郭春艷，陳星，梁燕，楊娟，代方方

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院小兒呼吸科，濟(jì)南250021

兒童結(jié)核病是指0～14歲兒童發(fā)生的全身各器官的結(jié)核病。據(jù)WHO估計(jì)，2019年全球結(jié)核病新發(fā)病例約1 000萬(wàn)例，其中兒童接近120萬(wàn)例［1］。兒童結(jié)核病以肺結(jié)核最常見，淋巴結(jié)結(jié)核則是最常見的肺外結(jié)核［2］。此外，在臨床中兒童結(jié)核性胸膜炎也較為常見。這三種類型兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與肺炎、普通細(xì)菌性胸膜炎及引起淋巴結(jié)腫大的其他疾病混淆，導(dǎo)致誤診或漏診而延誤治療，很容易發(fā)展成重癥結(jié)核病。為此，本研究回顧性分析47例肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及淋巴結(jié)結(jié)核兒童的臨床特點(diǎn)，旨在進(jìn)一步提高兒科醫(yī)師對(duì)這三種兒童結(jié)核病的認(rèn)識(shí)。

1.料與方法

1.1.床資料 選擇2012年1月—2023年2月山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院小兒呼吸綜合科收治的肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及淋巴結(jié)結(jié)核兒童47例。所有患兒診斷依據(jù)《兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案（試行）》［3］或《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 288-2017）》［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎或淋巴結(jié)結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡0～14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①潛伏結(jié)核感染者；②非活動(dòng)性結(jié)核病者；③復(fù)治結(jié)核者。本研究經(jīng)山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2.床資料收集 收集所有患兒入院時(shí)基本資料以及入院后實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、支氣管鏡檢查資料。其中，基本資料包括性別、年齡、居住地、結(jié)核類型、結(jié)核密切接觸史及卡介苗接種史以及發(fā)熱、咳嗽、胸痛/胸悶、盜汗、消瘦、呼吸困難、乏力及淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查資料包括PPD試驗(yàn)、γ-干擾素釋放試驗(yàn)、抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)、病理活檢、高通量測(cè)序技術(shù)檢查、胸腔積液常規(guī)及生化檢查；影像學(xué)檢查資料包括胸片、胸部CT，淋巴結(jié)腫大者予彩色多普勒超聲檢查。

2.果

2.1.般臨床特征 47例患兒中，男30例、女17例，年齡4個(gè)月～13歲（≤6歲28例、＞6歲19例）；居住地：城市17例，農(nóng)村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)30例；結(jié)核類型：?jiǎn)渭兎谓Y(jié)核20例，其中粟粒性肺結(jié)核2例，肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎15例，單純結(jié)核性胸膜炎6例，淋巴結(jié)結(jié)核6例。病原學(xué)/病理學(xué)診斷10例，臨床診斷37例。有卡介苗接種史46例，有結(jié)核密切接觸史17例。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱47例，咳嗽41例，胸痛/胸悶18例，盜汗10例，消瘦8例，呼吸困難4例，乏力2例，淺表淋巴結(jié)腫大6例。

2.2.驗(yàn)室檢查特征 47例患兒中，接受PPD試驗(yàn)32例，中度陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性22例；接受γ-干擾素釋放試驗(yàn)35例，陽(yáng)性30例；痰/胃液抗酸桿菌涂片陽(yáng)性3例，支氣管鏡刷檢氣道分泌物抗酸桿菌涂片陽(yáng)性2例，淋巴結(jié)細(xì)針穿刺物抗酸桿菌涂片陽(yáng)性2例，其中4例同時(shí)行肺組織或淋巴結(jié)組織活檢病理發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫及干酪性壞死；支氣管肺泡灌洗液高通量測(cè)序技術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌序列3例；胸腔積液抗酸桿菌涂片及抗酸桿菌培養(yǎng)均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。21例單純或合并結(jié)核性胸膜炎患兒中，胸腔積液?jiǎn)魏思?xì)胞均＞90%、腺苷脫氨酶＞40 U/L 10例。

2.3.像學(xué)檢查特征 47例患兒中行胸片檢查8例、胸部CT檢查41例，胸部影像學(xué)表現(xiàn)為肺實(shí)變或斑片狀陰影23例、樹芽征10例、球形病灶1例、空洞1例、腋窩淋巴結(jié)腫大/鈣化2例。21例單純或合并結(jié)核性胸膜炎患兒均為單側(cè)胸腔積液表現(xiàn)；6例淋巴結(jié)結(jié)核患兒予彩色多普勒超聲檢查，其中內(nèi)部強(qiáng)回聲4例、液化壞死2例。

2.4.氣管鏡檢查特征 7例胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大葉性肺炎/肺不張、球形病灶患兒行支氣管鏡檢查，鏡下主要表現(xiàn)為支氣管黏膜糜爛、病變部位痰液壅塞或干酪樣物附著并堵塞管腔。

3.論

兒童結(jié)核病是當(dāng)前導(dǎo)致發(fā)展中國(guó)家兒童死亡的重要疾病。我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，2019年新發(fā)兒童結(jié)核病近萬(wàn)例，并且有不少病例發(fā)展成重癥結(jié)核?。?］。造成這種狀況的主要原因是我國(guó)絕大多數(shù)綜合性醫(yī)院兒科甚至是兒童?？漆t(yī)院未開設(shè)結(jié)核病科，兒科醫(yī)師對(duì)兒童結(jié)核病的診治能力不足。因此，了解兒童結(jié)核病的臨床特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)兒童結(jié)核病的早期診療，有利于提高我國(guó)兒童結(jié)核病的防治水平。

兒童結(jié)核病以肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及淋巴結(jié)結(jié)核最為常見。第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，兒童結(jié)核桿菌的感染率為9.2%，估算感染例數(shù)為2 608萬(wàn)例［5］。兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多種多樣并且缺乏特異性，尤其是農(nóng)村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)受醫(yī)療水平限制，更易發(fā)展為重癥結(jié)核病。本研究來(lái)自農(nóng)村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)患兒多于城市，其中2例重癥結(jié)核病均來(lái)自農(nóng)村。這可能與監(jiān)護(hù)人對(duì)兒童結(jié)核病的認(rèn)知有限、基層醫(yī)師對(duì)兒童結(jié)核病的診斷能力不足有關(guān)［6］。本研究47例患兒以肺結(jié)核為主，占比74.47%，與焦偉偉等［2］報(bào)道一致。本研究47例患兒中僅1例未接種卡介苗，為2例重癥結(jié)核病病例之一，提示接種卡介苗對(duì)兒童重癥結(jié)核病有一定預(yù)防作用。結(jié)核密切接觸史是兒童結(jié)核病的重要危險(xiǎn)因素［7］，也是結(jié)核病診斷的重要證據(jù)。本研究47例患兒有結(jié)核密切接觸史17例，包括2例重癥結(jié)核病。因此，對(duì)有結(jié)核密切接觸史兒童要實(shí)施有效隔離，防止兒童結(jié)核病尤其是重癥結(jié)核病發(fā)生。本研究47例患兒臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽、胸痛/胸悶、盜汗、消瘦、乏力、淺表淋巴結(jié)腫大，以發(fā)熱、咳嗽最常見，盜汗、消瘦、乏力等典型臨床表現(xiàn)較少見。這與成人結(jié)核病的臨床表現(xiàn)不同，易被誤診為肺炎、普通細(xì)菌性胸膜炎等。

結(jié)核桿菌涂片和培養(yǎng)陽(yáng)性為肺結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究47例患兒中抗酸桿菌涂片陽(yáng)性7例，而抗酸桿菌培養(yǎng)無(wú)一例陽(yáng)性。由于病灶內(nèi)結(jié)核桿菌含量少，兒童結(jié)核病獲得病原學(xué)證據(jù)比成人困難，而γ-干擾素釋放試驗(yàn)因較高的靈敏度和特異度，成為診斷兒童結(jié)核病的重要免疫學(xué)方法［8］。本研究γ-干擾素釋放試驗(yàn)的陽(yáng)性率高達(dá)85.71%，高于PPD試驗(yàn)、抗酸桿菌涂片和高通量測(cè)序技術(shù)檢查，與楊麗燕等［9］研究結(jié)果一致。結(jié)果提示，γ-干擾素釋放試驗(yàn)可作為兒童結(jié)核病輔助診斷的重要手段。雖然PPD試驗(yàn)較γ-干擾素釋放試驗(yàn)的陽(yáng)性率低，但年齡越小，自然感染率越低。因此，PPD試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒結(jié)核病的診斷價(jià)值較成人高。PPD試驗(yàn)中度陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性同時(shí)除外卡介苗接種后的免疫反應(yīng)是臨床診斷兒童肺結(jié)核的重要依據(jù)。本研究47例患兒接受PPD試驗(yàn)32例，中度陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性22例，占比68.75%，表明PPD試驗(yàn)在兒童結(jié)核病診斷中仍具有較高價(jià)值。但PPD試驗(yàn)受患兒年齡、免疫力及疾病窗口期等影響較大［10］，可出現(xiàn)PPD試驗(yàn)假陰性。因此，對(duì)懷疑結(jié)核桿菌感染的兒童采取PPD試驗(yàn)聯(lián)合γ-干擾素釋放試驗(yàn)來(lái)提高診斷準(zhǔn)確率。

肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、肺部實(shí)變是小兒結(jié)核病的重要特征，節(jié)段性炎癥反應(yīng)、肺不張、肺泡融合、胸腔積液等均為其常見的肺部改變，典型的空洞改變較為少見［10-11］。本研究47例患兒以肺部實(shí)變及節(jié)段性炎癥反應(yīng)多見，其次為胸腔積液?！皹溲空鳌笔欠谓Y(jié)核經(jīng)氣道播散的特征影像，在肺結(jié)核診斷中具有較高價(jià)值，但很少單獨(dú)出現(xiàn)，一般合并斑片狀、結(jié)節(jié)狀、空洞陰影等［12］。本研究10例患兒胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)“樹芽征”。但這些胸部影像學(xué)表現(xiàn)大部分并非肺結(jié)核的特征性改變，在普通肺炎中也可出現(xiàn)。因此，臨床治療效果不佳的普通肺炎需注意與兒童肺結(jié)核鑒別。

腺苷脫氨酶是機(jī)體嘌呤核苷分解代謝過程中起催化作用的酶。活動(dòng)性結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液腺苷脫氨酶水平明顯升高，并且其水平越高，胸腔積液為結(jié)核性的可能性越大。目前，臨床通常把胸腔積液腺苷脫氨酶＞40 U/L作為結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］。但類風(fēng)濕性胸腔積液、細(xì)菌性胸腔積液及淋巴瘤所致胸腔積液等亦可出現(xiàn)腺苷脫氨酶水平升高。因此，根據(jù)胸腔積液腺苷脫氨酶水平診斷結(jié)核性胸膜炎的特異度較差。本研究47例患兒中肺結(jié)核合并胸腔積液或單純胸腔積液21例，均為單側(cè)胸腔積液，腺苷脫氨酶＞40 U/L者僅10例，而胸腔積液?jiǎn)魏思?xì)胞均＞90%。結(jié)果提示，胸腔積液?jiǎn)魏思?xì)胞＞90%較腺苷脫氨酶＞40 U/L診斷結(jié)核性胸膜炎的特異度高。若胸腔積液?jiǎn)魏思?xì)胞＞90%，要高度懷疑結(jié)核性胸膜炎，同時(shí)行PPD試驗(yàn)和/或γ-干擾素釋放試驗(yàn)進(jìn)一步明確診斷［14］。

肺結(jié)核行常規(guī)痰涂片、痰培養(yǎng)等病原學(xué)檢查陽(yáng)性率較低，極易漏診，而支氣管鏡檢查操作相對(duì)安全，鏡下可觀察氣管、支氣管黏膜改變，并且對(duì)病變部位進(jìn)行支氣管肺泡灌洗、刷檢、活檢，標(biāo)本送病理檢查和結(jié)核桿菌涂片、培養(yǎng)以及高通量測(cè)序技術(shù)檢查，可提高結(jié)核桿菌檢出率，提高肺結(jié)核診斷準(zhǔn)確率［15］。本研究10例病原學(xué)/病理學(xué)確診患兒中有6例是通過支氣管鏡檢查，其中支氣管鏡刷檢氣道分泌物抗酸桿菌涂片陽(yáng)性2例，同時(shí)行病理活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫及干酪性壞死；支氣管肺泡灌洗液高通量測(cè)序技術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌序列3例。

淋巴結(jié)結(jié)核是常見的肺外結(jié)核，可累及頸部、腋下、腹股溝及頜下淋巴結(jié)。淋巴結(jié)結(jié)核患兒通常無(wú)明顯結(jié)核病全身癥狀和體征。本研究6例淋巴結(jié)結(jié)核患兒2例累及頸部淋巴結(jié)、2例累及腋窩淋巴結(jié)、2例頸部和腋窩淋巴結(jié)均累及。超聲是臨床診斷淋巴結(jié)結(jié)核的重要影像學(xué)手段［16］。B超特異度最高的影像學(xué)特征是內(nèi)部強(qiáng)回聲（即鈣化）［17］。本研究6例淋巴結(jié)結(jié)核患兒中4例表現(xiàn)為內(nèi)部強(qiáng)回聲、2例表現(xiàn)為液化壞死。

綜上所述，兒童結(jié)核病臨床表現(xiàn)不典型，以發(fā)熱、咳嗽為主；肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)以肺部實(shí)變及斑片狀陰影多見，支氣管鏡檢查可提高其確診率；結(jié)核性胸膜炎表現(xiàn)為單側(cè)胸腔積液，若單核細(xì)胞占比＞90%，結(jié)核性胸膜炎可能性較大；淋巴結(jié)鈣化在淋巴結(jié)結(jié)核中較為常見。兒科醫(yī)師應(yīng)掌握常見兒童結(jié)核病的臨床特征，并結(jié)合病史、癥狀和體征以及輔助檢查全面分析，從而提高兒童結(jié)核病的診斷水平。