手術(shù)過程中、手術(shù)結(jié)束發(fā)現(xiàn)膽管癌；合并有嚴(yán)重膽管炎控制前；存在肝硬化失代償；心肺功能對(duì)手術(shù)不耐受；既往有肝膽手術(shù)史。

1.2 方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹取石手術(shù)：經(jīng)膽總管切開，沿膽管內(nèi)尋找肝管將結(jié)石取出。如為肝內(nèi)2級(jí)以上膽管結(jié)石，則需進(jìn)行肝葉或肝段切除取石，如為右肝2級(jí)以上膽管結(jié)石，則需實(shí)施肝槽型切除治療。

觀察組行腹腔鏡肝切除術(shù)：開展手術(shù)治療前，通過CT、MRI檢查結(jié)果明確病變部位、肝硬化程度以及肝臟萎縮情況。若患者存在膽道感染，需要對(duì)膽道感染進(jìn)行控制再擇期實(shí)施手術(shù)治療。實(shí)施全麻以后，協(xié)助患者取平臥位，將其兩下肢分開，大約60°，手術(shù)過程中根據(jù)實(shí)際需求調(diào)整手術(shù)臺(tái)角度。首先，于臍下1 cm位置建立氣腹，維持其壓力于14～15 mmHg，取10 mmTrocar，將其作為觀察孔。按照粘連的實(shí)際情況，在下腹繞開粘連處置入第二枚5 mmTrocar，置入超聲刀和剪刀，分開上腹和劍下粘連組織。上腹部初步暴露后，分別在腋中線、鎖骨中線等為止取主操作孔。使用超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，切開肝動(dòng)脈于門靜脈，分別實(shí)施結(jié)扎離斷處理。手術(shù)開始前通過CT、MRI檢查、術(shù)中探查、腹腔鏡超聲檢查等明確肝切除范圍，用電凝鉤在肝臟表面做好預(yù)切除線標(biāo)記工作。維持中心靜脈壓于5 mmTrocar以下，用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)。如果遇到較大的膽管或血管，可以使用鈦夾鉗夾。使用切割閉合器離斷肝靜脈，采用膽道鏡經(jīng)膽總管對(duì)肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石進(jìn)行取石。結(jié)合手術(shù)過程中清除結(jié)石的情況、膽總管直徑、膽管炎癥程度等，明確是否需要留置T管。使用4-0Prolene線連續(xù)縫合肝斷面膽管離端，使用4-0抗菌薇喬線間斷離合膽總管。在取物袋中置入標(biāo)本，經(jīng)臍下3～4 cm處小切口將其取出。常規(guī)放置速即紗。腹腔鏡引流管經(jīng)文氏孔常規(guī)放置，選擇性放置肝斷面。手術(shù)過程中常規(guī)取膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。兩組術(shù)后均經(jīng)引流管引流，并且口服抗生素3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、飲食恢復(fù)時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間。（2）比較兩組臨床療效：按照術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)定。術(shù)后臨床癥狀完全消失，為顯效；偶爾存在上腹部不適，不需要特別治療，為有效；術(shù)后仍然存在發(fā)熱、腹痛等情況，需要住院治療，為無效?？傆行?顯效+有效。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后止痛時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率為96.67%，顯著高于對(duì)照組的73.33%（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，顯著低于對(duì)照組的23.33%（P＜0.05）。見表3。

3討論

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，環(huán)境破壞問題越來越嚴(yán)重，肝膽管結(jié)石的發(fā)病率逐年上升。肝膽結(jié)石在臨床上是一種比較典型的肝膽病證，其發(fā)病率較高，并且容易復(fù)發(fā)，多數(shù)情況下發(fā)生于中老年人群，年齡越大發(fā)病率越高，但目前已經(jīng)開始呈現(xiàn)一定的年輕化趨勢(shì)[4]。肝膽管結(jié)石往往伴有膽道感染、膽道梗阻、膽道狹窄等癥狀，膽管炎反復(fù)性發(fā)作可能會(huì)造成肝實(shí)質(zhì)萎縮，甚至導(dǎo)致癌變。該病一旦發(fā)生，將直接影響患者的正常生活。若單純進(jìn)行膽道探查取石，可能會(huì)存在結(jié)石殘留問題，并且極易復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)開腹取石手術(shù)的殘石率為30%～90%[5～6]。傳統(tǒng)開腹取石手術(shù)聯(lián)合肝臟切除術(shù)不僅可以有效清除結(jié)石，解除膽管狹窄，還能切除感染病灶，降低復(fù)發(fā)率，是目前治療肝膽管結(jié)石的一種有效方式。

腹腔粘連為膽道探查術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，為再次實(shí)施腹腔鏡手術(shù)造成了困難。臨床研究顯示[7]，既往通過右側(cè)肋緣下做切口，經(jīng)常會(huì)在右上腹發(fā)生粘連，此時(shí)可以常規(guī)建立氣腹；如果經(jīng)右側(cè)腹直肌做切口，在建立氣腹時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎處理，遠(yuǎn)離切口至少3 cm，確保其安全性。如果做不到有效把握，應(yīng)該實(shí)施開放性建立氣腹。如果患者存在膽道探查史，多數(shù)情況下第一肝門粘連以十二指腸和胃竇致密性粘連為主，在分離粘連時(shí)需要進(jìn)行耐心、細(xì)致的操作，交替操作超聲刀、電凝刀以及剪刀；如果出現(xiàn)少量滲血，應(yīng)采用紗布進(jìn)行臨時(shí)壓迫止血，并繼續(xù)分離其余部分粘連。

肝膽管結(jié)石的發(fā)病因素非常復(fù)雜，包括膽汁滯留、寄生蟲感染及膽道細(xì)菌感染等。發(fā)病后，如果患者體內(nèi)的結(jié)石不能自行排出，可能會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后[8～9]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)造成的局部創(chuàng)傷比較大，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，并且極易發(fā)生切口開裂及感染等問題，將會(huì)使患者的生活質(zhì)量顯著降低，一定程度上增加了住院費(fèi)用。隨著近年來醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，加之設(shè)備的不斷更新，腔鏡肝切除術(shù)開始越來越多的應(yīng)用于治療肝膽管結(jié)石，患者術(shù)中出血量小、手術(shù)時(shí)間短且術(shù)后恢復(fù)快[10]。肝部廣泛存在的結(jié)石以及伴有肝管開口狹窄的肝外葉結(jié)石，二者均屬于肝切除手術(shù)的適應(yīng)證。若單純將肝外葉切除，對(duì)膽管進(jìn)行擴(kuò)張以達(dá)到取石目的，術(shù)后可能出現(xiàn)結(jié)石、結(jié)石復(fù)發(fā)等問題。為了進(jìn)一步提升臨床療效，應(yīng)在手術(shù)過程中通過超聲檢查、電子膽道鏡檢查，為手術(shù)臨床療效提供保障。手術(shù)過程中實(shí)施超聲檢查，彌補(bǔ)手術(shù)前影像學(xué)檢查存在的不足，可以精確定位結(jié)石分布，優(yōu)化手術(shù)方式。膽道鏡可以針對(duì)肝內(nèi)外膽管實(shí)施準(zhǔn)確、全面的評(píng)價(jià)，為迂回狹窄膽管內(nèi)操作的完成提供便利，使得取石更加直接和徹底。手術(shù)后通過膽道鏡取石，為目前肝膽管殘留結(jié)石臨床治療中的有效補(bǔ)救措施。本研究研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后止痛時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡肝切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石的臨床效果顯著，對(duì)患者損傷較小，患者手術(shù)時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后止痛時(shí)間和 住院時(shí)間均較短，且患者并發(fā)癥發(fā)生率較低。

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