羅夢(mèng)佳，戴艷然，郎紅娟(空軍軍醫(yī)大學(xué)：護(hù)理系，西京醫(yī)院胃腸外科，陜西 西安 7003)

在正常狀態(tài)下，人體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)將體溫維持在約37 ℃，以確保生理功能的穩(wěn)定[1]。但在全身麻醉誘導(dǎo)下，由于內(nèi)在補(bǔ)償機(jī)制的喪失與麻醉藥誘導(dǎo)的血管舒張相加，導(dǎo)致體內(nèi)熱量從核心重新分布到周圍組織，因此熱調(diào)節(jié)顯著受損[2]。圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫是指圍術(shù)期由于各種原因而導(dǎo)致的機(jī)體核心體溫低于36 ℃[3]，是公認(rèn)的圍術(shù)期常見并發(fā)癥[4]。體溫過低會(huì)增強(qiáng)患者麻醉蘇醒期的不適感，增加不良事件發(fā)生率，例如感染和傷口并發(fā)癥、心臟和血液循環(huán)并發(fā)癥、出血增加以及對(duì)輸血的需求增加[5]。有研究報(bào)道，術(shù)中低體溫發(fā)生率可高達(dá)90%[6]。目前，國內(nèi)外有關(guān)低體溫研究主要集中于泌尿外科、婦產(chǎn)科等，消化道腫瘤手術(shù)患者由于長期禁食、腫瘤消耗、手術(shù)創(chuàng)傷大等原因，導(dǎo)致其低體溫率居高不下，而關(guān)于消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)中低體溫及預(yù)測模型鮮有報(bào)道。本研究擬構(gòu)建消化道腫瘤患者術(shù)中低體溫的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，旨在預(yù)測消化道腫瘤手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中低體溫的風(fēng)險(xiǎn)，為消化道腫瘤手術(shù)患者圍術(shù)期體溫保護(hù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2021年3月至6月在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院胃腸外科手術(shù)室接受消化道腫瘤手術(shù)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②行擇期手術(shù)；③全身麻醉；④術(shù)前均已確診為腫瘤患者；⑤術(shù)中需要留置導(dǎo)尿管的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重并發(fā)癥(如出血、穿孔)的急診患者；②術(shù)前體溫>38 ℃或<35 ℃的患者；③孕期或哺乳期患者。本研究得到空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(許可證號(hào)：KY20202116-C-1)，所有手術(shù)操作均由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施。納入對(duì)象均自愿參與本研究。

通過查閱文獻(xiàn)，專家咨詢，共收集15個(gè)[性別、年齡、吸煙史、BMI、血糖、血紅蛋白、白蛋白、美國麻醉協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、是否灌腸、靜脈入量、室溫、手術(shù)類型、手術(shù)方式、是否采取主動(dòng)保溫措施]危險(xiǎn)因素納入本研究。根據(jù)樣本量計(jì)算公式[7]，每個(gè)自變量需5～10例患者，經(jīng)西京醫(yī)院胃腸外科30例小樣本測得消化道腫瘤手術(shù)術(shù)中低體溫的發(fā)生率為30%(9/30)，考慮到10%～20%的樣本可能不符合要求。因此，本研究所需的樣本量為15×8×(1+0.2)/0.3=480例，最終入組495例。將其按2∶1比例分配，建模組330例，驗(yàn)證組165例。

1.2 方法

1.2.1 體溫測量及判斷 提前將手術(shù)室溫度調(diào)至21～25 ℃，濕度為40%～60%。患者入室后，行常規(guī)保溫措施，加蓋棉被，放置護(hù)肩棉墊，靜脈輸入等體溫的加熱液體?；颊呷楹蟛迦?4號(hào)測溫導(dǎo)尿管，利用導(dǎo)尿管內(nèi)置體溫傳感探頭術(shù)中連續(xù)監(jiān)測患者膀胱溫度并作為中心體溫[8]。由巡回護(hù)士記錄麻醉開始時(shí)、手術(shù)1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)患者膀胱溫度。術(shù)中患者任一時(shí)間點(diǎn)膀胱溫度<36 ℃則定義為術(shù)中低體溫。

1.2.2 資料收集 由巡回護(hù)士記錄手術(shù)患者性別、年齡、吸煙史、BMI、血糖、血紅蛋白、白蛋白、ASA評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、是否灌腸、靜脈入量、室溫、手術(shù)類型、手術(shù)方式、是否采取主動(dòng)保溫措施等15項(xiàng)資料。手術(shù)結(jié)束后將數(shù)據(jù)錄入電腦，雙人核對(duì)。

2 結(jié)果

共納入有效病例495例，其中，男340例(68.7%)，女155例(31.3%)；年齡20～85(59.64±11.31)歲；手術(shù)類型：食管癌根治術(shù)17例(3.4%)，胃癌根治術(shù)270例(54.5%)，結(jié)腸癌根治術(shù)107例(21.6%)，直腸癌根治術(shù)101例(20.4%)。

2.1 建模組發(fā)生術(shù)中低體溫的單因素分析

將建模組330例分為低體溫組和非低體溫組。其中術(shù)中發(fā)生低體溫108例，發(fā)生率為32.7%；未發(fā)生低體溫222例，占67.3%。組間比較，共7個(gè)變量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)中低體溫的單因素分析

2.2 建模組發(fā)生術(shù)中低體溫的多因素分析

將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)因素(ASA評(píng)分、手術(shù)類型、手術(shù)方式、是否灌腸、是否采取主動(dòng)保溫措施、BMI、室溫)作為自變量，以患者是否發(fā)生術(shù)中低體溫為因變量，納入二元logistic回歸中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，手術(shù)類型、手術(shù)方式、室溫、是否采取主動(dòng)保溫措施是術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2～3)。

表2 自變量賦值

表3 消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)中低體溫的多因素logistic回歸分析

2.3 ROC曲線對(duì)消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型預(yù)測效果的分析

對(duì)預(yù)測模型進(jìn)行Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)驗(yàn)證擬合效果，P=0.589，表明擬合度良好。根據(jù)預(yù)測模型的公式計(jì)算出患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率，采用ROC曲線預(yù)測實(shí)際低體溫的敏感度與特異度(圖1)。以約登指數(shù)最大值為預(yù)測模型的最佳臨界值。最終測得ROC曲線下面積為0.865，95%CI：0.823～0.906。此ROC曲線的約登指數(shù)為0.608，敏感度為0.806，特異度為0.802。

圖1 預(yù)測組術(shù)中低體溫預(yù)測ROC曲線

2.4 ROC曲線對(duì)消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的臨床應(yīng)用

對(duì)驗(yàn)證組納入的165例患者應(yīng)用該模型，其中男112例(67.9%)，女53例(32.1%)；年齡20～82(59.68±10.89)歲。實(shí)際發(fā)生術(shù)中低體溫60例，發(fā)生率36.4%，使用預(yù)測模型判斷低體溫發(fā)生52例，誤判8例，敏感度為86.67%；實(shí)際未發(fā)生術(shù)中低體溫105例，模型判斷為85例，誤判20例，特異度為80.95%。則模型總正確率為(52+85)/165=83.03%。建模組和驗(yàn)證組數(shù)據(jù)集之間的一般臨床變量分布無顯著差異(P>0.05)，避免了由于臨床變量分布不均而導(dǎo)致的結(jié)果偏差。

3 討論

3.1 建立消化道腫瘤手術(shù)術(shù)中低體溫預(yù)測模型具有重要意義

本研究根據(jù)2017版圍術(shù)期患者低體溫防治專家共識(shí)中圍術(shù)期低體溫標(biāo)準(zhǔn)[9]，回顧性分析495例行消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生低體溫的情況，結(jié)果顯示，其總體發(fā)生率與國內(nèi)外其他研究基本一致[10-11]。本研究所有手術(shù)均由同一型號(hào)測溫尿管進(jìn)行膀胱溫度監(jiān)測，以避免因?yàn)楸O(jiān)測方式、手段不同而導(dǎo)致的誤差。本研究顯示，手術(shù)類型為胃癌根治術(shù)、手術(shù)方式為腹腔鏡、室溫、是否采取主動(dòng)保溫方式是術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立影響因素。對(duì)于高?；颊撸g(shù)前應(yīng)采取提高手術(shù)間室溫、加蓋厚棉被、加熱手術(shù)衣褲等措施；術(shù)中應(yīng)采取使用復(fù)溫毯、加熱輸液系統(tǒng)、加溫加濕CO2氣腹等主動(dòng)保溫措施[2，12-13]。對(duì)于低?；颊?，術(shù)前使用小于30 min的預(yù)熱，亦可降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率[14-16]，且更節(jié)約醫(yī)療資源。

3.2 消化道腫瘤手術(shù)術(shù)中低體溫影響因素分析

LAI等[17]使用便利抽樣法，通過觀察和測量兒科手術(shù)患者體溫進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果，以及YANG等[18]通過分析接受計(jì)劃手術(shù)的1 840例患者的資料，均顯示手術(shù)類型是導(dǎo)致術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果同樣顯示，以食管癌根治術(shù)作為參考，行胃癌根治術(shù)的患者較少發(fā)生術(shù)中低體溫。分析原因可能與以下因素有關(guān)：①食管癌為三切口手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高、時(shí)間長。此外，術(shù)野暴露范圍大小不一，內(nèi)臟組織長時(shí)間體外暴露極易導(dǎo)致熱量丟失；②由于消毒范圍不同，食管癌根治術(shù)需要消毒頸、胸、腹部，而胃癌根治術(shù)僅需消毒腹部。麻醉誘導(dǎo)后1 h內(nèi)是機(jī)體核心體溫再分布期，麻醉劑導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、肌肉產(chǎn)熱減少、血液循環(huán)速度減慢等原因，致使患者核心體溫迅速下降。同時(shí)，大范圍的消毒使得患者體表暴露面積增加，加之消毒液刺激等則會(huì)使體溫迅速下降；③不同類型手術(shù)術(shù)中腹腔沖洗量不同。在臨床工作中，體腔沖洗液通常在常溫下保存，在手術(shù)開始之前并未對(duì)液體進(jìn)行加溫至37～41 ℃，麻醉狀態(tài)下患者很難在接觸低溫液體后進(jìn)行自身體溫調(diào)節(jié)。使用尚未進(jìn)行加溫的體腔沖洗液可降低沖洗部位周圍的溫度，已經(jīng)降低的局部溫度會(huì)通過血液循環(huán)致使全身核心體溫下降[19]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)為術(shù)中低體溫的獨(dú)立影響因素。MIYAZAKI等[20]回顧性分析了2 574例仰臥位接受擇期腹部手術(shù)的成年患者的數(shù)據(jù)，PU等[21]對(duì)110例行腹腔鏡胃腸手術(shù)的患者進(jìn)行分析，結(jié)果均顯示腹腔鏡手術(shù)及CO2總量是發(fā)生術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著加速康復(fù)外科理念在外科醫(yī)學(xué)的逐漸應(yīng)用和發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)方式由于其創(chuàng)口小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)作為一種常規(guī)的治療手段。盡管其可以通過縮小切口大小來減少機(jī)體熱量散失，但是內(nèi)臟器官長期暴露于大量冰冷的CO2氣體環(huán)境中，更易導(dǎo)致患者術(shù)中體溫降低。JIANG等[22]研究結(jié)果顯示使用溫暖、濕潤的CO2氣體或在20 ℃，未加濕的CO2結(jié)合設(shè)定為38 ℃強(qiáng)制空氣加熱器均可減少術(shù)中體溫過低。LEE等[23]研究結(jié)果顯示術(shù)前10 min強(qiáng)制空氣預(yù)熱即可降低低體溫發(fā)生率，與本研究室溫為術(shù)中低體溫的保護(hù)性因素結(jié)果一致。手術(shù)間空氣過濾器的出風(fēng)口根據(jù)手術(shù)室規(guī)范一般安裝在手術(shù)床的正上方，快速、長時(shí)間的空氣對(duì)流可通過對(duì)流散熱的方式使得機(jī)體熱量丟失，由此導(dǎo)致的體溫丟失占總體熱量散失的比例也不斷增加，最高可達(dá)到61%。LAU等[2]通過分析200位患者資料證明術(shù)前至少30 min的強(qiáng)制空氣對(duì)流加熱降低了整個(gè)術(shù)中低體溫發(fā)生率；ZEBA等[24]對(duì)30例接收腹部手術(shù)的患者進(jìn)行資料分析，其結(jié)果顯示使用熱氣床墊進(jìn)行的外部加熱能夠減輕體溫過低的現(xiàn)象；MUNDAY等[25]研究發(fā)現(xiàn)使用包括強(qiáng)制空氣加熱和碳聚合物床墊在內(nèi)的加熱裝置可有效防止體溫過低。這與本研究使用主動(dòng)保溫措施可降低術(shù)中低體溫發(fā)生率的結(jié)果一致。主動(dòng)保溫措施主要是借助外部加溫設(shè)備達(dá)到為機(jī)體提供額外熱量以此避免患者術(shù)中體溫降低的效果，其溫度可以調(diào)節(jié)，能在患者周圍形成熱環(huán)境，阻止熱量從核心向體表轉(zhuǎn)移。

綜上所述，手術(shù)類型為胃癌根治術(shù)、手術(shù)方式為腹腔鏡、室溫及是否采取主動(dòng)保溫措施是發(fā)生術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建立術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型可有效預(yù)測消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但該研究結(jié)果仍需前瞻性、大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。