王康寧 莫業(yè)和 馮基高 徐鵬翔 張 華 李 寧

去骨瓣減壓術(shù)是治療惡性顱內(nèi)壓增高的有效措施，但術(shù)后會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，術(shù)后遺留的神經(jīng)功能障礙及顱骨缺損造成的心理問題也對病人產(chǎn)生不良影響。顱骨成形術(shù)可增強腦葡萄糖代謝、腦血管儲備能力、體位性血流調(diào)節(jié)和腦脊液循環(huán)，緩解顱骨缺損相關(guān)并發(fā)癥[1]。本文主要概述顱骨成形術(shù)對顱骨缺損病人腦神經(jīng)功能的影響。

1 顱骨缺損后主要的臨床表現(xiàn)

去骨瓣減壓術(shù)為挽救性手術(shù)，可降低病死率，但術(shù)后對病人神經(jīng)功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。術(shù)后常見的癥狀包括頭暈、耳鳴、疲乏、缺損部位疼痛、反常性腦疝，以及癲癇發(fā)作、頭痛、肢體麻木或癱瘓、感覺運動障礙、言語障礙、視覺障礙、認(rèn)知障礙和精神障礙[2]。Mah 和Kass[3]指出去骨瓣減壓術(shù)后病人通常表現(xiàn)出神經(jīng)功能缺損伴皮膚凹陷，稱之為皮瓣下沉綜合征。其發(fā)病機制可能涉及許多因素，包括大氣壓力、腦血流量、腦脊液流量、腦血管壓力反應(yīng)性、腦組織氧合與代謝等。

1.1 顱骨缺損對腦血流動力學(xué)的影響 顱骨缺損后，外源性大氣壓力作用于減壓區(qū)，使硬腦膜及蛛網(wǎng)膜受壓迫，刺激底層皮質(zhì)組織，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；而靜脈回流受阻及皮質(zhì)瘢痕形成，又內(nèi)源性增加大腦皮層和蛛網(wǎng)膜下腔的壓力，從而使顱骨缺損區(qū)域的腦血流量降低，導(dǎo)致腦微循環(huán)缺血、缺氧，影響腦細(xì)胞的新陳代謝，最終出現(xiàn)神經(jīng)功能損害[4]。Kemmling等[5]研究表明顱骨缺損側(cè)血流灌注明顯減少。Beuriat 等[6]發(fā)現(xiàn)顱骨缺損側(cè)腦組織的局部腦血流量顯著降低。蔡俊紅等[7]發(fā)現(xiàn)顱骨缺損側(cè)腦血容量及腦血流量明顯降低。

1.2 顱骨缺損對腦脊液流體動力學(xué)的影響 完整的顱骨形成密閉的空間，顱腔內(nèi)容積相對恒定，而腦脊液和血液具有流動性，對顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)具有決定性作用。顱內(nèi)壓增高時，通過減少腦脊液分泌及增強吸收以緩解顱內(nèi)壓增高，繼之再壓縮腦血容量；去骨瓣減壓術(shù)后，缺損部位失去了顱骨的支撐及保護作用，顱腔與大氣相通，打破了顱腔內(nèi)的生理平衡，使顱內(nèi)壓改變，從而改變腦脊液循環(huán)通路[8]。Halani等[9]研究發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)后流經(jīng)顱骨缺損側(cè)的腦脊液減少，可能是去骨瓣后腦組織缺乏顱骨保護，直接受大氣壓力的影響，這種壓力梯度對腦實質(zhì)造成壓迫，導(dǎo)致皮瓣、硬腦膜及蛛網(wǎng)膜黏連，導(dǎo)致腦脊液流出過多、吸收減少及代謝紊亂。顱骨缺損后顱內(nèi)壓出現(xiàn)波形不穩(wěn)甚至波形變平，這種變化與顱內(nèi)腦脊液分布和吸收紊亂有關(guān)，將導(dǎo)致腦積水的發(fā)生[10]。

1.3 顱骨缺損對神經(jīng)電生理的影響 顱骨缺損使腦組織微循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝紊亂，細(xì)胞充血水腫，血管通透性增高，腦血管損害，繼而腦血流和腦代謝持續(xù)下降，腦細(xì)胞功能失代償引起神經(jīng)電生理改變，腦異常放電，增加癲癇的發(fā)生率[11]。Mader 等[12]從顱骨缺損病人腦電圖中觀察到增強或高幅度的節(jié)律活動，β節(jié)律可能類似于癲癇樣棘波，被稱為“裂口節(jié)律”。Lau 等[13]對顱骨缺損病人行腦電圖檢查后，觀察到顱骨缺損可引起顯著的信號和振幅變化。

2 顱骨成形術(shù)后臨床表現(xiàn)的改善

顱骨成形術(shù)可改善體位性血流、腦血管儲備能力、腦代謝，以及改善腦脊液流量。Ashayeri 等[14]研究指出95%的皮瓣下沉綜合征病人腦電圖出現(xiàn)異常改變，60%的病人在顱骨成形術(shù)后出現(xiàn)腦電圖改善，其中以陣發(fā)性異常放電改善顯著。Di Rienzo等[15]研究表明，一些皮瓣下沉綜合征的癥狀在顱骨成形術(shù)后可完全恢復(fù)，比例在34.6%～78%。Aloraidi 等[16]系統(tǒng)綜述顯示，早期顱骨成形術(shù)不僅運動功能得到改善，同時認(rèn)知功能等其他參數(shù)也出現(xiàn)改善。

2.1 顱骨成形術(shù)對腦血流動力學(xué)的影響 Woo等[17]發(fā)現(xiàn)顱骨成形術(shù)后腦血流量平均增加25 ml/(100 g.min)，術(shù)后腦血流量平均增加86%，半數(shù)區(qū)域腦血流量增加了兩倍以上。Wen 等[18研究表明顱骨成形術(shù)后缺損側(cè)與對側(cè)腦血流量的差值縮小。Song等[19]研究發(fā)現(xiàn)顱骨成形術(shù)后雙側(cè)大腦中動脈的血流速度均增加。Halani 等[9]研究發(fā)現(xiàn)顱骨成形術(shù)后缺損側(cè)腦血流量恢復(fù)到同側(cè)正常數(shù)值。Kemmling 等[5]報道顱骨成形術(shù)后缺損側(cè)灌注改善，腦血流量和腦血容量增加，平均通過時間減少。

2.2 顱骨成形術(shù)對腦脊液流體動力學(xué)的影響 顱骨完整時，顱內(nèi)容物與大氣不相通，從而產(chǎn)生一定的壓力梯度，蛛網(wǎng)膜顆粒作為依賴壓力的單向瓣膜，通過動脈搏動產(chǎn)生的壓力變化吸收腦脊液，顱腔、脊髓腔內(nèi)腦脊液循環(huán)通過血管搏動維持，血管內(nèi)、間質(zhì)和腦室內(nèi)液體交換也受脈動壓力影響。去骨瓣減壓術(shù)使顱骨由封閉轉(zhuǎn)為開放，導(dǎo)致搏動性腦脊液流體動力學(xué)的障礙；顱骨成形術(shù)使缺損區(qū)閉合，恢復(fù)脈動壓力變化，改善腦脊液循環(huán)。Ozoner 等[20]研究表明，去骨瓣減壓術(shù)可導(dǎo)致腦脊液循環(huán)動力學(xué)的改變，腦脊液在腦室、顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔異常積聚，導(dǎo)致腦積水，顱骨成形術(shù)會降低腦積水的風(fēng)險。

2.3 顱骨成形術(shù)對神經(jīng)電生理的影響 龍潮新等[4]研究發(fā)現(xiàn)25 例病人中，9 例顱骨成形術(shù)后異常腦電圖得到改善，同時顱骨缺損重建可減輕頭皮對大腦皮質(zhì)的直接壓迫，解除瘢痕粘連，這些改變可影響大腦皮質(zhì)的電生理活動，降低癲癇的發(fā)生率，避免神經(jīng)功能的進一步受損。張逵等[21]對60例顱骨缺損病人在顱骨成形術(shù)前后行定量腦電圖檢查，比較δ、θ、α頻段相對功率值，發(fā)現(xiàn)顱骨成形術(shù)1個月δ波減弱、α波得到了強化，表明腦功能出現(xiàn)改善。

3 總結(jié)與展望

顱骨缺損后因顱內(nèi)壓改變、腦血流改變、腦脊液循環(huán)改變及腦電活動改變等造成繼發(fā)神經(jīng)損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙甚至心理、精神障礙。這種神經(jīng)功能損害具有可逆性，在顱骨成形術(shù)后可得到改善。最近研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙也極大影響病人的預(yù)后，但目前對認(rèn)知功能的研究較少，其原因可能為缺乏相關(guān)的篩查，僅10%的顱骨缺損病人接受了認(rèn)知功能測量[11]。有研究也指出S100B 蛋白及神經(jīng)絲輕鏈蛋白等腦損傷生物標(biāo)志物與病人神經(jīng)精神癥狀、功能障礙相關(guān)，但在顱骨缺損病人中研究甚少，且在顱骨成形術(shù)后無相關(guān)對比評價。因此，需進一步研究顱骨成形術(shù)后病人神經(jīng)功能恢復(fù)的機制，并加強認(rèn)知功能的篩查與評估，以更好地探討顱骨成形術(shù)與神經(jīng)功能變化的關(guān)系。