紀(jì)志嫻 羅剛 王思寶 王葵亮 泮思林

青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院心臟中心（山東青島 266034）

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是一種潛在紫紺性先天性心臟病，血流動(dòng)力學(xué)為左向右分流，肺循環(huán)血量過多，左心室容量負(fù)荷增加。符合手術(shù)指征者需及時(shí)行手術(shù)關(guān)閉PDA，部分患兒術(shù)后發(fā)生以左心室射血分?jǐn)?shù)降低為特征的左心功能不全［1-3］。針對PDA 術(shù)后嬰幼兒左心功能不全的報(bào)道有限，預(yù)測因素的相關(guān)研究不足，亟需更多的臨床研究予以明確。因此，本研究總結(jié)我院455 例經(jīng)手術(shù)閉合PDA 的嬰幼兒臨床資料，對PDA 術(shù)后左心功能不全的嬰幼兒危險(xiǎn)因素及預(yù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析研究，為開展臨床防治工作提供理論支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2022年12月青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院455 例PDA 嬰幼兒實(shí)施介入封堵治療。本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：QFELL-KY-2019-64）。所有患兒監(jiān)護(hù)人術(shù)前均告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)本研究接受介入封堵治療的患兒均符合《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識(shí)》［4］。對于1 歲以內(nèi)低體重的嬰兒，有明顯臨床體征（如典型機(jī)器樣雜音、槍擊音和心前區(qū)震顫）及心臟超負(fù)荷的表現(xiàn)，如呼吸困難，藥物治療不易控制者，需考慮外科手術(shù)［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性心內(nèi)膜炎；合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，臨床上出現(xiàn)差異性發(fā)紺者；復(fù)雜先天性心臟病中依賴PDA存活者。左心功能不全定義為PDA閉合后左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜ 50%或LVEF 較術(shù)前水平降低 ≥ 10%。

1.3 方法心電圖ST 段壓低評判標(biāo)準(zhǔn)：多導(dǎo)聯(lián)ST段表現(xiàn)出水平或下斜形壓低超過0.05 mV，記錄術(shù)前ST 段壓低最明顯導(dǎo)聯(lián)的電幅度；超聲心動(dòng)圖測量指標(biāo)：左心房內(nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、主動(dòng)脈內(nèi)徑（aortic diameter，AOD）、肺動(dòng)脈內(nèi)徑（pulmonary artery diameter，PAD）、肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、LVEF 及左心室短軸收縮率（left ventricular fractional shortening，LVFS）等臨床資料。納入研究患兒根據(jù)術(shù)后心功能評估情況分為心功能不全組及心功能正常組，對術(shù)前相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對比研究。術(shù)后第1、3、6、12 個(gè)月定期至我院復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和心電圖，之后每年復(fù)查1 次經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和心電圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究利用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用二分類logistic 回歸分析PDA 術(shù)后左心功能不全的危險(xiǎn)因素，并繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線），計(jì)算各指標(biāo)曲線下面積（area under curve，AUC）、靈敏度和特異度。以P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本研究共納入455 例接受PDA 手術(shù)的嬰幼兒（男176 例，女279 例），平均年齡（17.08 ± 13.59）個(gè)月。所有患兒平均體質(zhì)量（9.53 ±5.05）kg，平均動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑（3.69 ± 1.45）mm，術(shù)前平均LVEF 為（64.04 ± 5.37）%，手術(shù)均順利完成，未見殘余漏、封堵器脫落、嚴(yán)重低血壓及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。42 例（9.23%）患兒術(shù)后出現(xiàn)左心功能不全，平均LVEF 為（54.83 ± 3.37）%，其中介入封堵術(shù)29 例，外科結(jié)扎術(shù)13 例。

2.2 兩組患兒臨床資料比較與術(shù)后LVEF 正?；純合啾龋笮墓δ懿蝗純耗挲g、體質(zhì)量、BSA、PDA 內(nèi)徑以及術(shù)前LAD、AOD、LVEF、LVFS、PASP指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。左心功能不全患兒術(shù)前LVEDD、LVESD、PAD 及ST 段壓低水平更高（P＜ 0.05），見表1。

2.3 PDA 術(shù)后左心功能不全的危險(xiǎn)因素分析將表1 中P＜ 0.05 的變量（LVEDD、LVESD、PAD 及ST 段壓低）作為協(xié)變量，以有無左心功能不全作為因變量（有=1，無=0），用進(jìn)入法進(jìn)行建立二分類logistic 回歸分析，結(jié)果顯示ST 段壓低是預(yù)測PDA 患兒術(shù)后發(fā)生心功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05），見表2。

表1 嬰幼兒PDA 術(shù)后左心功能不全的影響因素分析Tab.1 Influencing factors analysis for left ventricular dysfunction in infants after operation with PDA ±s

表1 嬰幼兒PDA 術(shù)后左心功能不全的影響因素分析Tab.1 Influencing factors analysis for left ventricular dysfunction in infants after operation with PDA ±s

注：BSA：體表面積；PDA：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；AOD：主動(dòng)脈內(nèi)徑；LAD：左心房內(nèi)徑；PASP：肺動(dòng)脈收縮期壓；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左心室收縮末期內(nèi)徑；PAD：肺動(dòng)脈內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVFS：左心室短軸收縮率

正常組（n =413）16.24 ± 11.80 8.59 ± 6.13 0.51 ± 0.09 3.66 ± 1.49 11.61 ± 3.05 18.40 ± 5.34 35.93 ± 9.12 32.53 ± 7.94 20.37 ± 5.35 15.34 ± 4.28 64.66 ± 5.83 44.21 ± 3.18 0.02 ± 0.03異常組（n =42）15.68 ± 13.89 9.00 ± 5.29 0.48 ± 0.12 3.90 ± 1.03 11.95 ± 2.01 20.67 ± 5.12 39.33 ± 10.70 35.95 ± 6.29 23.66 ± 4.78 17.51 ± 3.35 63.39 ± 6.44 44.87 ± 4.48 0.07 ± 0.04 P值0.619 0.614 0.233 0.482 0.920 0.304 0.121 0.048 0.042 0.002 0.190 0.233 0.000項(xiàng)目年齡（個(gè)月）體質(zhì)量（kg）BSA（m2）PDA內(nèi)徑（mm）AOD（mm）LAD（mm）PASP（mmHg）LVEDD（mm）LVEDS（mm）PAD（mm）LVEF（%）LVFS（%）ST段壓低（mV）t值-0.498-0.506-1.287 0.704-0.100 1.030 2.502 1.904 1.876 3.138-1.313 1.221 9.058

表2 嬰幼兒PDA 術(shù)后左心功能不全的危險(xiǎn)因素分析Tab.2 Risk factors analysis for left ventricular dysfunction in infants after operation with PDA

2.4 PDA患兒術(shù)后心功能不全ROC曲線以PDA術(shù)后左心室功能情況為狀態(tài)變量，以ST 段壓低為檢驗(yàn)變量，繪制ROC 曲線。結(jié)果顯示，ST 段壓低評估PDA 患兒心功能不全的AUC 為0.785，靈敏度為85.4%，特異度為54.0%，截?cái)嘀禐?.025 mV，見圖1。

2.5 隨訪結(jié)果42 例左心功能不全患兒平均隨訪時(shí)間為（3.81 ± 1.26）年，LVEF 于術(shù)后1～6 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。與術(shù)前相比，左心功能不全患兒術(shù)后6 個(gè)月，LAD、LVEDD、LVESD、AOD 及PAD 顯著縮?。≒＜ 0.05），見表3，心電圖示ST 段壓低均恢復(fù)正常。隨訪期間所有患兒無死亡病例發(fā)生，未合并肺動(dòng)脈高壓。

表3 PDA 術(shù)后左心功能不全嬰幼兒6 個(gè)月隨訪情況Tab.3 Follow up of infants at 6 months after operation with PDA±s，mm

表3 PDA 術(shù)后左心功能不全嬰幼兒6 個(gè)月隨訪情況Tab.3 Follow up of infants at 6 months after operation with PDA±s，mm

注：PDA：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；AOD：主動(dòng)脈內(nèi)徑；LAD：左心房內(nèi)徑；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左心室收縮末期內(nèi)徑；PAD：肺動(dòng)脈內(nèi)徑

PAD 17.51 ± 3.35 14.21 ± 2.17時(shí)間術(shù)前術(shù)后AOD 11.95 ± 2.01 10.15 ± 2.33 LAD 20.67 ± 5.12 18.25 ± 3.28 LVEDD 35.95 ± 6.29 29.31 ± 4.15 LVEDS 23.66 ± 4.78 18.23 ± 4.50 7.584 0.027 t值P值7.074 0.003 4.336 0.030 8.853 0.041 8.152 0.001

3 討論

PDA 作為最常見的左向右分流的先天性心血管畸形之一，肺循環(huán)血量過多，左心室容量負(fù)荷增加。隨著PDA 臨床診治工作不斷開展，筆者發(fā)現(xiàn)無論外科結(jié)扎手術(shù)還是介入封堵治療，部分患兒會(huì)出現(xiàn)以左心室射血分?jǐn)?shù)降低為特征的左心功能不全［1-3］。文獻(xiàn)資料報(bào)道青少年和成人PDA 閉合后左心室收縮功能減低發(fā)生率5.60%～11.00%，25.00%～48.52%兒童經(jīng)皮PDA 封堵術(shù)后出現(xiàn)左心室收縮功能減低［6-9］。針對PDA 閉合術(shù)后嬰幼兒左心功能不全的報(bào)道有限，相關(guān)發(fā)生機(jī)制及預(yù)測危險(xiǎn)因素仍不明確，亟需更多的臨床數(shù)據(jù)資料研究以及早期識(shí)別。本研究總結(jié)我院455 例嬰幼兒手術(shù)閉合PDA 的臨床資料，術(shù)后9.32%出現(xiàn)左心功能不全，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前LVEDD、LVESD 左心室形態(tài)指標(biāo)及ST 段壓低是預(yù)測PDA 患兒術(shù)后心功能不全的重要指標(biāo)。

圖1 ST 段壓低評估嬰幼兒PDA 術(shù)后心功能不全的ROC曲線Fig.1 ROC curve of ST segment depression in evaluating left ventricular dysfunction in infants undergoing PDA operation

國外研究［10］顯示從宮內(nèi)到新生兒早期是活產(chǎn)兒生理適應(yīng)的關(guān)鍵階段，PDA 閉合是這一階段的重要標(biāo)志，適應(yīng)失調(diào)可能導(dǎo)致部分新生兒急性心肺功能不全，具體原因并未明確。類似的左心功能不全在二尖瓣關(guān)閉不全術(shù)后也有報(bào)道，F(xiàn)rank-Starling 機(jī)制的慢性代償間的失衡可能對此做出解釋［11］。PDA 閉合后肺循環(huán)壓力下降，左心室容量超負(fù)荷狀態(tài)突然減少，體循環(huán)血管阻力迅速升高，左心室后負(fù)荷增加，導(dǎo)致前負(fù)荷-后負(fù)荷不匹配，是導(dǎo)致左心室收縮功能不全的潛在原因。研究［10］顯示，與術(shù)后心功能正常者相比，左心功能不全患兒術(shù)前LVEF 較低，LVESVI 和LVEDVI 水平更高，PDA 內(nèi)徑更粗大，這與本研究結(jié)果基本一致。一項(xiàng)為期兩年的觀察性前瞻性研究招募了68 例患者接受了PDA介入封堵治療，33例（48.52%）患者在PDA 術(shù)后48 h 出現(xiàn)左心室收縮功能障礙；該研究報(bào)告顯示術(shù)后平均LVEF 降低，LVEDD、LVEDV 及LVFS的變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.000 1）［8］。由于術(shù)后左心室前負(fù)荷減少，但術(shù)后早期左心室收縮期容積值保持不變，因此LVEF 這一百分比值下降明顯，隨著左心室容積回縮這一比例逐步恢復(fù)正常。

盡管PDA 患兒的血流動(dòng)力學(xué)變化相似，但術(shù)后左心功能不全發(fā)生并不普遍。LVEF ＜ 50%也不太可能僅僅是前負(fù)荷減少的結(jié)果，少數(shù)病例由于慢性容量超負(fù)荷和不可逆心肌損傷，左心室功能障礙持續(xù)存在。EL-KHUFFASH 等［9］觀察到PDA 早產(chǎn)兒的肌鈣蛋白水平升高，這表明PDA 造成了心肌亞臨床損傷。PDA 閉合后LV 收縮功能障礙的患者的LV 舒張功能比LVEF 正常者更差，而且LV 舒張?zhí)匦缘母纳坡浜笥贚V 收縮功能的改善，這表明繼發(fā)于容量超負(fù)荷的心肌損傷更明顯［10］。早產(chǎn)兒PDA 結(jié)扎后1 h 超聲心動(dòng)圖顯示左心室輸出量（LVO）＜ 200 mL/（kg·min）可預(yù)測6～12 h 發(fā)生結(jié)扎后心臟綜合征，需正性肌力支持和（或）通氣支持，左心室整體縱向應(yīng)變絕對值與SVR 之間存在顯著的負(fù)線性關(guān)系，表明心肌功能受到后負(fù)荷變化的強(qiáng)烈影響［12］。

GUPTA 等［7］研究發(fā)現(xiàn)PDA 閉合前LVESD ≥24.5 mm、LVEDVI ≥ 85.5 mL/m2、LVESVI ＞ 32 mL/m2和PDA 內(nèi)徑 ≥ 3.1 mm 可預(yù)測PDA 閉合后左心功能不全。相較于對照組，PDA 封堵術(shù)后LVEF 降低者術(shù)前主動(dòng)脈僵硬度更高，擁有更高的BNP 水平、肺動(dòng)脈壓和PDA 內(nèi)徑［6］。張大海等［13］統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)心功能不全組PDA 肺動(dòng)脈端內(nèi)徑均高于心功能正常組，Tei 指數(shù)低于心功能正常組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；經(jīng)logistic 回歸分析，Tei 指數(shù)、PDA 肺動(dòng)脈端內(nèi)徑是PDA 患兒心功能不全的危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05）；當(dāng)Tei 指數(shù)＜ 0.165，動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈端內(nèi)徑＞ 2.35 mm 時(shí)，PDA 患兒易出現(xiàn)心功能不全。本研究對LVEDD、LVESD、PAD 及ST段壓進(jìn)行二分類logistic 回歸分析顯示ST 段壓低是預(yù)測PDA 患兒術(shù)后發(fā)生心功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

ST 段對應(yīng)于心室復(fù)極的早期、較慢的階段［14］。ST 段壓低可由多種機(jī)制引起，左心室擴(kuò)大會(huì)延遲電脈沖在心室內(nèi)的傳導(dǎo)時(shí)間，心電圖QRS 波間期延長，繼發(fā)ST 段壓低，這可以解釋PDA 患兒ST 段壓低的原因［15］。研究［16］顯示，F(xiàn)ontan 患者24 h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測期間出現(xiàn)心電圖ST 段壓低，與心功能（NYHA 功能分類）密切相關(guān)，這可能是臨床實(shí)踐中有用的評價(jià)指標(biāo)。結(jié)合本研究結(jié)果，術(shù)前ST 段壓低可能是評估左心室高負(fù)荷及預(yù)測術(shù)后心功能下降的重要因素。雖然0.025 mV 的截?cái)嘀翟谂R床實(shí)用性較差，但其具有高靈敏度，有望在增加樣本量的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究。

總之，PDA 閉合后需注意左心室收縮功能障礙，與左心室前負(fù)荷迅速降低和后負(fù)荷增加有關(guān)，潛在的心肌損傷可能是重要原因。多數(shù)左心室收縮功能障礙患兒隨訪期間多恢復(fù)良好。術(shù)前左心室形態(tài)聯(lián)合ST 段壓低可作為預(yù)測PDA 患兒術(shù)后心功能不全的重要指標(biāo)。

【Author contributions】JI Zhixian and LUO Gang wrote drafting of the article；WANG Sibao and WANG Kuiliang made data collection and analysis；PAN Silin mades critical revision of the article for important intellectual content.All the authors approved the final manuscript as submitted.