殷俊

呼吸機相關性肺炎（VAP）指無肺部感染的患者在氣管插管或氣管切開予以機械通氣治療48 h后形成的感染，在臨床有著極高的發(fā)病率，治療難度高。因此，如何采取積極的預防措施是遏制該病大規(guī)模蔓延的關鍵。

重癥監(jiān)護病房引發(fā)呼吸機相關性肺炎的原因

（1）誤吸胃部或口咽部的內(nèi)容物。患者出現(xiàn)誤吸以及造成VAP的來源之一，是由于氣管導管氣囊上側堆積的分泌物。重癥監(jiān)護病房患者要不斷開放氣道，而堆積在口咽部的分泌物通過插管到達聲門，在氣管導管附近淤積，造成隱匿性吸入，從而相應提高了感染率。當患者插入胃管后，一定程度削弱了食管清除反流胃內(nèi)容物的功能。此外，患者使用鎮(zhèn)靜劑也提高了胃內(nèi)容物的反流和誤吸概率。胃液在健康人群體內(nèi)pH＜2，而重癥監(jiān)護病房患者因應激性潰瘍和消化道出血造成pH＞4，導致胃內(nèi)病原微生物快速繁殖。

（2）免疫能力下降。患者免疫能力降低、呼吸道防御機制遭到破壞的主因是建立了人工氣道，加上氣管插管、氣管切開等操作，導致細菌進入呼吸道內(nèi)。

（3）體位影響。仰臥位容易導致患者胃內(nèi)容物返流，可作為引發(fā)重癥監(jiān)護病房患者發(fā)生VAP的獨立危險因素。此外，患者平臥位時間過長也易引起誤吸，且吸入細菌以及下呼吸道定植的風險增加。

（4）呼吸機管路被污染。呼吸機管路是集聚細菌的主要場所，因為其中有適合細菌生長的冷凝液，且易反流于濕化罐，導致患者吸入更多濕化含菌氣體，或轉移體位時，直接進入下呼吸道形成VAP。一旦無法對呼吸管路進行必要維護，則更易造成污染。

（5）空氣消毒不徹底。ICU內(nèi)呼吸治療器械會形成很多帶菌的氣溶膠顆粒，可經(jīng)氣懸運動到達患者的下呼吸道與肺泡。如果醫(yī)務人員的操作未貫徹執(zhí)行無菌要求，無法完全限制人員流動，可使得鼻胃管和吸痰管都變成感染源。

（6）手污染。有關數(shù)據(jù)指出，醫(yī)護人員的手傳播細菌會引發(fā)30%的VAP。

尤其是重癥監(jiān)護病房患者常不斷吸痰，醫(yī)務人員手上攜帶的病原菌可直接經(jīng)由吸痰管進入呼吸道，引起VAP。若未對多個吸痰患者予以重視，還可能引起交叉感染。

重癥監(jiān)護病房引發(fā)呼吸機相關性肺炎的護理

（1）預防交叉感染。交叉感染中最普遍的病原菌是革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌，多隱藏在吸痰和氣管插管操作中。因未徹底消毒殺菌，導致醫(yī)護人員的手部、患者皮膚和環(huán)境都變成污染源，所以要隨時洗手。

（2）有效吸痰。其是預防呼吸道阻塞，保證機械通氣暢通的重點?；颊弋a(chǎn)生痰鳴音、呼吸機提示氣道壓力增加、患者咳嗽或呼吸窘迫、脈搏血氧飽和度快速降低時，都應及時吸痰。有效控制吸痰頻率，可避免強烈刺激患者，相應降低VAP的發(fā)生率。每次吸痰時間最好在15 s內(nèi)，貫徹執(zhí)行無菌操作。吸痰前，增加吸氧濃度至純氧，密切留意患者的生命體征。

（3）呼吸道濕化。濕化可稀釋痰液，令患者能輕松咳出。如氣道濕化不足，易引發(fā)痰栓阻塞氣道，增加肺部感染概率。按痰液黏稠度，控制濕化液量，每天濕化液量至少為250 mL。痰液的性質(zhì)及玻璃管內(nèi)壁附著痰液的情況是判斷依據(jù)。痰液的黏稠度包括三個程度：Ⅰ度，痰液類似于米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃管內(nèi)壁上產(chǎn)生明顯的痰液。如量偏多，說明要適度減小氣道濕化。Ⅱ度，痰液狀態(tài)明顯比Ⅰ度黏稠，吸痰后在玻璃管內(nèi)壁上滯留少量痰液，用水易清理干凈，說明氣道濕化效果佳。Ⅲ度，痰液狀態(tài)非常黏稠，且?guī)в悬S色，吸痰后在玻璃管內(nèi)壁上明顯滯留大量痰液，用水無法輕易清理干凈，說明氣道濕化不到位及，引起了嚴重的肺部感染。需提醒，濕化過度很容易導致黏膜水腫，氣道偏窄，加大呼吸道阻力，更易引發(fā)支氣管痙攣；并且，患者體內(nèi)潴留大量水，會增加心臟運行壓力。同時，要重視呼吸道黏膜的溫濕化，氣道近處溫度保持在32～36 ℃，氣體濕度保持在60%～70%，以滿足纖毛運動的需要，有利于肺部正常排出分泌物。

（4）環(huán)境管理?；颊邭夤懿骞芑驓夤芮虚_后，下呼吸道會直接連接外部空氣，削弱上呼吸道的溫化、濕化和過濾功能，使得外部環(huán)境的異常菌群直接入侵而引發(fā)感染。因此，患者要保持獨立單間，強調(diào)無菌作業(yè)；限定探視次數(shù)，如需探視則應穿戴隔離工具，預防交叉感染；房間每天開窗保證空氣流通，予以紫外線消毒2次。

（5）氣管導管套囊的管理。導管氣囊充氣能穩(wěn)固人工氣道，達到合理密閉，可避免呼吸道或胃內(nèi)容物反流到氣管，降低VAP發(fā)生率，預防機械通氣漏氣。套囊內(nèi)通常注入5 mL的氣量，以輔助或防止呼吸時漏氣，氣囊內(nèi)壓力通常保持2.7～4.0 kPa。漏氣或充氣不足，會導致通氣問題。如套囊充氣過量、時間延長，氣管黏膜會發(fā)生缺血壞死，引發(fā)感染。氣管插管患者口咽部分泌物通過氣管插管的外壁到達聲門，最終出現(xiàn)在氣管插管的上端，集聚產(chǎn)生糊狀物，為繁殖病原菌創(chuàng)造最佳的條件。為最大限度吸引口咽部分泌物，預防其通過氣囊旁側到達肺部，可利用聲門下吸引導管直接將氣囊上的分泌物及時吸出，避免聚集，降低誤吸率。

（6）科學管理呼吸機管路。每周更換一次呼吸管道，24 h傾倒一次存儲在濕化器內(nèi)的液體，溫度維持在30～36 ℃。此外，還要定期清理呼吸機管道內(nèi)的冷凝水，預防積水反流帶來的感染。一旦在管路內(nèi)發(fā)現(xiàn)血、膿性分泌物等，要立即替換呼吸機管路。

（7）科學護理患者口腔。口腔內(nèi)溫度非常適合繁殖細菌，加之氣管導管阻礙會厭關閉，包含細菌的口咽分泌物可通過導管進入呼吸道，并不斷下移引發(fā)VAP。因此，要及時清潔患者口腔，予以雙氧水清洗牙齦和舌體。

（8）指導患者體位。連續(xù)平臥位是VAP的高危因素。所以，若患者無臥位禁忌，盡可能選擇半坐臥位，以降低VAP的發(fā)生率。相關研究發(fā)現(xiàn)，要想更好地預防VAP，可將患者的床頭抬高至30°～ 45°。此外，還應為患者及時翻身拍背，鼓勵拔管患者多飲水。

（9）提高機體免疫力。VAP患者會有較大的能力消耗，故應補充豐富的營養(yǎng)。對無法進食的患者，可給予氨基酸、脂肪乳等，以提高其免疫力?？茖W使用空腸營養(yǎng)管，避免反流和誤吸。另外，VAP患者接受鼻飼治療時，注意應用難以阻塞和小管腔的胃管，且需先為其吸痰，保持半臥位后提供鼻飼。

（10）營養(yǎng)及飲食護理。增加營養(yǎng)，可提高患者免疫力，預防呼吸道感染。腸道喂養(yǎng)的方式明顯好于腸外營養(yǎng)。在喂養(yǎng)過程中，患者應采取半臥位，盡可能預防誤吸；選擇小號胃管不間斷、少量喂養(yǎng)，防止返流，同時密切觀察胃液pH值，當pH值在3.5時可喂養(yǎng)酸化食物；把胃管直接插入患者空腸，預防胃液堿化。

結束語

綜上所述，認真實行無菌護理、為氣道設定最佳適度、科學管理口腔、定期翻身拍背等，能最大限度地 減少VAP的發(fā)生。