杜炎澤

中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院,上海200082

隨著人口老齡化的加劇,社會、經(jīng)濟的不斷發(fā)展,人們的生活方式發(fā)生巨大變化,不良生活方式導致慢性病患病率的升高和死亡率的增加[1]。心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)已成為全球死亡的主要原因之一,占所有死因的16%[2]。2022年發(fā)布的《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》[3]顯示,CVD是我國居民的主要死因之一,占25.5%。冠心病是最常見的CVD,由冠狀動脈管腔狹窄或閉塞所致,其發(fā)病率及死亡率逐年升高,我國CVD死亡病人中80.03%死于冠心病[3]。隨著最新一代藥物洗脫支架(drug eluting stent,DES)[4]、血管內(nèi)成像技術[如電子計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)等][5]、心室輔助裝置(ventricular assist devices,VAD)的出現(xiàn),經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療快速發(fā)展,已成為恢復心肌血運再灌注的重要策略之一,具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快等優(yōu)勢。但PCI并不能消除冠心病的危險因素和遏制動脈粥樣硬化的進展,病人術后仍有可能出現(xiàn)冠狀動脈狹窄、血栓等并發(fā)癥,以及活動耐力下降,抑郁、焦慮等心理和社會問題,嚴重影響病人的預后和生活質(zhì)量。美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)[6]建議對介入術后病人實施心臟康復,以減輕病人的心理和生理壓力,改善心血管功能,提高病人的生活質(zhì)量。為提高醫(yī)護人員對心臟康復的認識程度和病人的依從性,為臨床開展心臟康復治療提供理論依據(jù),現(xiàn)對冠心病介入術后心臟康復的研究進展進行綜述。

1 冠心病介入術后心臟康復的概念

心臟康復是一種復雜的、跨專業(yè)的干預措施,包括營養(yǎng)支持、病人教育、改善生活方式、戒煙、運動訓練、心理支持、社會支持及體重、血壓、血脂、糖尿病管理等[6],旨在幫助病人養(yǎng)成健康的生活方式,并在康復后保持健康習慣,降低CVD風險,減少殘疾。

2 冠心病介入術后病人心臟康復現(xiàn)狀

盡管越來越多的研究證明心臟康復可以改善病人的心臟功能[7-8],阻止或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化疾病的進展,提高病人的自信心,但其依從性仍不理想[9]。研究顯示,只有36.5%的歐洲病人參與心臟康復計劃[10];20%左右的英國和美國病人參與心臟康復[11]。與西方國家相比,我國心臟康復起步較晚,目前仍處于發(fā)展的初級階段。吳堅等[12]的一項橫斷面研究指出,只有26.37%的病人參與術后心臟康復計劃,心臟康復的依從性較差。

3 影響病人心臟康復依從性的相關因素

介入術后病人心臟康復依從性受到多種因素影響,包括家庭、社會、醫(yī)療等外部因素及年齡、性別、心理狀態(tài)等內(nèi)部因素[13],醫(yī)務人員應根據(jù)影響病人依從性的相關因素,不斷調(diào)整和優(yōu)化康復治療模式,使更多的冠心病病人受益[14]。

3.1 外部因素

3.1.1 醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度

醫(yī)療機構應建立合理的心臟康復轉(zhuǎn)診制度,將轉(zhuǎn)診作為醫(yī)療的一部分。由于我國不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展差異較大,醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度尚不完善,加之心臟康復發(fā)展時間較短,轉(zhuǎn)診心臟康復的相關知識還未廣泛普及,PCI術后病人轉(zhuǎn)診心臟康復的知曉率低,多數(shù)病人無法獲得來自醫(yī)護人員建議轉(zhuǎn)診心臟康復的信息支持[15]。在此背景下,國務院發(fā)布了“健康中國2030”規(guī)劃綱要[16],將心臟康復作為健康中國戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。通過建立三級醫(yī)院與社區(qū)心臟康復相互轉(zhuǎn)診的模式,發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病管理的主要作用,全方位地落實“健康中國2030”規(guī)劃。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的到來,基于“互聯(lián)網(wǎng)+”建立三級醫(yī)院與社區(qū)心臟康復轉(zhuǎn)診模式將助力“健康中國2030”規(guī)劃綱要的實施,體現(xiàn)其便捷、全方位、實時等特色[17]。目前,我國醫(yī)保對于心臟康復支持力度不足。因此,保證心臟康復項目醫(yī)保結算、便捷跨區(qū)域醫(yī)保結算,將會進一步提高病人心臟康復的積極性。

3.1.2 康復模式

心臟康復模式包括以醫(yī)院為中心的院內(nèi)康復和以家庭為單位的院外康復[18]。醫(yī)院應根據(jù)病人的具體情況和現(xiàn)有的心血管危險因素,選擇合適的康復模式。病人也可以根據(jù)個人需求選擇康復模式。目前,以醫(yī)院為中心的院內(nèi)心臟康復較為常見,但由于各種原因(包括住院費用、康復所需的時間、交通不便以及康復與工作時間的沖突)的影響,病人的依從性并不高[19],病人多選擇家庭康復模式,但家庭康復缺乏專業(yè)人員的指導和輔助設備,心臟康復效果有限[20]。多項研究表明,醫(yī)院心臟康復和家庭心臟康復對病人生活質(zhì)量方面的影響差異無統(tǒng)計學意義[21-23]。Ding等[24]在1項隨機對照試驗中指出,家庭心臟康復是我國一種可行且可用的心臟康復模式。不同心臟康復模式實際應用中的效果仍需更多的證據(jù)來證明。

3.1.3 醫(yī)護人員

由于醫(yī)護人員對心臟康復的認識不夠全面,導致在診療活動中不能及時、全面地向病人提供合理的指導和建議。吳秋敏等[25]發(fā)現(xiàn),護理人員缺乏心臟康復知識,應加強心臟康復培訓,提高護理人員心臟康復知信行水平。此外,心臟康復需要進行多學科協(xié)作,1個完整的心臟康復團隊應包括心臟?？漆t(yī)生、康復治療師、藥劑師、護士、心理治療師、營養(yǎng)師等[26]。由于心臟康復產(chǎn)生效益的周期較長,對公共衛(wèi)生事業(yè)的挑戰(zhàn)較大,“健康中國2030”規(guī)劃從國家層面給予心臟康復發(fā)展巨大的助力,醫(yī)護人員應加強專業(yè)知識的更新和學習,做好與病人的溝通,了解他們的困惑和疑慮,鼓勵他們積極參與心臟康復。

3.2 內(nèi)部因素

3.2.1 年齡

老年病人心臟康復依從性較低,大多數(shù)病人具有久坐不動的習慣以及不良的飲食習慣[27-28],且老年病人身體機能下降,伴有更多的健康問題和并發(fā)癥,他們從心臟康復中獲益明顯較少[29]。另外,由于年齡相關的視覺和聽力問題,老年病人住院期間接收的信息較少,缺乏心臟康復相關知識也不利于心臟康復的開展[30]。有研究表明,由于心臟康復和工作時間之間的沖突,年輕病人認為自己恢復力更強,可能選擇不參與心臟康復,而老年病人則較為關注健康問題,時間更為充裕,更愿意參與心臟康復[31]。因此,有必要進一步探索年齡對冠心病介入術后病人心臟康復依從性的影響。醫(yī)護人員應根據(jù)病人的年齡采取不同的健康教育方式,幫助病人認識心臟康復的重要性,并鼓勵他們積極參與心臟康復。

3.2.2 性別

多項研究表明,女性病人的心臟康復轉(zhuǎn)診率、依從性均低于男性病人,可能與交通障礙、家庭義務以及運動方式(女性更喜歡瑜伽或舞蹈運動形式,而不喜歡跑步)等因素有關[32-36]。女性的社會、經(jīng)濟地位較男性低,女性身體的恢復比男性慢,使得女病人更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒問題,也在一定程度上降低了心臟康復依從性。故應給予接受心臟康復的女性病人更多的關注和社會支持,建立以女性病人為中心的心臟康復體系[37-38]。

3.2.3 知識水平

冠心病的治療是一個漫長的過程,需要病人長時間甚至終身服用藥物,對病人的耐心和信心挑戰(zhàn)較大。具有較高健康知識水平的病人對心臟康復具有更高的依從性,這些病人能夠認識到心臟康復的重要性,有更強的動力和積極的心態(tài)參與心臟康復[39-40]。因此,這些病人更有可能達到心臟康復的預期效果。為了提高病人的依從性,醫(yī)護人員應給予健康知識水平較低的病人更多的健康教育和心理支持,提高病人對疾病認知和自信心[41]。

4 冠心病介入術后心臟康復的意義

冠心病介入術后心臟康復可以促進病人恢復,縮短住院時間,并顯著提高病人的生活質(zhì)量[42]。心臟康復的基礎——運動訓練已被證明對機體有益,運動訓練可以增加最大攝氧量,改善血管內(nèi)皮功能,并增加冠狀動脈血流儲備。此外,心臟康復可以幫助病人戒煙,降低體重、血脂和血壓,減少病人術后并發(fā)癥和心理社會問題的發(fā)生率[43-44]。Carbone等[45]指出,最大攝氧量是心肺健康的衡量標準,在心臟康復結束時最大攝氧量水平可以預測冠心病病人的長期生存率,這與Mikkelsen等[46]提出的最大攝氧量水平的改善降低了病人心血管疾病再入院率和死亡率結論相一致。

5 冠心病介入術后心臟康復的分期和內(nèi)容

5.1 Ⅰ期康復(院內(nèi)康復期)

第1階段始于病人住院期間,在術后早期即可開展,主要內(nèi)容包括對病人的病情評估、教育、早期活動和日常生活指導以及出院后日?；顒又笇?。首先評估病人的肢體活動能力和可接受康復治療的時機,治療師和護士可以從指導病人在床上或床邊進行非劇烈運動開始,循序漸進地訓練直到恢復正?；顒幽芰?。Fernandes等[47]認為,病人受心理、社會因素的影響導致心臟康復依從性較低,在Ⅰ期康復期間對病人進行短暫的院內(nèi)心理干預,促進病人認知和情緒恢復,在心理、社會方面產(chǎn)生積極影響,可以改善病人心臟康復的依從性和預后。康復團隊應及時評估病人的需求,如輔助設備、病人和家庭健康教育以及出院計劃,為進一步運動康復計劃的制定和實施提供客觀依據(jù),并為Ⅱ期康復做準備[48]。

5.2 Ⅱ期康復(門診康復期)

第2階段是門診康復期(出院后2～6周),基于病人心肺功能評估,制定個體化運動處方,指導病人在醫(yī)院參加定期康復運動,同時對生活方式和藥物治療進行管理,促進病人自主性和生活方式的改變,為Ⅲ期家庭康復做好準備。對于心臟康復的病人而言,運動訓練是控制CVD風險(如缺乏體育活動、高血壓、血脂異常、肥胖和糖尿病)的基礎[49]。目前,運動處方的制訂受到不同醫(yī)療機構或臨床醫(yī)生判斷的影響,病人在運動期間服用藥物、身體健康出現(xiàn)異?；蚱渌涣际录r運動處方也需隨時進行個性化的調(diào)整,因此根據(jù)每個病人的心血管疾病風險為其制定個性化運動訓練計劃較為困難。我國傳統(tǒng)運動功法太極拳對于心臟康復的益處已得到國際公認[50-51]。有學者提出,以八段錦作為Ⅱ期心臟康復的運動處方能夠改善PCI術后病人心肺功能,提高生活質(zhì)量[52]。八段錦是我國傳統(tǒng)養(yǎng)生功法之一,作為一種中低強度的有氧運動,無須成本,不依賴任何器材,不受場地限制,安全性高,其功法的強度和動作均根據(jù)人體的運動生理學特點編排,與太極拳相比更加簡單易學[53]。冠心病PCI術后病人經(jīng)過一般情況和運動風險等評估后進行八段錦運動可顯著改善各項生化指標及全身代謝,提高生存質(zhì)量,預防并發(fā)癥與后遺癥[54]。此外,冠心病PCI術后心臟康復病人應用八段錦聯(lián)合太極球、太極拳、正念療法、腳踏車等訓練方式能夠明顯改善病人的焦慮、抑郁狀況以及心肺功能[55-57]。

5.3 Ⅲ期康復(家庭康復期)

第3階段是社區(qū)或家庭康復期,這個階段需要病人繼續(xù)鍛煉,鞏固第2階段的康復效果,養(yǎng)成健康的生活方式,并進行自我監(jiān)測,必要時就診以防止復發(fā)[10]。由于人力、資源和基礎設施的限制,Ⅱ期康復部分或完全關閉,Ⅲ期康復的重要性更為凸顯。過去備受關注的信息與通信技術(information &communication technology,ICT),如基于Web和移動設備的平臺、可穿戴設備為病人提供健康教育、運動咨詢、遠程監(jiān)督、心血管危險因素評估和社會心理支持等遠程干預心臟康復的技術[58-59]得以迅速發(fā)展,成為當今國際心臟康復的主流趨勢,與傳統(tǒng)家庭康復模式相比,基于遠程技術的家庭康復模式兼有Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期康復模式的權威性和可靠性,以及Ⅲ期康復模式的靈活性,既可以幫助病人采取更健康的生活方式,又提供了更安全的運動環(huán)境[23]。Su等[60]提出了由護士主導的電子健康心臟康復計劃(nurse-led e-Health cardiac rehabilitation,NeCR),即通過超媒體信息傳遞技術實現(xiàn)即時接觸、監(jiān)控機體功能和個性化的進展監(jiān)測,可以有效提高病人的生活質(zhì)量,改善心臟康復的參與度和依從性[61]。此外,通過智能手機、視頻會議、移動應用程序、虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)、增強現(xiàn)實(augmented reality,AR)等[62-68]遠程通信技術協(xié)助病人進行家庭心臟康復的研究也得到廣泛開展,這些技術具有空間和時間的優(yōu)勢,克服了常規(guī)心臟康復的缺點,能有效控制冠心病PCI術后出院病人的主要心血管危險因素,降低再就診率、再住院率,減少心血管不良事件的發(fā)生,提高病人的生活質(zhì)量,改善預后。此外,我國也在積極探索心臟康復的創(chuàng)新模式,如工信部等10部門發(fā)布了《5G應用“揚帆”行動計劃(2021—2023年)》[69],為“5G+智慧醫(yī)療”的發(fā)展指明了方向,利用人工智能(artificial intelligence,AI)和5G技術,結合醫(yī)療系統(tǒng)軟件平臺和物聯(lián)網(wǎng)穿戴設備技術,推出虛擬心臟康復治療師,助力解決當下存在的醫(yī)療資源不足、分布不均衡、跨區(qū)域就診難等問題,成為心臟康復未來的發(fā)展方向之一[70-73]。

6 冠心病介入術后病人心臟康復的護理

心臟康復旨在幫助病人養(yǎng)成積極、健康的生活方式,并在病人康復后保持健康習慣[8]。護士作為心臟康復團隊的重要一員,在心臟康復中擔任多重角色,作為護理者角色直接護理病人,作為教育者角色為病人提供健康教育,作為監(jiān)督者角色督促病人改善生活方式,作為計劃者角色為病人制定出院后的運動計劃,作為隨訪者角色進行社區(qū)隨訪等[74]。心臟專科護士的工作貫穿心臟康復的3個階段,協(xié)調(diào)多學科心臟康復計劃,在改善病人心臟康復效果、降低心血管疾病風險、減少殘疾方面發(fā)揮重要作用。

7 小結

PCI治療是治療冠心病的主要手段,但冠心病介入術后病人仍面臨著較多心理、生理和社會問題,對術后病人實施心臟康復計劃可以減輕病人心理和生理壓力,并改善心血管功能,提高病人的生活質(zhì)量。我國心臟康復研究仍然處于發(fā)展的初級階段,未來心臟康復的發(fā)展應兼具中國特色,將康復運動結合我國國人身體素質(zhì)以及實際情況進行改良或升級。在國家“健康中國 2030”規(guī)劃和“5G+智慧醫(yī)療”等政策的支持下,心臟康復正逐漸向信息化、遠程化、智能化的方向發(fā)展,更便捷、有效地為病人提供心臟康復治療。