蘆金秀，李 揚(yáng)，孫婷婷，冷俊紅，王 波，吳紅英，陶國(guó)偉

1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院超聲科，山東 濟(jì)南 250012；2.山東省濟(jì)南市婦幼保健院超聲科，山東 濟(jì)南 250012；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像科，山東 泰安271000

胰腺在胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育中起著重要作用，胎兒胰腺發(fā)育和生長(zhǎng)異?？赡芘c各種妊娠并發(fā)癥相關(guān)，如宮內(nèi)生長(zhǎng)受限和妊娠期糖尿?。?］，也可能是某些遺傳綜合征的一部分，如過度生長(zhǎng)綜合征等［2］。基因和環(huán)境因素在胰腺胚胎發(fā)育和代謝疾病的進(jìn)展中具有重要作用［3］。胰腺是位于腹膜后的實(shí)質(zhì)性器官，其回聲與鄰近組織接近，骨骼聲影的遮擋造成胰腺顯像困難，因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)胎兒期胰腺的研究相對(duì)較少。迄今為止，仍缺乏一種行之有效且簡(jiǎn)單易推廣的方法來清晰顯示胎兒胰腺全貌。本研究應(yīng)用高頻線陣探頭評(píng)估胎兒胰腺的生長(zhǎng)參數(shù)，為產(chǎn)前篩查胎兒胰腺發(fā)育異常提供診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年5 月在濟(jì)南市婦幼保健院行產(chǎn)前超聲檢查的540 例正常胎兒，孕周16～37 周，平均（29.82±4.54）周。對(duì)月經(jīng)不規(guī)律的孕婦采用頭臀長(zhǎng)推算孕周，孕婦無高血壓、糖尿病、腎病、免疫系統(tǒng)疾病等。同一胎兒2 次檢查時(shí)間間隔＞4 周。所有胎兒妊娠結(jié)局正常，出生1 min 或5 min Apgar評(píng)分10 分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

采用Philips Epiq 7C 超聲診斷儀；低頻凸陣探頭（型號(hào)C5-1），頻率1～5 MHz；高頻線陣探頭（型號(hào)L12-3），頻率3～12 MHz。孕婦取仰臥位，平靜呼吸，顯示胎兒標(biāo)準(zhǔn)腹圍切面后，將探頭稍向胎兒胰尾側(cè)傾斜，顯示完整胰腺輪廓。在胎兒脊柱位于5～7 點(diǎn)位時(shí)行胰腺橫斷面掃描，并進(jìn)行生物學(xué)測(cè)量。測(cè)量方法［4］：于下腔靜脈、主動(dòng)脈、左腎前方自胰腺前緣至后緣測(cè)量胰頭、胰體、胰尾最大徑線（圖1a）；從胰腺的頭部至尾部，描繪測(cè)量周長(zhǎng)及面積（圖1b）；每個(gè)切面測(cè)量3 次，取平均值。由2 位工作10 年以上的產(chǎn)前超聲醫(yī)師對(duì)胎兒胰腺圖像清晰度進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，如意見不一致，由第3 位高年資醫(yī)師進(jìn)行最終評(píng)價(jià)。

圖1 高頻探頭測(cè)量胎兒胰頭、胰體、胰尾前后徑（圖1a）及胰腺周長(zhǎng)、面積（圖1b）示意圖 注：SMA 為腸系膜上動(dòng)脈（），AO 為主動(dòng)脈，IVC 為下腔靜脈，UV 為臍靜脈，STO 為胃，RK 為右腎，LK 為左腎，（）為胰腺頭部前后徑，（）為胰腺體部前后徑，（）為胰腺尾部前后徑，虛線所示為胰腺整體輪廓

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以%表示。隨機(jī)抽取50 例胎兒胰腺圖像，對(duì)高頻探頭測(cè)量的胎兒胰腺生物學(xué)參數(shù)行觀察者內(nèi)及觀察者間的重復(fù)性檢驗(yàn)。胎兒胰頭、胰體、胰尾前后徑及胰腺周長(zhǎng)、面積與腹圍、孕周的相關(guān)性分析采用Pearson 或Spearman 相關(guān)性分析法。若有相關(guān)性，則對(duì)胎兒胰腺各生長(zhǎng)參數(shù)與孕周及腹圍行線性回歸分析并建立回歸方程。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

540 例正常胎兒中，胰腺清晰顯示385 例，其中高頻探頭顯示率為71.11%（384/540），低頻探頭為69.07%（373/540），兩者聯(lián)合為71.30%（385/540）。高頻探頭在16～26 周對(duì)胎兒胰腺的顯示率與低頻探頭相比，有一定優(yōu)勢(shì)（87.44% vs.80.26%），27～32 周兩者顯示率相近（69.38% vs.68.02%），33～37 周高頻探頭顯示率略低于低頻探頭（51.63% vs.55.97%）。不同孕周胎兒在高、低頻率探頭下的超聲表現(xiàn)見圖2。

圖2 不同孕周胎兒胰腺在高、低頻探頭下的顯像 注：圖2a，2d 分別為低頻探頭（C5-1）和高頻探頭（L12-3）24 周胎兒胰腺顯像；圖2b，2e 分別為低頻探頭（C5-1）和高頻探頭（L12-3）27 周胎兒胰腺顯像；圖2c，2f 分別為低頻探頭（C5-1）和高頻探頭（L12-3）35 周胎兒胰腺顯像（白箭所示為胎兒胰腺）

觀察者內(nèi)ICC 為0.969～0.998，觀察者間ICC為0.957～0.987，ICC 值均＞0.9，表明觀察者內(nèi)及觀察者間對(duì)胎兒胰腺的超聲測(cè)值具有較好的可重復(fù)性（表1）。

表1 50 例胎兒胰腺生物學(xué)參數(shù)觀察者內(nèi)及觀察者間的可重復(fù)性檢驗(yàn)［ICC（95%CI）］

不同孕周胎兒胰腺各生物學(xué)參數(shù)見表2。胎兒胰頭、胰體、胰尾的前后徑，胰腺周長(zhǎng)、面積均與孕周及腹圍呈明顯正相關(guān)（r 值0.864～0.962，均P＜0.05），散點(diǎn)圖及相關(guān)回歸方程見圖3，4。

表2 高頻探頭測(cè)量385 例不同孕周胎兒胰腺參數(shù)（）

表2 高頻探頭測(cè)量385 例不同孕周胎兒胰腺參數(shù)（）

圖3 胎兒胰頭、胰體、胰尾的前后徑及胰腺面積、胰腺周長(zhǎng)與腹圍的散點(diǎn)圖

圖4 胎兒胰頭、胰體、胰尾的前后徑及胰腺面積、胰腺周長(zhǎng)與孕周的散點(diǎn)圖

3 討論

胎兒胰腺于妊娠第4 周開始發(fā)育，形成十二指腸的內(nèi)胚層憩室，即背側(cè)芽和腹側(cè)芽，在妊娠6 周時(shí)，十二指腸旋轉(zhuǎn)，使2 個(gè)芽融合，背側(cè)芽形成胰腺的頭部、體部和尾部，而腹側(cè)芽形成鉤突和部分胰頭［1］。由于胎兒胰腺成像較困難，且胎兒胰腺疾病發(fā)病率較低，胎兒胰腺疾病一直未被重視。造成胎兒胰腺成像困難的原因主要有：①胰腺是實(shí)質(zhì)性器官，回聲與鄰近組織差別較小，常規(guī)低頻探頭難以顯示其邊界；②胰腺位于腹膜后，隨著孕期進(jìn)展，腸襻回聲增多，影響胰腺的顯示；③胎兒俯臥位時(shí)，由于脊柱聲影的影響，胰腺難以顯示。因此，以往有關(guān)胎兒胰腺的研究非常有限［5-6］。

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者大都局限于對(duì)胰腺顯示率及其與孕周相關(guān)性進(jìn)行研究，涵蓋孕周多為20～37 周［5-9］，此時(shí)胎兒胰腺的顯示率最高為62.43%［9］。本研究納入540 例正常胎兒，孕周16～37 周。本研究中高頻探頭對(duì)胰腺的顯示率為71.11%，低頻探頭為69.07%，兩者聯(lián)合為71.30%，均高于既往報(bào)道。與低頻探頭相比，高頻探頭在16～26 周對(duì)胰腺的顯示率有一定優(yōu)勢(shì)（87.44% vs.80.26%），27～32 周兩者顯示率相近（69.38% vs.68.02%），33～37 周高頻探頭顯示率略低于低頻探頭（51.63% vs.55.97%）?？梢?，高頻探頭在中孕早期對(duì)胎兒胰腺顯示具有顯著優(yōu)勢(shì)，孕16 周即可清晰顯示胎兒胰腺，使得早期診斷胎兒胰腺疾病成為可能。

以往對(duì)胎兒胰腺的研究均采用低頻探頭，高頻線陣L12-3 探頭頻率為3～12 MHz，此頻率范圍既有一定的穿透力，又能保持高頻探頭所特有的清晰度。本研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠16～26 周高頻線陣探頭對(duì)胎兒胰腺的顯示率優(yōu)于低頻探頭，隨孕周增加，兩者顯示率接近，但高頻探頭因其頻率高，清晰度明顯優(yōu)于低頻探頭。臨床對(duì)胰腺的評(píng)價(jià)多在孕中期，因此，高頻探頭對(duì)臨床評(píng)估胰腺發(fā)育異常及預(yù)后非常重要。

胰腺發(fā)育是一個(gè)多因素調(diào)控的過程，受遺傳因素、生長(zhǎng)因子及宮內(nèi)環(huán)境等影響。胚胎期胰腺發(fā)育不良可導(dǎo)致環(huán)狀胰腺等嚴(yán)重疾病，環(huán)狀胰腺是胰腺的一種變異，并非少見［10-11］。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為是腹部胰芽末端與十二指腸異常融合，這種融合在妊娠4～9 周時(shí)可導(dǎo)致十二指腸降段腹胰芽異常旋轉(zhuǎn)，形成環(huán)狀或半環(huán)狀胰腺組織［12］；即完全型和不完全型，其中不完全型多見，約占75%，常合并其他先天性結(jié)構(gòu)畸形，如十二指腸隔膜、梅克爾憩室、腸旋轉(zhuǎn)不良和心臟畸形等［13］。以往文獻(xiàn)對(duì)胰腺的研究多局限于消化道梗阻性疾病，而忽略了胰腺各部位的發(fā)育［14］。有研究證明，先天性胰腺畸形，如腹胰未旋轉(zhuǎn)、短胰畸形等均與胚胎期的胰腺發(fā)育不良有關(guān)［15］。Gilboa 等［16］認(rèn)為背側(cè)芽和腹側(cè)芽發(fā)育不全均可導(dǎo)致胎兒胰腺各部位發(fā)育的不平衡，包括胰腺發(fā)育不全及部分發(fā)育不良。腹胰和背胰完全缺如非常罕見，有致命性，常合并其他畸形，如膽囊不發(fā)育、多脾、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、內(nèi)臟異位和腸旋轉(zhuǎn)不良。背胰完全缺如或背胰發(fā)育不全可導(dǎo)致胰腺頸、體、尾部完全缺如或部分缺失［17］。因此，須對(duì)胰腺進(jìn)行整體測(cè)量，評(píng)估胰腺各個(gè)部位。本研究對(duì)胎兒胰腺頭部、體部、尾部、周長(zhǎng)及面積進(jìn)行測(cè)量，對(duì)胎兒胰腺的發(fā)育評(píng)價(jià)更全面。

總之，通過高頻探頭對(duì)正常胎兒胰腺的各部位分別進(jìn)行測(cè)量，證實(shí)胎兒胰腺的大小與孕周、腹圍均呈明顯正相關(guān)，可為評(píng)估胎兒胰腺發(fā)育、早期發(fā)現(xiàn)先天性胰腺發(fā)育異常提供診斷依據(jù)。