王麗婷 原江亮 高鵬程

【摘要】目的：分析接受腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術后出現(xiàn)腸梗阻的發(fā)病機制、治療方法及預防方法。方法：回顧性分析我科1例腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術術后腸梗阻病例，了解腸梗阻形成原因。結(jié)果：腹腔鏡探查后，發(fā)現(xiàn)縫合腹膜的倒刺線留置過長，與小腸腸系膜粘連后形成粘連帶，小腸圍繞粘連帶形成腸扭轉(zhuǎn)，進而導致腸梗阻。結(jié)論：腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術中，應正確使用倒刺線關閉腹膜，關閉腹膜時可以在倒刺線末端打結(jié)后再剪斷，避免留置線頭過短導致脫線。也可將倒刺線固定于臍內(nèi)側(cè)皺襞上，讓脂肪將倒刺線末端覆蓋，以降低腸梗阻發(fā)生率。

【關鍵詞】腹腔鏡；腹股溝疝；經(jīng)腹腹膜前修補術；并發(fā)癥；腸梗阻

A case report of intestinal obstruction after transabdominal anterior peritoneal hernia repairsurgery

WANG Liting， YUAN Jiangliang， GAO Pengcheng

Department of general surgery， Jincheng Peoples Hospital， Jincheng， Shanxi 048000， China

【Abstract】Objective：To analyze the pathogenesis，treatment and prevention of intestinal obstruction after laparoscopic transabdominal anterior peritoneal hernia repair.Methods：Retrospective analysis of a case of intestinal obstruction after laparoscopic transabdominal anterior peritoneal hernia repair in our department to understand the causes of intestinal obstruction.Results：After laparoscopic exploration，it was found that the barbed thread for suturing peritoneum was left too long，which formed adhesion with the intestinal mesentery，and the small intestine formed intestinal volvulus around the adhesive band，leading to intestinal obstruction.Conclusion：During laparoscopic transabdominal anterior peritoneal hernia repair，the peritoneum should be closed correctly with the barbed wire.When closing the peritoneum，the end of the barbed wire can be knotted and then cut off to avoid the disconnection caused by too short retained thread. The barbed wire can also be fixed on the medial umbilical fold，allowing fat to cover the end of the barbed wire to reduce the incidence of intestinal obstruction.

【Key Words】Laparoscope； Inguinal hernia； Transabdominal preperitoneal repair； Complication； Intestinal obstruction

1 臨床治療

現(xiàn)病史：患者老年男性，主因“腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術后1月，腹痛1d”入院?；颊?月前因右側(cè)腹股溝斜疝于外院行手術治療，手術方式為：腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前無張力修補術。1d前并未發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素，為下腹部疼痛，疼痛持續(xù)性發(fā)作，伴有腹脹、嘔吐，其中，嘔吐2次（全部是胃內(nèi)容物），兼有排氣、排便中止?；颊呔驮\于外院行腹部CT檢查提示：內(nèi)疝，未行治療，為實施規(guī)范性診治則來院接受檢查，行腹部CT檢查提示：右中下腹腹腔間隙密度增高伴有漩渦征。急診以“腸扭轉(zhuǎn)”為診斷收入我科，患者就診時意識清晰，精神狀態(tài)萎靡，自訴平時睡眠差，飲食差，小便正常，大便未排。

既往史：患者10多年前因雙膝關節(jié)骨質(zhì)增生行手術治療。平時體健。

查體：腹脹，腹壁沒有靜脈曲張，卻可見數(shù)個腹腔鏡手術瘢痕，無胃腸型或蠕動波。下腹部肌緊張，存在壓痛感，沒有反跳痛，不能觸摸肝脾肋下及包塊，墨菲氏征呈（+）性。腸鳴音6～8次/min，未見氣過水聲、血管雜音。

輔助檢查：WBC 9.5×109/L、NEU 9.08×109/L、NEU% 95.6%、CRP 8.48mg/L。

指導患者選擇站立位，對其實施腹部平掃，其結(jié)果示：腸道有積氣；且CT結(jié)果示：右中下腹腹腔間隙密度增高伴有漩渦征；對腹主動脈、腸系膜動脈進行彩超檢查：腸系膜上靜脈扭轉(zhuǎn)征象，腸扭轉(zhuǎn)？

診斷：結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體征變化、以往病史、輔助檢查，考慮診斷：1.腸梗阻；2.右側(cè)腹股溝疝術后。

治療：考慮患者腸梗阻可能與腹股溝疝手術有關。和患者及其家屬說明具體病情，然后制定相應的治療方案。

2 術中情況

實施麻醉后，指導患者平躺在手術臺中，常規(guī)碘伏消毒、鋪單，取臍上緣切開皮膚皮下置入10mm戳卡，創(chuàng)造人工氣腹，探查可見：右下腹壁腹膜縫合處與小腸系膜形成粘連帶，回腸腸管疝入粘連環(huán)內(nèi)，系膜扭轉(zhuǎn)，疝入腸管（見圖1）及相應系膜水腫，小腸蠕動正常，腹腔可見約200mL淡血性滲液，術中診斷：小腸系膜扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)疝，擬行開腹小腸系膜復位術。關掉氣腹，撤掉器械，于腹部正中做一個長度約10cm的切口，逐層切開入腹，電刀燒斷粘連帶，順回盲部探查將小腸系膜復位，復位過程中見倒刺線末端與腸系膜緊密粘連（見圖2），吸出盆腔滲液，并于盆腔放置引流管一根，查并未發(fā)現(xiàn)活動性出血，清查醫(yī)療器械，逐一縫合切口。手術期間麻醉效果理想，操作順利，出血量少。術后患者及時清醒，并將其安置在病房中觀察。

3 結(jié)果

術后第1d，除切口疼痛外無明顯腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐；術后第2d，患者排氣，進流質(zhì)飲食；術后第3d，患者排便，進半流飲食；手術后7d，患者身體全面恢復，順利辦理出院手續(xù)。

4 討論

腹股溝疝的手術治療有兩種：傳統(tǒng)開刀術與腹腔鏡術，腹腔鏡手術中經(jīng)腹腹膜前修補術已經(jīng)廣為普及，許多基層醫(yī)院也可熟練掌握。腹腔鏡術后常見并發(fā)癥有陰囊血腫、疝復發(fā)、假疝囊形成、補片感染、切口感染、切口疝、靜脈血栓栓塞癥等，術后腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻少見。據(jù)報道，TAPP手術后腸梗阻的發(fā)生率高于開腹疝修補術后[1]。

TAPP術后腸梗阻的原因主要為，腹膜缺損過大導致腸管疝入腹膜前間隙，疝氣釘、倒刺線與腸管或腸系膜粘連。

腹膜縫合的方式包括可吸收線縫合、倒刺線縫合、疝釘固定、膠水固定，許多研究比較了腹股溝疝修補術中不同關腹方式形成的術后并發(fā)癥。Kapiris等人[2]發(fā)現(xiàn)，使用Vicryl縫合線可以減少因腹膜閉合引起的腸梗阻。Fitzgerald等人[3]報道了一例由TAPP術后螺旋釘移位引起的腸梗阻。有研究顯示[4]：TAPP疝修補術在實施期間選擇的是可吸收線縫合法、倒刺線縫合法、疝釘固定法，三種關閉腹膜方式的短期治療效果對比差異不明顯（P>0.05）；而長期治療效果對比需要進一步評估。疝釘固定法的手術治療耗時最少，不過其治療成本偏高；倒刺線縫合法在提高治療成本的前提下，并沒有明顯縮短手術操作時間；臨床醫(yī)生需要按照以往的實踐經(jīng)驗、患者病情等確定最理想的腹膜關閉方法。盡管TAPP中腹膜閉合的最佳方法仍有爭議，但連續(xù)縫合法被廣泛使用[5-6]。

倒刺線不需要縫合，這簡化了腹膜縫合布置并縮短了手術時間。近年來，它們已廣泛應用于TAPP[7]。然而，如果使用不當，倒鉤可能會附著在相鄰的小腸、腸系膜或網(wǎng)膜上，導致腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)和腸梗阻等并發(fā)癥[8]。例如，Tagliaferri等人[9]和Filser等人[10]報道了倒刺線的殘余端鉤住腸系膜并導致小腸扭轉(zhuǎn)的病例。此外，K？hler等人[11]報道了1例倒刺線與小腸壁緊密粘連導致的腸梗阻。因此，正確使用倒刺線對降低TAPP手術腸梗阻發(fā)生率非常重要。

在TAPP術中，應正確使用倒刺線關閉腹膜，關閉腹膜時可以在倒刺線末端打結(jié)后再剪斷，避免留置線頭過短導致脫線。也可將倒刺線固定于臍內(nèi)側(cè)皺襞上，讓脂肪將倒刺線末端覆蓋，以降低腸梗阻發(fā)生率。

參考文獻

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