王飛 曹鵬沖 潘維 楊東 殷作明*

1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2.西藏軍區(qū)總醫(yī)院，西藏 拉薩 850000

椎體壓縮占原本的高度20%以上（含20%）定義為椎體壓縮性骨折（Vertebral Compression Fractures，VCF）。VCF 的診斷首先要確定原本的椎體高度[1]，此外，椎體高度的確定對(duì)術(shù)中椎體高度的恢復(fù)、手術(shù)治療效果的評(píng)估、法醫(yī)學(xué)致傷程度的判斷至關(guān)重要。正常人椎體可能有不同程度的楔形且椎體高度可能因民族、地區(qū)、生活方式不同而有不同變化，判斷難度加大[2,3]。因此，應(yīng)建立不同民族、不同地區(qū)的正常椎體高度數(shù)據(jù)。椎體高度的測(cè)量方法以半定量測(cè)量法（semiquantitative，SQ）為最佳選擇[4]。

目前，有關(guān)胸腰椎椎體測(cè)量的文獻(xiàn)已有許多報(bào)道，多數(shù)側(cè)重于其他民族或地區(qū)。本研究旨在為西藏地區(qū)的藏族胸腰椎相關(guān)形態(tài)數(shù)據(jù)作補(bǔ)充，為本地區(qū)胸腰椎骨折的診斷、相關(guān)手術(shù)的開(kāi)展及治療效果的評(píng)價(jià)、法醫(yī)傷情鑒定提供數(shù)據(jù)支撐。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

從西藏軍區(qū)總醫(yī)院自2021 年1 月1 日至2023 年1 月1 日入院的病人的影像數(shù)據(jù)庫(kù)中搜集187 例樣本依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)選取后，納入141 例，其中藏族男性49 例、藏族女性51 例、漢族男性21 例、漢族女性20 例。記錄性別、年齡、身高及體重，并計(jì)算體重指數(shù)（BMI），計(jì)算公式：體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m）。

1.2 一般資料

藏族組：男性：年齡18～62歲，平均年齡41.82歲，標(biāo)準(zhǔn)差12.329；身高162～181cm，平均身高170.81cm，標(biāo)準(zhǔn)差5.292；體重52～95kg，平均體重70.56kg，標(biāo)準(zhǔn)差9.593；體重指數(shù)14.87～25.57kg/m2，平均體重指數(shù)19.03kg/m2，標(biāo)準(zhǔn)差2.712。女性：年齡18～65歲，平均年齡42.75 歲，標(biāo)準(zhǔn)差15.440；身高155～175cm，平均身高163.84cm，標(biāo)準(zhǔn)差5.520；體重49～88kg，平均體重63.76kg，標(biāo)準(zhǔn)差10.441；體重指數(shù)14.85～25.14 kg/m2，平均體重指數(shù)19.421 kg/m2，標(biāo)準(zhǔn)差2.807。

漢族組：男性：年齡20～57歲，平均年齡36.63歲，標(biāo)準(zhǔn)差12.593；身高158～182cm，平均身高170.21cm，標(biāo)準(zhǔn)差5.741；體重47～90kg，平均體重64.96kg，標(biāo)準(zhǔn)差10.663；體重指數(shù)14.87～25.57 kg/m2，平均體重指數(shù)19.03 kg/m2，標(biāo)準(zhǔn)差2.712。女性：年齡18～48 歲，平均年齡40.40歲，標(biāo)準(zhǔn)差9.659；身高153～170cm，平均身高164cm，標(biāo)準(zhǔn)差7.314；體重48～60kg，平均體重55.4kg，標(biāo)準(zhǔn)差4.722；體重指數(shù)15.69～18.44 kg/m2，平均體重指數(shù)16.89 kg/m2，標(biāo)準(zhǔn)差1.191。

1.3 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)明顯椎體畸形；（2）CT顯影無(wú)異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或絕經(jīng)期；（2）骨骼疾??；（3）長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素；（4）長(zhǎng)期制動(dòng)。

1.4 設(shè)備及儀器參數(shù)

CT 機(jī)型號(hào):GE-64 排128 層CT。測(cè)量熒光屏型號(hào)：希科C421D。

1.5 SQ測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)Genant 等人報(bào)道[5]，椎體上標(biāo)記了六個(gè)點(diǎn)。這六個(gè)點(diǎn)對(duì)應(yīng)于椎體的四個(gè)角和上下矢狀面的中點(diǎn)。椎體前高（Ha）：在正中矢狀面上，椎體腹側(cè)面上、下緣之間的直線距離。椎體中高(Hm)：椎體上、下面中心點(diǎn)之間的直線距離。椎體后高(Hp)：在正中矢狀面上，椎體背面上、下緣間的直線距離。如果椎體中高(Hm)明顯小于椎體前高（Ha）與椎體后高(Hp)，即椎體向正中矢狀面“凹”，做上下矢狀面中點(diǎn)的垂線經(jīng)過(guò)的椎體皮質(zhì)點(diǎn)為剩下兩點(diǎn)，其連線長(zhǎng)度為椎體中高（Hm）（圖1）。測(cè)量Ha、Hm、Hp，并計(jì)算Ha/Hp、Hm/Hp。

圖1 SQ測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 22.0 軟件處理，統(tǒng)計(jì)結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()顯示。男藏族與漢族Ha、Hm、Hp、Ha/Hp、Hm/Hp使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 藏族與漢族椎體測(cè)量指標(biāo)的均值及變化趨勢(shì)

藏族和漢族的椎體變化趨勢(shì)一致。隨椎體節(jié)段下降，Ha逐漸增加(圖2)；Hm自T11到L2逐漸增加，自L4 到L5 逐漸下降；Hp 自T11 到L2 逐漸增加，自L3 到L5 逐漸下降。絕大多數(shù)椎體，Hp 大于Ha，Hm 小于Hp；但藏族L4 椎體、藏族L5 椎體、漢族L5 椎體例外，Hp 小于Ha；藏族L5 椎體、漢族L5 椎體例外，Hm 大于Hp（表1，圖3，圖4）。

表1 西藏地區(qū)藏族與漢族（T11-L5）椎體指標(biāo)的比較及均值與標(biāo)準(zhǔn)差(，mm)

表1 西藏地區(qū)藏族與漢族（T11-L5）椎體指標(biāo)的比較及均值與標(biāo)準(zhǔn)差(，mm)

注：*表示P＜0.05。

圖2 藏族與漢族（T11-L5）Ha

圖3 藏族與漢族（T11-L5）Hm

圖4 藏族與漢族（T11-L5）Hp

2.2 藏族與漢族椎體測(cè)量指標(biāo)的比較

L1～L5 椎體的Ha 在藏族與漢族之間相互比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05），漢族明顯大于藏族；T11、L1、L4 椎體的Hp 在藏族與漢族之間相互比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05），漢族明顯大于藏族（表1，圖2，圖4）。

2.3 藏族和漢族椎體計(jì)算比值的均值及變化趨勢(shì)

隨椎體節(jié)段下降，Ha/Hp、Hm/Hp小幅度增大，但比值均在正常范圍之內(nèi)[6]。

2.4 藏族和漢族椎體計(jì)算比值的比較

在L1 的Ha/ Hp 的比值的比較是有差異的（p＜0.05），其余比值的比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＞0.05）（表2，圖5，圖6）。

表2 藏族與漢族椎體相關(guān)比值的比較及均值與標(biāo)準(zhǔn)差()

表2 藏族與漢族椎體相關(guān)比值的比較及均值與標(biāo)準(zhǔn)差()

注：*表示P＜0.05。

圖5 藏族與漢族（T11-L5）Ha/Hp

圖6 藏族與漢族（T11-L5）Hm/Hp

3 討論

VCF 通常由于骨質(zhì)疏松或外力作用導(dǎo)致的一種常見(jiàn)骨折。椎體高度對(duì)于VCF的診斷、椎體成型術(shù)治療效果的評(píng)估、法醫(yī)學(xué)傷情程度的判斷至關(guān)重要。在診斷方面，部分影像學(xué)VCF 未報(bào)告，全球假陰性率34%，其診斷困難的原因之一是椎體高度具有民族、地區(qū)以及個(gè)體差異［7］。在治療方面，檢查結(jié)果陽(yáng)性且癥狀惡化的VCF患者，建議行椎體成型術(shù)恢復(fù)正常的椎體高度［8］。在法醫(yī)學(xué)上，一般對(duì)VCF 的鑒定對(duì)象進(jìn)行原有椎體高度的評(píng)估［9］，將椎體壓縮程度到達(dá)1/3的VCF作為構(gòu)成殘疾的條件之一［10］。目前，有關(guān)胸腰椎椎體測(cè)量的文獻(xiàn)已有許多報(bào)道，多數(shù)側(cè)重于其他民族或地區(qū)，而椎體高度于不同地區(qū)不同種族之間具有差異［11］。在Smith 等人［12］引入SQ 后，Meunier［13］在此基礎(chǔ)上改進(jìn)，Kleerkoper 等人［14］為SQ 加入了“椎體畸形評(píng)分”（本研究研究對(duì)象為正常成年人，其“椎體畸形評(píng)分”均為1級(jí)，故不作評(píng)分）。SQ 成為了椎體高度測(cè)量的主流方法。本研究旨在測(cè)量西藏地區(qū)成年藏族人的椎體高度的相關(guān)指標(biāo)并計(jì)算相關(guān)比值，為西藏地區(qū)的胸腰椎相關(guān)形態(tài)數(shù)據(jù)作補(bǔ)充，為本地區(qū)胸腰椎骨折的診斷、相關(guān)手術(shù)的開(kāi)展及治療效果的評(píng)價(jià)、法醫(yī)傷情鑒定提供數(shù)據(jù)支撐。

藏族和漢族的椎體變化趨勢(shì)一致。隨椎體節(jié)段下降，Ha 逐漸增加；Hm 自T11 到L2 逐漸增加，自L4到L5 逐漸下降；Hp 自T11 到L2 逐漸增加，自L3 到L5逐漸下降。絕大多數(shù)椎體，Hp 大于Ha，Hm 小于Hp；這與Lei Ning 等人［15］對(duì)中國(guó)大陸不區(qū)分民族的研究、Smith-Bindman R 等人［16］對(duì)美國(guó)人的研究、Lau EM 等人［17］對(duì)香港地區(qū)華裔的研究是一致的。這可能是椎體高度變化的一般趨勢(shì)。但在個(gè)別椎體上，如藏族L4 椎體、藏族L5 椎體、漢族L5 椎體例外，Hp 小于Ha；藏族L5 椎體、漢族L5 椎體例外，Hm 大于Hp。這可能是漢族、藏族椎體高度的特殊點(diǎn)，也可能是抽樣量及納入排除標(biāo)準(zhǔn)不同而導(dǎo)致的結(jié)果不同。

L1-L5 椎體的Ha 在藏族與漢族之間相互比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05），漢族明顯大于藏族；T11、L1、L4 椎體的Hp 在藏族與漢族之間相互比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05），漢族明顯大于藏族。這與Ross等人對(duì)日裔人與高加索人的比較研究的結(jié)果相似，該作者也認(rèn)為椎體高度是具有民族差異性的［18］。具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的椎體指標(biāo)應(yīng)建立特有的參考值，如：將藏族正常成年人的Ha定義在L1為24.788±3.733mm、L2 為26.852±3.109mm、L3 為27.185±3.718mm、L4 為27.635±3.062mm、L5 為28.048±3.024mm（其余各值參考表1 進(jìn)行）。椎體高度恢復(fù)按公式計(jì)算：2×（ha參考值-術(shù)前ha）/（ha+hp）×100%［19］?；诓煌褡宓膮⒖贾悼傻貌煌慕Y(jié)果?；诓刈宄赡耆说膮⒖贾涤?jì)算可得到更為精確的椎體高度恢復(fù)結(jié)果。因個(gè)體差異的存在，椎體高度恢復(fù)公式的計(jì)算結(jié)果也要結(jié)合臨床來(lái)判斷。對(duì)于人群和種族的椎體參數(shù)差異性［20］的成因可能是遺傳、環(huán)境因素以及不同研究納入標(biāo)準(zhǔn)的共同影響的結(jié)果。就藏族而言，一般認(rèn)為高海拔環(huán)境對(duì)人類有系統(tǒng)性影響，對(duì)正常骨骼的骨量、微觀結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)產(chǎn)生負(fù)面影響［21］。這可能是藏族椎體高度小于漢族的原因之一。

隨椎體節(jié)段下降，Ha/Hp、Hm/Hp小幅度增大，但比值均在正常范圍之內(nèi)［6］。在L1的Ha/Hp的比較是有差異的（p＜0.05），其余比值的比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＞0.05）。有學(xué)者將“Ha/Hp、Hm/Hp”其稱作“形狀指數(shù)”，用來(lái)反映椎體矩形的形狀的相似與差異程度［22］。雖然漢族較之藏族椎體高度較大，但椎體矩形的形狀是相似的。從基因遺傳學(xué)角度看，藏族與北方漢族聚居，起源于蒙古人種［23］。藏族與漢族和氐羌族后裔等我國(guó)北方人群聚在一起［24］，有較近親緣關(guān)系。這可能是導(dǎo)致藏族與漢族椎體矩形的形狀相似的原因的可能之一。

本研究的不足在于納入研究的樣本量較少，未來(lái)可增加樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，不同種族椎體高度形態(tài)測(cè)量存在差異，對(duì)VCF的診斷、術(shù)中椎體高度的恢復(fù)、術(shù)后治療效果評(píng)價(jià)、法醫(yī)學(xué)的傷情鑒定應(yīng)考慮其民族差異，同時(shí)椎體高度存在個(gè)體差異，提倡術(shù)前進(jìn)行CT檢查。