徐林軍 方麗 汪小敏

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrh，PPH）是全世界孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[1]。據(jù)報(bào)道，2016 年中國產(chǎn)婦因PPH 導(dǎo)致的死亡率為4. 7/10 萬，占產(chǎn)婦死亡總數(shù)的23.6%[2]。難治性產(chǎn)后出血是一種經(jīng)子宮收縮藥物、持續(xù)性子宮按摩或按壓等治療后仍無法止血，需行外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后難治性產(chǎn)后出血由于出現(xiàn)產(chǎn)婦出血量大且持續(xù)或者隱匿性出血等情況，使得臨床難以準(zhǔn)確評(píng)估出血情況，進(jìn)而容易發(fā)生出血性休克。此外，產(chǎn)后胃腸功能紊亂、子宮收縮以及手術(shù)切口疼痛等也同時(shí)困擾著產(chǎn)婦，對(duì)術(shù)后護(hù)理提出了挑戰(zhàn)。同時(shí)，產(chǎn)婦在術(shù)后需要面對(duì)身體的不適和角色的轉(zhuǎn)變，因此如何有效地幫助產(chǎn)婦應(yīng)對(duì)術(shù)后的情緒困擾和心理壓力，仍然是臨床護(hù)理的難點(diǎn)。本文旨在總結(jié)難治性產(chǎn)后出血危重產(chǎn)婦ICU 的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2022 年1 至12 月杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院ICU 共收治難治性產(chǎn)后出血保留子宮產(chǎn)婦7 例，年齡30～41（35.00±3.27）歲；孕周34～39（36.57±1.51）周；胎兒娩出24 h 內(nèi)出血量1 300～2 500（1 742.86±419.75）mL；7 例產(chǎn)婦中包括兇險(xiǎn)性前置胎盤2 例，帆狀胎盤2 例，胎盤血池1 例，雙胎1 例，重度子癇前期1 例。

1.2 治療情況與轉(zhuǎn)歸 本組7 例產(chǎn)婦中，6 例在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，1 例在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，醫(yī)生在胎兒娩出后應(yīng)用子宮收縮藥物并持續(xù)按摩子宮無法止血后，根據(jù)實(shí)際情況其中5 例術(shù)中增加子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，1 例在子宮動(dòng)脈結(jié)扎后再行子宮壓迫縫合術(shù)，6 例產(chǎn)婦術(shù)后行子宮腔填塞術(shù)。術(shù)后7 例產(chǎn)婦均轉(zhuǎn)入ICU 繼續(xù)監(jiān)護(hù)與治療。住院時(shí)間7～11（7.86±1.86）d。其中6 例產(chǎn)婦順利康復(fù)出院，1 例產(chǎn)婦因一側(cè)輸尿管擴(kuò)張及腎積水轉(zhuǎn)入綜合性醫(yī)院繼續(xù)治療，2022年12 月隨訪已康復(fù)出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 密切監(jiān)測(cè)生命體征，防止低血容量休克 （1）警惕產(chǎn)婦再次出血，做好容量管理。由于產(chǎn)后大量出血，產(chǎn)婦可能會(huì)出現(xiàn)貧血，甚至失血性休克。因此產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入ICU 后，需全程密切監(jiān)測(cè)其心電圖、脈搏血氧儀、無創(chuàng)血壓、體溫、中心靜脈壓和有創(chuàng)動(dòng)脈壓、尿量及血尿淀粉酶指標(biāo)，行動(dòng)脈血?dú)夥治觯? 次/d。同時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注宮底高度和陰道出血量，警惕產(chǎn)婦再次出血的可能。有研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后8 h 內(nèi)在ICU 對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行監(jiān)護(hù)會(huì)減少產(chǎn)婦因產(chǎn)后并發(fā)癥而再次剖腹手術(shù)的次數(shù)[3]，相較于普通病區(qū)，產(chǎn)婦在ICU 有專人護(hù)理，同時(shí)可以連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征，并每隔30 min 按壓宮底1 次，如發(fā)現(xiàn)生命體征變化顯著，宮底增高或陰道流血量加大，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理。對(duì)產(chǎn)后出血的早期干預(yù)，可以有效減少出血量及并發(fā)癥的發(fā)生[4]。另外，為保障產(chǎn)婦迅速補(bǔ)液的需求，應(yīng)開通兩條以上靜脈通路，并聯(lián)系血庫準(zhǔn)備充足的血制品。為產(chǎn)婦進(jìn)行子宮按摩，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)產(chǎn)后子宮的刺激，進(jìn)而使得子宮收縮[5]。護(hù)理人員會(huì)對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施緩慢規(guī)律性的宮底的按摩，以提升子宮收縮的能力，也可以使子宮積血迅速排出體外，按摩以產(chǎn)婦無不適為宜，持續(xù)按摩30 min。本研究中7 例產(chǎn)婦在術(shù)后均狀態(tài)良好,生命體征平穩(wěn)，未再出現(xiàn)大量出血。（2）宮腔填塞術(shù)后的管理。宮腔填塞包括宮腔紗布填塞和宮腔球囊填塞。宮腔紗布填塞由于紗布本身的吸血作用，易發(fā)生隱匿性出血，從而掩蓋病情[6]，因此，護(hù)理人員需要加強(qiáng)對(duì)陰道流血量、宮底高度及尿量的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可以行B 超檢查，以確定有無隱匿性出血，紗條一般放置24～48 h 后經(jīng)陰道取出。宮腔球囊填塞臨床上常用的是Bakri 球囊，壓迫24 h 后可緩慢釋放水囊內(nèi)液體[6]，取出球囊時(shí)應(yīng)避免暴力取出損傷軟產(chǎn)道。在取出宮腔填塞物后，仍有大出血的可能，因此應(yīng)選擇在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行該項(xiàng)操作，同時(shí)備好再次手術(shù)所需物品，以便快速做出應(yīng)對(duì)，減少產(chǎn)婦再次出血的可能。

2.2 采取綜合干預(yù)措施，改善胃腸功能紊亂 剖宮產(chǎn)術(shù)因術(shù)中腸道牽拉、感染等原因易導(dǎo)致產(chǎn)婦胃腸功能紊亂，胃腸功能紊亂發(fā)生時(shí)間過長會(huì)導(dǎo)致腸粘連、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅生命安全[7]。另外，7 例產(chǎn)婦中有5 例行宮腔紗布填塞，1 例球囊填塞，宮腔填塞導(dǎo)致產(chǎn)婦腸道受壓，腹脹現(xiàn)象明顯，對(duì)產(chǎn)婦的進(jìn)食及泌乳等產(chǎn)生影響，需綜合采取各種干預(yù)措施，改善胃腸功能紊亂。（1）加強(qiáng)胃腸功能康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后早期活動(dòng)可以有效促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，醫(yī)院鼓勵(lì)產(chǎn)婦術(shù)后6 h 可以在床上翻身，深呼吸、肢體活動(dòng)及收腹、抬臀、縮肛運(yùn)動(dòng)[8]，病情許可后鼓勵(lì)其多下床活動(dòng)。（2）西藥內(nèi)服或外用治療。乳果糖口服溶液及開塞露塞肛輔助排便是臨床上常用的緩解腹脹、輔助排氣的方法。乳果糖口服不吸收，到結(jié)腸后被細(xì)菌分解代謝成乳酸，刺激結(jié)腸局部滲出，使結(jié)腸內(nèi)容物增加，腸蠕動(dòng)加強(qiáng)。開塞露最常見的成分為甘油和水，高濃度的甘油可以刺激腸壁，使更多的水分從組織滲入到直腸，軟化大便并能反射性引起排便反應(yīng)，再加上甘油的潤滑作用，使排便更為順暢，從而間接促進(jìn)排氣[9]。（3）中醫(yī)干預(yù)治療。本院中醫(yī)科根據(jù)產(chǎn)婦特點(diǎn)，采用腹部針灸治療，上巨虛、足三里兩穴配合，可減輕腹脹促進(jìn)腸蠕動(dòng)；聯(lián)合超聲導(dǎo)入治療儀使用促腸蠕動(dòng)模式刺激雙足三里或中脘穴、大腸俞穴，1～2 次/d，每次30 min，同時(shí)配合使用玄明粉+生大黃粉外敷，消退腹內(nèi)積滯，促進(jìn)胃腸通氣，減輕腹部水腫。（4）個(gè)性化飲食指導(dǎo)與管理。由于每例產(chǎn)婦的情況不同，飲食管理應(yīng)在主管醫(yī)生、膳食科的指導(dǎo)下根據(jù)個(gè)體需求進(jìn)行，以確保產(chǎn)婦獲得適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)攝入并促進(jìn)康復(fù)。產(chǎn)婦一般可在術(shù)后2 h 后給予流質(zhì)飲食，6 h 給予半流質(zhì)飲食，排氣后可逐步過渡到產(chǎn)婦飲食，飲食管理應(yīng)注意：維持體液平衡；補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，特別關(guān)注鐵的攝入，避免刺激性食物；采取少量多餐的餐食方式。

2.3 應(yīng)用補(bǔ)充醫(yī)學(xué)，加強(qiáng)疼痛管理 剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛會(huì)引起一系列并發(fā)癥，包括免疫系統(tǒng)減弱、心肌耗氧量增加、反應(yīng)性低血糖導(dǎo)致傷口愈合延遲、麻痹性腸梗阻和呼吸功能下降[10]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛管理和加速傷口愈合對(duì)于產(chǎn)婦和新生兒護(hù)理以及母乳喂養(yǎng)很重要。7 例產(chǎn)婦術(shù)后均有鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，可減輕術(shù)后疼痛，但在操作過程中應(yīng)注意防止腹壁牽拉，同時(shí)束腹帶應(yīng)包扎松緊適度，根據(jù)產(chǎn)婦主訴疼痛情況，在按壓宮底等可能導(dǎo)致患者疼痛的操作前適量提前追加鎮(zhèn)痛泵用藥量。另外除藥物鎮(zhèn)痛以外，還可以應(yīng)用補(bǔ)充醫(yī)學(xué)。補(bǔ)充醫(yī)學(xué)是一種使用草藥、芳香療法、按摩療法、維生素、口服補(bǔ)充劑、針灸、音樂療法、放松和瑜伽的診斷和治療學(xué)科[11]。由于補(bǔ)充醫(yī)學(xué)簡單可行、價(jià)廉且不良反應(yīng)小，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后早期鎮(zhèn)痛和傷口愈合尤為重要。按摩是最古老的治療方法之一，可以放松肌肉，改善睡眠和血液循環(huán)，緩解肌肉酸痛[11]。術(shù)后4 h對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行按摩，對(duì)四肢及手足每5 min 進(jìn)行1 次按摩，持續(xù)20 min，以按摩、揉捏和摩擦的形式進(jìn)行。手足按摩是減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的有效策略之一，可作為術(shù)后疼痛管理和控制的有效護(hù)理干預(yù)措施[10]。

2.4 預(yù)防產(chǎn)后感染 產(chǎn)婦術(shù)后長期臥床會(huì)影響機(jī)體血液循環(huán)，從而增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，女性的泌尿道緊鄰生殖道，當(dāng)尿路感染發(fā)生時(shí)，容易擴(kuò)散到生殖系統(tǒng)，從而增加感染的概率。導(dǎo)尿管停留的時(shí)間越長，手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)就越大[12]。宮腔填塞紗條取出后，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng)，同時(shí)做好傷口護(hù)理，預(yù)防感染。

2.5 建立良好護(hù)患關(guān)系，緩解母嬰分離焦慮 母嬰分離對(duì)產(chǎn)婦情緒狀態(tài)的負(fù)面影響被廣泛報(bào)道[5]。同時(shí)，產(chǎn)后大量出血也會(huì)使產(chǎn)婦因擔(dān)心自身生命安全而產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)以尊重、真誠和共情為原則，通過良好的護(hù)患溝通建立信任關(guān)系，為產(chǎn)婦提供個(gè)體化心理護(hù)理。這不僅有利于產(chǎn)婦身心康復(fù)，還能增強(qiáng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的信心。有條件的醫(yī)院可通過收集母乳并利用母乳庫，確?；純旱玫匠渥愕哪溉槲桂B(yǎng)。在護(hù)理產(chǎn)婦過程中，應(yīng)注意尊重其隱私，及時(shí)滿足需求；宣教母嬰相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)按摩擠奶，同時(shí)教會(huì)產(chǎn)婦及其家屬儲(chǔ)奶方式；取得家屬配合，告知新生兒基本情況，減輕產(chǎn)婦心理負(fù)擔(dān)。

3 小結(jié)

難治性產(chǎn)后出血嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全。產(chǎn)科危重癥病情發(fā)展迅速，如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療將會(huì)造成無法挽回的后果。ICU 在人力、物力和技術(shù)上可為危重癥產(chǎn)婦提供最佳保障，但應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦生理和心理的特殊性建立產(chǎn)科專科ICU 護(hù)理，這也是保障危重癥產(chǎn)婦安全的有效措施。