謝雯麗 王莉莉 張麗嬌 張瑜 欒華

冠心病是心內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，特別是其危急、重癥并發(fā)癥的診治護(hù)理更是護(hù)理內(nèi)科學(xué)理論及實(shí)習(xí)的重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容。通常學(xué)生對(duì)于心絞痛、心肌梗死的診斷、治療、護(hù)理，經(jīng)過(guò)理論授課、臨床實(shí)習(xí)后，都能夠較好地掌握。但是許多特殊情況以及危急、重癥并發(fā)癥，如急性心肌梗死介入治療圍手術(shù)期的護(hù)理、急性心肌梗死突發(fā)急性左心衰竭的搶救、急性心肌梗死突發(fā)室顫、心搏驟停等危急情況，護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)接觸較少，但卻是臨床工作中最重要的部分。通過(guò)危機(jī)處置情景模擬，可以給學(xué)生提供一個(gè)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境，通過(guò)還原搶救過(guò)程甚至可以讓護(hù)生使用模擬人及模擬設(shè)備訓(xùn)練，增加同學(xué)們對(duì)危急重癥的識(shí)別能力，減少臨床現(xiàn)場(chǎng)錯(cuò)誤的發(fā)生，提高臨床危急情況的處理能力，從而提升臨床技能[1-2]。迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX），可以用來(lái)評(píng)估護(hù)生在真實(shí)臨床環(huán)境中的表現(xiàn)，能夠從多個(gè)維度包括病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷能力、臨床判斷能力、交流溝通能力、組織能力和效率、總體臨床能力等7 個(gè)方面對(duì)學(xué)生的綜合能力進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估結(jié)束后教師及時(shí)將結(jié)果進(jìn)行反饋，兼有評(píng)估與教學(xué)的雙重作用。因此本研究旨在研究應(yīng)用危機(jī)處置情景模擬訓(xùn)練后采用Mini-CEX 評(píng)估實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)冠心病及其危急并發(fā)癥處理的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年12 月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院CCU 實(shí)習(xí)的大連醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)本科生110 名為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將實(shí)習(xí)護(hù)士分為兩組，觀察組、對(duì)照組各55 名，其中觀察組女53名，男2 名，年齡20～23 歲，平均（21.53±0.66）歲。對(duì)照組女52 名，男3 名，年齡20～24 歲，平均（21.73±0.68）歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。各組學(xué)生均已完成護(hù)理內(nèi)科學(xué)相關(guān)理論課程學(xué)習(xí)，于CCU 進(jìn)行為期1 個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)。

1.2 方法

所有護(hù)生由心血管內(nèi)科主管護(hù)師以上職稱(chēng)的臨床教師帶教。教師在正式授課之前系統(tǒng)培訓(xùn)危機(jī)處置情景模擬教學(xué)及mini-CEX 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。試驗(yàn)組與對(duì)照組教學(xué)內(nèi)容主要為病史采集、病歷分析、體格檢查、護(hù)理診斷、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷、治療、心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫。兩組授課內(nèi)容與課時(shí)一致，共計(jì)1 個(gè)月。

1.2.1 對(duì)照組教學(xué)方法

在跟隨帶教老師參加具體護(hù)理工作的同時(shí)，每周舉辦1 次講座，主要以傳統(tǒng)理論授課的形式（PPT 結(jié)合視頻），內(nèi)容包括急性心肌梗死病史采集、病歷分析、心內(nèi)科專(zhuān)科查體、護(hù)理診斷、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷、治療、心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫的理論知識(shí)和操作技巧。同時(shí)每周舉辦一次教學(xué)查房。教學(xué)內(nèi)容選用急性心肌梗死及其并發(fā)癥的診斷、治療、預(yù)防等內(nèi)容。

1.2.2 試驗(yàn)組教學(xué)方法

除與對(duì)照組相同定期舉辦講座及教學(xué)查房外，以小組為單位，5～6 名一組，每周進(jìn)行1 次危機(jī)處置情景模擬練習(xí)，舉例：選擇急性心肌梗死突發(fā)室顫搶救的病例為劇本，患者男性，67 歲，突發(fā)胸痛2 h，診斷冠心病急性廣泛前壁心肌梗死Killip I 級(jí)。后患者突發(fā)意識(shí)喪失，呼吸、心搏驟停，心電監(jiān)護(hù)示室顫，予心肺復(fù)蘇、電除顫等搶救措施。授課期間讓每位護(hù)生分別扮演患者、醫(yī)生、家屬等不同角色，以情景模擬的方式引出疾病，并采集病史、分析病例、進(jìn)行體格檢查，最后提出診斷及治療方案。情景模擬結(jié)束后帶教教師總結(jié)病例特點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組實(shí)習(xí)護(hù)士出科前最后1 天，行Mini-CEX 法評(píng)價(jià)其對(duì)冠心病及其危重并發(fā)癥診治和處理的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

Mini-CEX 評(píng)估表內(nèi)容涵蓋病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷能力、交流溝通能力、組織能力和效率、總體臨床能力7 個(gè)項(xiàng)目，每1 個(gè)項(xiàng)目采用9 級(jí)評(píng)量計(jì)分，1～5 分為不滿(mǎn)意，6～9 分為滿(mǎn)意，0 分為未觀察到該項(xiàng)目[3-4]。將單次Mini-CEX 評(píng)估7 個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分分別進(jìn)行平均，得到平均評(píng)分。由2 名帶教老師同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，評(píng)估時(shí)間為15～25 min，10 min 現(xiàn)場(chǎng)反饋，通過(guò)評(píng)估結(jié)果向?qū)嵙?xí)生提出意見(jiàn)，指出其不足，加強(qiáng)弱項(xiàng)的培訓(xùn)。記錄出科時(shí)測(cè)評(píng)成績(jī)。

課程滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)：比較兩組學(xué)生對(duì)各自培訓(xùn)模式及培訓(xùn)效果的滿(mǎn)意度。培訓(xùn)結(jié)束后，以問(wèn)卷調(diào)查的形式對(duì)兩組學(xué)生的培訓(xùn)模式及培訓(xùn)效果滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用5 級(jí)評(píng)分法，即非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、不確定、不滿(mǎn)意和非常不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意人數(shù)+滿(mǎn)意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組Mini-CEX 評(píng)分及理論考核評(píng)分

觀察組學(xué)生的出科理論考試、Mini-CEX 評(píng)分、病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、交流溝通、組織能力和效率分?jǐn)?shù)等方面，均高于對(duì)照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組 Mini-CEX 評(píng)分及理論考核評(píng)分的比較（分，）

表1 觀察組與對(duì)照組 Mini-CEX 評(píng)分及理論考核評(píng)分的比較（分，）

2.2 觀察組與對(duì)照組Mini-CEX 評(píng)分滿(mǎn)意率比較

通過(guò)分析Mini-CEX 滿(mǎn)意率，病史采集技巧體格檢查技巧、人文關(guān)懷能力、交流溝通能力兩組學(xué)生滿(mǎn)意率較高，而臨床判斷能力、組織能力和效率合格率較低，觀察組與對(duì)照組Mini-CEX 評(píng)分滿(mǎn)意率的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組Mini-CEX 評(píng)分滿(mǎn)意率的比較[名（%）]

2.3 觀察組與對(duì)照組Mini-CEX 評(píng)分雷達(dá)圖

通過(guò)雷達(dá)圖顯示，觀察組學(xué)生Mini-CEX、病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、交流溝通、組織能力和效率分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組學(xué)生，見(jiàn)圖1。

圖1 觀察組與對(duì)照組Mini-CEX 評(píng)分雷達(dá)圖

2.4 觀察組與對(duì)照組教學(xué)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)

觀察組學(xué)生對(duì)培訓(xùn)模式及培訓(xùn)效果滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組教學(xué)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)[名（%）]

3 討論

急性心肌梗死是心內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，起病急驟、病情變化快，常常伴有危及生命的并發(fā)癥發(fā)作，醫(yī)護(hù)人員需具有極高的救治水平。在臨床實(shí)習(xí)的過(guò)程中學(xué)生需將所學(xué)的理論知識(shí)與實(shí)踐緊密相連，但這正是實(shí)踐教學(xué)的難點(diǎn)，大多數(shù)學(xué)生缺乏將課堂理論知識(shí)轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐中的能力。而如何將書(shū)本知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床能力正是醫(yī)學(xué)教育界普遍關(guān)注的重要問(wèn)題之一，因此提高護(hù)生對(duì)急性心肌梗死危機(jī)情況處置的能力是心內(nèi)科護(hù)理實(shí)習(xí)帶教的重點(diǎn)[5-6]。

情景模擬教學(xué)法是重要的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)方法之一，其本質(zhì)是教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)情景和編寫(xiě)劇本，并讓學(xué)生扮演不同的情景角色，模擬診治過(guò)程，從而讓學(xué)生在高度仿真的情景中獲取知識(shí)和提高能力[7-8]。常規(guī)的心內(nèi)科護(hù)理教學(xué)往往側(cè)重于急救護(hù)理理論的講授，缺乏護(hù)理急救技能的系統(tǒng)訓(xùn)練，同時(shí)實(shí)習(xí)護(hù)士缺乏臨床操作與主動(dòng)思考，往往會(huì)出現(xiàn)實(shí)習(xí)效果不理想的情況。危機(jī)處置情景模擬教學(xué)相比于普通情景模擬，添加了對(duì)危急重癥、突發(fā)情況的相關(guān)情境內(nèi)容，更適用于冠心病這類(lèi)急危重癥疾病教學(xué)，以提高實(shí)習(xí)護(hù)士急救意識(shí)、急救知識(shí)、操作技能和臨床危機(jī)處置能力[9]。

本研究通過(guò)設(shè)置急性心肌梗死危急病情情景模擬，實(shí)習(xí)護(hù)士在接觸過(guò)臨床患者后，再通過(guò)危機(jī)處置情景模擬，讓實(shí)習(xí)學(xué)生輪流扮演不同角色，從不同的角度體會(huì)、參與、理解理解急性心肌梗死的搶救過(guò)程。一方面能夠系統(tǒng)梳理對(duì)冠心病患者從接診、問(wèn)診、查體、診斷、治療的全過(guò)程，同時(shí)能夠很高程度地還原冠心病相關(guān)危急并發(fā)癥及突發(fā)情況，使得實(shí)習(xí)學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)和實(shí)踐技能運(yùn)用于實(shí)際臨床工作中，并將急救理論、技能貫穿其中，提高對(duì)于臨床危機(jī)的處理能力，從而將理論知識(shí)演化為直觀內(nèi)容，構(gòu)建在學(xué)習(xí)過(guò)程中的主體地位，并且培養(yǎng)醫(yī)患溝通技巧和人文關(guān)懷素養(yǎng)[10-11]。

客觀有效的學(xué)生臨床能力的測(cè)評(píng)反饋體系是學(xué)生能力培養(yǎng)的關(guān)鍵[12-13]。傳統(tǒng)的臨床考核更關(guān)注臨床理論水平，而往往忽視臨床能力包括醫(yī)患溝通、臨床思維、操作處置及職業(yè)精神等多個(gè)方面，借助臨床場(chǎng)景模擬考核可更直觀地評(píng)定學(xué)生對(duì)相應(yīng)理論知識(shí)及實(shí)際操作能力等綜合水平的掌握[14-15]。Mini-CEX 評(píng)分法是由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)開(kāi)發(fā)并發(fā)展的一種精簡(jiǎn)型的臨床能力測(cè)評(píng)工具，已被國(guó)外相關(guān)研究證實(shí)可用于臨床實(shí)踐考核。其不僅重視醫(yī)學(xué)知識(shí)技能，同樣重視醫(yī)患溝通能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和人文關(guān)懷[16]。此評(píng)分系統(tǒng)不僅改善了學(xué)生的學(xué)習(xí)環(huán)境，并能夠進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，此評(píng)分系統(tǒng)可操作性強(qiáng)，用時(shí)短，評(píng)價(jià)體系完全，易于操作，并且能夠在考核后第一時(shí)間將結(jié)果反饋給實(shí)習(xí)生，對(duì)能力提高有很大幫助[16-17]。而Mini-CEX 評(píng)分系統(tǒng)的最大優(yōu)勢(shì)在于它既可以用作評(píng)估工具，也可以作為教授臨床技能的有效方法。作為一種教學(xué)方法，它涉及評(píng)估者的即時(shí)反饋，從而提高各項(xiàng)臨床技能。

本研究對(duì)心內(nèi)科護(hù)理實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行常規(guī)帶教實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)和危機(jī)處置情景模擬教學(xué)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，在臨床危機(jī)處置模擬真人演繹情景下采用Mini-CEX 評(píng)分法，評(píng)估兩組學(xué)生對(duì)急性心肌梗死及嚴(yán)重并發(fā)癥的診治、處理能力，判斷兩種教學(xué)模式的效果。本研究發(fā)現(xiàn)采用危機(jī)處置情景模擬法培訓(xùn)的學(xué)生，出科理論考試、Mini-CEX 評(píng)分及其各個(gè)單項(xiàng)技巧均較對(duì)照組學(xué)生分?jǐn)?shù)明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明通過(guò)危機(jī)處置情景模擬法對(duì)提高護(hù)生急性心肌梗死及嚴(yán)重并發(fā)癥的診治、處理能力有一定幫助。通過(guò)Mini-CEX 的評(píng)估及雷達(dá)圖的展示，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的人文關(guān)懷能力及交流溝通能力普遍較好，兩組學(xué)生的滿(mǎn)意率均能達(dá)100%。而未經(jīng)危機(jī)處置情景模擬培訓(xùn)的同學(xué)們的組織能力和效率、臨床判斷能力、病史采集技巧方面相對(duì)薄弱，滿(mǎn)意率均在60%以下，經(jīng)過(guò)上述情景模擬培訓(xùn)的學(xué)生，滿(mǎn)意率較前有所提高，而且病史采集及臨床判斷能力滿(mǎn)意率能夠達(dá)到75%以上，但是組織能力和效率方面仍有待提高。這可能與護(hù)生臨床工作仍不夠，個(gè)人綜合能力與素質(zhì)需進(jìn)一步磨煉及提高，需經(jīng)長(zhǎng)期臨床工作積累，也為日后在他科實(shí)習(xí)帶教工作提出方向[18]。

綜上所述，危機(jī)處置情景模擬教學(xué)法在急性心肌梗死及并發(fā)癥處理的培訓(xùn)中的應(yīng)用，可以加強(qiáng)學(xué)生臨床基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)，提升醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力和團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，進(jìn)而提高對(duì)心臟急癥的綜合診治能力。而Mini-CEX 評(píng)分法可真實(shí)全方位地評(píng)估不同教學(xué)方法學(xué)生對(duì)相應(yīng)知識(shí)全方位掌握的效果，同時(shí)也是培訓(xùn)內(nèi)容的重要參考。