鄭 嘯,張凱紅,袁光華,鄧焰峰,鄧創(chuàng)偉,柳 昊

（1. 武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430400；2. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430000）

足踝部軟組織缺損是一種骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病。糖尿病、燒傷、創(chuàng)傷等是誘發(fā)足踝部軟組織缺損的重要因素[1]。由于足踝部軟組織覆蓋較小、角質(zhì)層較厚、血運(yùn)不理想，受損后肉芽組織生長(zhǎng)速度緩慢，且患者多伴有韌帶、骨、肌腱外露，若治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，容易引發(fā)骨髓炎、肌腱壞死等并發(fā)癥，對(duì)患者肢體功能造成影響[2]。既往臨床治療足踝部軟組織缺損多采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣或者隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，但這兩種術(shù)式蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)較高，修復(fù)足背遠(yuǎn)端和足底軟組織缺損時(shí)難度較大，失敗率較高。既往臨床將低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)應(yīng)用到足跟部貼骨瘢痕的修復(fù)治療中，其效果顯著，術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，外觀滿意，但部分患者感覺(jué)功能恢復(fù)較差[3]。低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療技術(shù)的有效性、安全性還有待更多研究證實(shí)。基于此，本研究對(duì)43例足踝部軟組織缺損患者的資料展開(kāi)回顧性分析，探討低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020 年1 月至2022 年1 月在武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院治療的43 例足踝部軟組織缺損患者，其中男23例，女20例；年齡30～52歲；受傷部位：左足25例，右足18 例；皮膚缺損面積：7.1 cm×5.3 cm～10.2 cm×6.4 cm；受傷原因：交通事故傷25 例，重物砸傷15 例，其他3 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)16 例，Ⅱ級(jí)27 例；BMI 20～27 kg/m2，平均（23.16±0.34）kg/m2。本研究經(jīng)武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（20190712），患者及家屬對(duì)本研究知情。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)生足踝部軟組織缺損，并且為單側(cè)缺損；②年齡＞18歲；③ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④臨床資料完整、齊全；⑤肝腎功能、血常規(guī)無(wú)異常；⑥視聽(tīng)、溝通能力正常；⑦供區(qū)皮膚完好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；②哺乳期、妊娠期女性；③合并全身嚴(yán)重感染性疾?。虎芎喜⒐悄[瘤、骨結(jié)核、骨囊腫、惡性腫瘤等；⑤合并艾滋病、梅毒、肝炎等傳染性疾??；⑥長(zhǎng)期服用抗凝藥物、免疫抑制劑或激素藥物等；⑦合并內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾??；⑧昏迷或癱瘓。

1.2 方法

皮瓣設(shè)計(jì)：內(nèi)踝前方至脛骨內(nèi)側(cè)髁連線是皮瓣中軸線，沿隱神經(jīng)和大隱靜脈走行設(shè)計(jì)皮瓣，保證皮瓣包含內(nèi)踝前動(dòng)脈穿支、脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于內(nèi)踝偏前1.0～2.0 cm 處，皮瓣設(shè)計(jì)的面積應(yīng)超過(guò)受區(qū)面積的15%～20%，本組皮瓣切取面積為9.2 cm×6.5 cm～12.5 cm×8.4 cm。

手術(shù)步驟：采用硬膜外麻醉，取仰臥位，大腿根部綁氣囊止血帶，大量生理鹽水、0.5%活力碘、3%過(guò)氧化氫溶液沖洗受區(qū)3次，然后采用甲硝唑溶液、含慶大霉素的生理鹽水反復(fù)沖洗3 次，徹底清除壞死組織和失活組織。先在皮瓣遠(yuǎn)端切開(kāi)皮膚，分離皮下組織至深筋膜下，暴露隱神經(jīng)、大隱靜脈，切斷隱神經(jīng)，結(jié)扎大隱靜脈，然后切開(kāi)皮瓣兩側(cè)，于深筋膜下將皮瓣逆行掀開(kāi)，確保不切取脛骨表面的骨膜及深筋膜。若發(fā)現(xiàn)脛骨外露，可分離部分比目魚(yú)肌將其覆蓋，然后切開(kāi)皮瓣蒂部，注意仔細(xì)辨認(rèn)脛后動(dòng)脈的內(nèi)踝上穿支和足背動(dòng)脈發(fā)出的內(nèi)踝前動(dòng)脈，確保深筋膜蒂寬在3 cm以上，保留蒂部表面2 cm 寬的皮膚橋，以便皮瓣轉(zhuǎn)移后縫合。分離皮瓣至內(nèi)踝水平，檢查皮瓣近端的血供情況，必要時(shí)可分離結(jié)扎蒂部的大隱靜脈，減少足部遠(yuǎn)端的靜脈血導(dǎo)入皮瓣，加重皮瓣的靜脈回流。將創(chuàng)面與蒂部的皮膚切開(kāi)，轉(zhuǎn)移皮瓣明道至受區(qū)，供區(qū)創(chuàng)面取同側(cè)大腿中厚皮片覆蓋；若供區(qū)面積不大則可通過(guò)皮下減張后拉攏縫合。術(shù)后給予保暖，溫度控制在25 ℃，將患肢抬高超過(guò)心臟平面，促進(jìn)靜脈回流。術(shù)區(qū)保持干燥、清潔，必要時(shí)行石膏托制動(dòng)，同時(shí)給予“三抗”治療1周，期間密切觀察皮瓣血運(yùn)，一旦出現(xiàn)靜脈危象，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)處理，緩解皮瓣靜脈淤血。術(shù)后6周，患者可嘗試下地行走。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后皮瓣成活及切口愈合情況。術(shù)后1 個(gè)月，采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）評(píng)分評(píng)估足部功能恢復(fù)情況，包括行走、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)功能、疼痛等，總分100分，90分及以上為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為中，50 分以下為差，分值越高，足部功能恢復(fù)越好[4-5]。術(shù)后3個(gè)月采用本科室自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者展開(kāi)外觀滿意度調(diào)查，Cronbach's α 系數(shù)0.86，信效度良好，問(wèn)卷總分100分，85分及以上為非常滿意，60～84分為基本滿意，60分以下為不滿意?？倽M意度=（非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣修復(fù)效果

患者接受低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)后，皮瓣全部成活，切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪3～12 個(gè)月，患者皮瓣外觀不臃腫，可塑性好，皮膚柔軟，無(wú)明顯攣縮，皮瓣溫度、色澤、薄厚等與受區(qū)基本接近。術(shù)后1個(gè)月AOFAS評(píng)分在70～95分，平均82.52分；其中優(yōu)6 例，良33例，中4例，優(yōu)良率為90.70%。皮瓣及供區(qū)無(wú)潰瘍復(fù)發(fā)、創(chuàng)面感染等并發(fā)癥，足趾活動(dòng)功能正常，患者行走及負(fù)重功能基本恢復(fù)；其中1例患者術(shù)后3 d 發(fā)生靜脈回流不足，經(jīng)抬高、溫?zé)嵯轮筒糠植鸪ぐ甑俨枯^緊的縫線后皮瓣腫脹淤血逐漸消退。術(shù)后3 個(gè)月，13 例對(duì)外觀非常滿意，27 例基本滿意，3 例不滿意，總滿意度為93.02%。不滿意原因與術(shù)后足部局部感覺(jué)缺失、術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛等因素有關(guān)。

2.2 典型病例

病例1：患者男性，42 歲，因左足外傷合并踝部軟組織缺損入院，查體見(jiàn)：外傷致左踝部皮膚軟組織缺損并肌腱及骨外露（圖1a）。術(shù)前進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)（圖1b）；采用低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，術(shù)中妥善保護(hù)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處筋膜蒂，結(jié)扎脛后動(dòng)脈的內(nèi)踝上穿支（圖1c）；術(shù)后拆線，皮瓣Ⅰ期存活（圖1d）。

圖1 典型病例1圖片

病例2：患者男性，50 歲，因左跟骨骨折并跟腱外露入院，查體見(jiàn)：跟腱止點(diǎn)處皮膚缺損，跟腱外露（圖2a）。術(shù)前進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)（圖2b）；術(shù)中切取低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)（圖2c）；術(shù)后拆除敷料，皮瓣存活良好，植皮區(qū)存活良好（圖2d）。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查，皮瓣外觀滿意（圖2e）。

圖2 典型病例2圖片

3 討論

足踝部有較厚的角質(zhì)層、脂肪墊，具有承重、耐磨、耐壓等優(yōu)點(diǎn)，是人體重要的負(fù)重結(jié)構(gòu)，也是最容易受損的部位之一[6-7]。足部常由于燒傷、車禍等外源性因素導(dǎo)致局部軟組織缺損，創(chuàng)面多伴有跟骨、韌帶、肌腱外露，是創(chuàng)傷外科的一大難題[8-9]。足部軟組織由于承受緩沖作用的能力較弱，彈性較差，在肌腱暴露、缺損的情況下縫合難度較大[10-11]。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣和傳統(tǒng)的隱神經(jīng)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般在外踝尖以上5～7 cm處，由于皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置較高，皮瓣筋膜蒂較短，覆蓋的區(qū)域有限，若縫合張力過(guò)大，容易造成皮瓣壞死。因此，尋求一種安全、有效的皮瓣供區(qū)提高足踝部軟組織缺損修復(fù)成功率，降低皮瓣壞死率具有重要意義。

從應(yīng)用解剖方面分析，低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣主要由隱神經(jīng)伴行血管叢供血，隱神經(jīng)是全身最長(zhǎng)的皮神經(jīng)，起自股神經(jīng)，在股三角內(nèi)伴股動(dòng)脈外側(cè)下行入收肌管，在收肌管下端穿大收肌腱板，行于縫匠肌和股薄肌之間，伴大隱靜脈下行，分支分布于髕骨下方、小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。大隱靜脈-隱神經(jīng)周圍的伴行血管叢和足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、內(nèi)踝前動(dòng)脈的分支相互交匯，形成內(nèi)踝周圍血管網(wǎng)，內(nèi)踝前動(dòng)脈是低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣血供的主要來(lái)源。低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的設(shè)計(jì)延長(zhǎng)了筋膜血管蒂的長(zhǎng)度，縮短了缺損創(chuàng)面與皮瓣之間的距離，提高了足跟、足背遠(yuǎn)端等部位軟組織缺損修復(fù)的可能性，減輕了供區(qū)組織的受損程度，降低了小腿內(nèi)側(cè)皮瓣切取的高度和脛骨骨外露的可能性。低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣與傳統(tǒng)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①就近取材，可以一次性完成同一肢體的手術(shù)，操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)短，皮瓣成活率較高[12]。本研究術(shù)后皮瓣全部成活，切口均Ⅰ期愈合，也證實(shí)了這一點(diǎn)。②旋轉(zhuǎn)點(diǎn)更低，蒂部相對(duì)較長(zhǎng)，可滿足特殊部位軟組織缺損的修復(fù)，同時(shí)降低供區(qū)皮瓣切取的高度，不損傷患肢的主要血管，極大減少了對(duì)機(jī)體的損傷，一般在小腿內(nèi)側(cè)中下1/3 段切取皮瓣，不會(huì)犧牲主干血管。③皮瓣薄厚、質(zhì)地、顏色等與受區(qū)較為接近，修復(fù)后的美觀度更高，患者更容易接受[13-14]。本研究術(shù)后皮瓣色澤、薄厚等與受區(qū)基本接近，患者外觀滿意度為93.02%，證明該修復(fù)方式效果較佳。④踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)穿支吻合豐富，營(yíng)養(yǎng)血管具有同源性、縱向性等特點(diǎn)，因此該皮瓣安全性、可靠性較高，皮瓣的隱神經(jīng)可以吻合創(chuàng)面內(nèi)皮神經(jīng)的殘端，有助于提高皮瓣修復(fù)成功率及受區(qū)外觀滿意度，促進(jìn)受區(qū)感覺(jué)、功能恢復(fù)[15]。⑤皮瓣切取更加方便，患者采用仰臥位，無(wú)需采取俯臥位，術(shù)中麻醉安全性較高。⑥皮瓣的抗感染能力較強(qiáng)，在修復(fù)治療后可以促進(jìn)創(chuàng)面白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子-α 等炎癥介質(zhì)吸收，降低術(shù)后感染率[16]。本研究中1 例患者術(shù)后3 d 出現(xiàn)靜脈回流不暢等現(xiàn)象，可能與轉(zhuǎn)移時(shí)皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)幅度過(guò)大、縫合過(guò)密、術(shù)后創(chuàng)傷性水腫等因素有關(guān)。

低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣也存在一定的不足：①皮瓣可切取范圍有限，較腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣切取范圍?。虎跔奚贾拇箅[靜脈和隱神經(jīng)，可能影響供區(qū)靜脈回流和皮膚感覺(jué)。本組中3例患者對(duì)低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)后功能不滿意，考慮與以上因素有關(guān)。

低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)應(yīng)注意以下操作要點(diǎn)：①由于隱神經(jīng)沿內(nèi)踝的前方上行，經(jīng)過(guò)脛骨內(nèi)側(cè)面，因而在設(shè)計(jì)隱神經(jīng)皮瓣時(shí)應(yīng)將大隱靜脈-隱神經(jīng)作為皮瓣的中軸。術(shù)前通過(guò)超聲多普勒確定內(nèi)踝前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支的存在，若發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈缺如、畸形則不宜選擇該修復(fù)方式。②根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣切取面積，一般應(yīng)比創(chuàng)面大15%～20%。③為盡可能地將鏈?zhǔn)窖軈舶趦?nèi)，軸心應(yīng)選擇皮神經(jīng)-淺靜脈，蒂部筋膜寬度應(yīng)不小于3 cm。④術(shù)中先保留脛后動(dòng)脈的內(nèi)踝上穿支，用微型血管夾阻斷該血管5 min，觀察皮瓣遠(yuǎn)端皮緣滲血良好后，再考慮行低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，結(jié)扎該穿支，繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離蒂部，若發(fā)現(xiàn)皮瓣血供不良，需更改手術(shù)方案。

綜上所述，低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣血供可靠、蒂長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移靈活，能有效改善患者足部功能，提高皮瓣成活率，對(duì)足部負(fù)重行走、感覺(jué)、血運(yùn)等影響較小，安全性較高，為臨床上修復(fù)足跟和足背遠(yuǎn)端的皮膚軟組織缺損提供了新的供區(qū)選擇。