孟凡璐, 高天, 董雪

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)病因未完全明確,是一種全身性自身免疫疾病,以對(duì)稱性、慢性多關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕卣?可造成關(guān)節(jié)畸形,甚至殘疾[1-2]。一項(xiàng)全國(guó)多中心RA患者殘疾情況調(diào)查數(shù)據(jù)表明,RA患者殘疾率隨病程延長(zhǎng)而增長(zhǎng),且約68.5%的RA患者伴有功能受限,因此予以早期診斷、治療尤為重要[3]。但現(xiàn)階段尚無(wú)特異性評(píng)估手段準(zhǔn)確快速地對(duì)RA進(jìn)行診斷和病情評(píng)估,風(fēng)濕病學(xué)醫(yī)師常根據(jù)患者的影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合評(píng)定。影像學(xué)檢查包括MRI、CT等,其中CT檢查時(shí)間短、空間分辨率高,且價(jià)格低廉,可顯示骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)周圍軟組織病變、骨質(zhì)增生硬化和關(guān)節(jié)間隙狹窄等,但其對(duì)于韌帶、骨髓等軟組織的分辨力較低,在RA早期診斷方面價(jià)值有限。部分研究指出,MRI具有多方位多序列成像、軟組織分辨率高和無(wú)骨性偽影等優(yōu)勢(shì),可顯示關(guān)節(jié)內(nèi)全部解剖結(jié)構(gòu),準(zhǔn)確反映滑膜炎、半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷和軟骨下骨病變等病理改變[4-5]。目前,臨床關(guān)于RA的CT、MRI影像學(xué)檢查相關(guān)研究較多,但在評(píng)估RA疾病治療效果方面的應(yīng)用價(jià)值如何,尚缺乏研究報(bào)道[5]?；诖?本研究通過(guò)對(duì)比治療前、后RA患者影像學(xué)檢查的相關(guān)骨髓水腫、骨侵蝕評(píng)分,分析上述評(píng)分與治療反應(yīng)性之間的關(guān)系,旨在為臨床預(yù)測(cè)疾病預(yù)后提供有效參考。

材料與方法

1.研究對(duì)象

選取2020年8月-2021年7月于我院診療的RA患者85例,根據(jù)28個(gè)關(guān)節(jié)的疾病活動(dòng)評(píng)分(disease activity score 28,DAS28 )[6]將85例患者分為高活動(dòng)度組(2.6分5.1分,n=21)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合RA臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];均行MRI及CT檢查;年齡≥18歲;知情本研究并簽署同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn):既往有膝關(guān)節(jié)發(fā)育異常者;伴有腫瘤、重度感染、糖尿病或其他慢性消耗性疾病;化膿性關(guān)節(jié)炎;既往有代謝性骨病;伴有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等其他風(fēng)濕病;既往有關(guān)節(jié)外傷史及關(guān)節(jié)手術(shù)史;伴有系統(tǒng)性紅斑狼瘡。高活動(dòng)度組中男7例,女12例,年齡22～75歲,平均(48.59±10.03)歲;病程1～8年,平均(4.51±1.30)年。中活動(dòng)度組中男17例,女28例,年齡21～76歲,平均(47.36±10.54)歲;病程1～9年,平均(4.47±1.21)年。低活動(dòng)度組中男8例,女13例,年齡20～74歲,平均(49.20±11.10)歲;病程1～8年,平均(4.40±1.18)年。3組患者的性別、年齡、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.研究方法

85例RA患者均行CT、MRI檢查,分別于治療前、治療后半年行CT及MRI檢查(圖1、2)。MRI檢查采用GE Brivo MR355 1.5T MRI掃描儀,協(xié)助患者取仰臥位,掃描范圍由尺橈骨遠(yuǎn)端至掌指關(guān)節(jié),掃描序列及參數(shù):冠狀面掃描層厚2 mm,視野170 mm×170 mm,間隔0.5 mm;FSE T2WI脂肪抑制序列掃描參數(shù):TR 2201 ms,TE 49.81 ms;T1WI序列掃描參數(shù):TR 543 ms,TE 16.12 ms。軸面掃描層厚3 mm、視野130 mm×130 mm、間隔1 mm;FSE T2WI序列掃描參數(shù):TR 2131 ms,TE 45.42 ms;T1WI序列掃描參數(shù):TR 525 ms,TE 13.80 ms。

圖1 RA患者M(jìn)RI檢查圖像。a) FSE T2WI序列圖像,腕骨可見(jiàn)多發(fā)囊性信號(hào); b) FSE T2WI序列圖像,橈骨頭可見(jiàn)多發(fā)囊性改變; c) FSE T1WI序列圖像,可見(jiàn)多發(fā)囊性信號(hào),骨侵蝕體積增大。 圖2 RA患者CT檢查圖像。a) 多個(gè)腕骨相鄰關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞,呈蟲蝕樣缺損; b) 腕骨骨質(zhì)破壞,呈蟲蝕樣缺損;c) 相鄰?fù)蠊顷P(guān)節(jié)面下可見(jiàn)囊性改變。

CT檢查采用西門子Somatom Definition Flash CT掃描儀,協(xié)助患者取仰臥位,掃描范圍由尺橈骨遠(yuǎn)端至掌指關(guān)節(jié),掃描參數(shù):電壓120 kV,管電流58～73 mAs,螺距0.8,層厚1 mm,平掃完成后對(duì)骨窗及軟組織窗冠狀面進(jìn)行重建,重建層厚為2 mm。

影像學(xué)評(píng)分包括MRI骨髓水腫、骨侵蝕評(píng)分。參照OMERACT RAMRIS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)RA患者的骨髓水腫、骨侵蝕進(jìn)行評(píng)分。骨髓水腫評(píng)分:參照每塊骨上水腫所占體積進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分范圍0～3分,0分為無(wú)水腫,水腫所占體積<33%為1分,所占體積34%～66%為2分,所占體積67%～100%為3分[8];骨侵蝕評(píng)分:參照骨侵蝕容積大小分為0～10分,0分為無(wú)侵蝕,骨侵蝕容積占0%～10%為1分,占11%～20%為2分,占21%～30%為3分,占31%～40%為4分,占41%～50%為5分,占51%～60%為6分,占61%～70%為7分,占71%～80%為8分,占81%～90%為9分,占91%～100%為10分[9]。CT關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)侵蝕評(píng)分:參照X線簡(jiǎn)易侵蝕狹窄評(píng)分(SENS)[9],每個(gè)關(guān)節(jié)根據(jù)有無(wú)關(guān)節(jié)間隙狹窄分為0分、1分,有無(wú)關(guān)節(jié)侵蝕分為0分、1分。治療方法:采用甲氨蝶呤(上海上藥信誼藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H31020644)治療,口服,10 mg/次,1次/周,持續(xù)治療6個(gè)月。治療反應(yīng)性主要通過(guò)DAS28評(píng)分進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估結(jié)果為:①臨床應(yīng)答,患者治療后DAS28評(píng)分較治療前降低≥1.2分;②無(wú)應(yīng)答,患者治療后DAS28評(píng)分較治療前降低<1.2分。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.不同活動(dòng)度RA患者的骨髓水腫、骨侵蝕評(píng)分比較

治療前、后不同活動(dòng)度RA患者的MRI骨髓水腫評(píng)分、MRI骨侵蝕評(píng)分、CT關(guān)節(jié)間隙狹窄評(píng)分和CT關(guān)節(jié)侵蝕評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);隨著RA活動(dòng)度增加,MRI骨髓水腫評(píng)分、MRI骨侵蝕評(píng)分、CT關(guān)節(jié)間隙狹窄評(píng)分和CT關(guān)節(jié)侵蝕評(píng)分均逐漸升高(P<0.05,表1)。MRI骨髓水腫評(píng)分、骨侵蝕評(píng)分與RA活動(dòng)度呈正相關(guān)關(guān)系(r1=0.529,r2=0.517;P<0.001)。

表1 不同活動(dòng)度RA患者的各項(xiàng)評(píng)分比較 (分)

2.不同治療反應(yīng)患者的治療前骨髓水腫、骨侵蝕評(píng)分

85例RA患者經(jīng)治療后,67例達(dá)到臨床應(yīng)答,18例未達(dá)到臨床應(yīng)答(無(wú)應(yīng)答)。無(wú)應(yīng)答者治療前的MRI骨髓水腫評(píng)分、MRI骨侵蝕評(píng)分、CT關(guān)節(jié)間隙狹窄評(píng)分和CT關(guān)節(jié)侵蝕評(píng)分均高于臨床應(yīng)答者(P均<0.05,表2)。

表2 不同治療反應(yīng)患者的治療前骨髓水腫、骨侵蝕評(píng)分比較 (分)

3.骨髓水腫、骨侵蝕評(píng)分與治療反應(yīng)性的關(guān)系

以治療反應(yīng)性為因變量(臨床應(yīng)答=0,無(wú)應(yīng)答=1),以治療前骨髓水腫評(píng)分、骨侵蝕評(píng)分為自變量(以均值為界,<均值賦值為1,≥均值賦值為2),納入Logistic回歸模型,結(jié)果顯示,MRI骨髓水腫評(píng)分、骨侵蝕評(píng)分及CT關(guān)節(jié)間隙狹窄評(píng)分、關(guān)節(jié)侵蝕評(píng)分升高均為無(wú)應(yīng)答的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05,表3)。

表3 骨髓水腫、骨侵蝕評(píng)分與治療反應(yīng)性的關(guān)系

4.骨髓水腫、骨侵蝕評(píng)分對(duì)治療反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值

以無(wú)應(yīng)答者治療前骨髓水腫評(píng)分、骨侵蝕評(píng)分作為陽(yáng)性樣本,以臨床應(yīng)答者治療前骨髓水腫評(píng)分、骨侵蝕評(píng)分作為陰性樣本,繪制各指標(biāo)預(yù)測(cè)治療反應(yīng)性的ROC曲線,分析結(jié)果顯示,MRI骨髓水腫評(píng)分、骨侵蝕評(píng)分及CT關(guān)節(jié)間隙狹窄評(píng)分、關(guān)節(jié)侵蝕評(píng)分預(yù)測(cè)治療反應(yīng)性的AUC分別為0.803、0.748及0.742、0.770;構(gòu)建各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)的ROC模型,結(jié)果顯示聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的AUC最大,為0.826(圖3、表4)。

表4 骨髓水腫、骨侵蝕評(píng)分對(duì)治療反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖3 骨髓水腫、骨侵蝕評(píng)分預(yù)測(cè)治療反應(yīng)性的ROC曲線。

討 論

RA是一種致殘性疾病,早期常累及外周小關(guān)節(jié),表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、對(duì)稱性壓痛、伴晨僵等[10-11]。RA病理機(jī)制為滑膜中T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn),造成滑膜組織增生形成血管翳,導(dǎo)致骨侵蝕及軟骨破壞[12]。因此,對(duì)于RA患者及時(shí)評(píng)估其疾病活動(dòng)度,合理調(diào)整治療方案,對(duì)促進(jìn)其達(dá)到臨床緩解,提高患者生活質(zhì)量尤為重要。

MRI軟組織分辨力高,在RA定量評(píng)價(jià)、早期診斷、療效觀察方面均起到重要作用,已成為評(píng)價(jià)RA的重要影像學(xué)方法之一[13-14]。CT檢查對(duì)骨侵蝕和關(guān)節(jié)狹窄均具有良好顯示作用,有助于臨床評(píng)價(jià)RA導(dǎo)致的關(guān)節(jié)改變[15]。本研究結(jié)果顯示,隨著RA活動(dòng)度增加,MRI骨髓水腫評(píng)分、MRI骨侵蝕評(píng)分、CT關(guān)節(jié)間隙狹窄評(píng)分和CT關(guān)節(jié)侵蝕評(píng)分均逐漸升高,上述評(píng)分與RA活動(dòng)度呈正相關(guān)。有研究表明,隨著RA病情進(jìn)展,自體產(chǎn)生的免疫反應(yīng)以及不斷加重的炎癥反應(yīng),可造成關(guān)節(jié)破壞,MRI表現(xiàn)為骨髓水腫、骨侵蝕[16]。MRI成像原理為人體中氫質(zhì)子受到激勵(lì)而發(fā)生磁共振,生成的MR信號(hào)應(yīng)用不同灰度有助于臨床清楚觀察人體結(jié)構(gòu)[17-18]。本研究通過(guò)觀察RA患者的MRI圖像,借助MRI軟組織高分辨力,對(duì)RA患者滑膜病變、炎癥滲出等情況做出良好判斷,有利于臨床借助RA患者骨髓水腫、骨侵蝕評(píng)分對(duì)病情程度進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。骨髓水腫程度不同,骨代謝存在顯著差異,骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度與骨代謝具有一定相關(guān)性。99mTc-MDP的攝取能夠?qū)ζ乒腔虺晒腔顒?dòng)平衡遭到破壞后骨代謝增強(qiáng)現(xiàn)狀進(jìn)行準(zhǔn)確反映,本研究在CT檢查過(guò)程中根據(jù)CT三維成像能夠直觀反映RA患者關(guān)節(jié)間隙、結(jié)構(gòu)和骨質(zhì)變化情況,可見(jiàn)RA患者關(guān)節(jié)間隙模糊、變窄,骨改變主要以骨質(zhì)疏松為主。因此,MRI檢查可用于評(píng)估骨髓水腫、骨侵蝕病變,CT檢查可直觀反映關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)侵蝕情況,二者聯(lián)合應(yīng)用可有效明確RA患者病變部位及程度,為臨床診斷RA提供參考依據(jù)。

從影像學(xué)角度分析RA患者疾病治療情況,經(jīng)甲氨蝶呤治療后,CT檢查影像學(xué)征象表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞程度減輕、關(guān)節(jié)腫脹減輕、關(guān)節(jié)間隙減小和骨質(zhì)疏松程度降低。MRI檢查影像學(xué)征象表現(xiàn)為骨髓水腫緩解、增厚滑膜厚度有所降低、滑膜及血管翳強(qiáng)化程度明顯減弱、軟骨及骨侵蝕未顯著增加和關(guān)節(jié)積液量變少。本研究嘗試探究影像學(xué)檢查與RA患者甲氨蝶呤治療反應(yīng)性之間的關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn),無(wú)應(yīng)答者的MRI骨髓水腫評(píng)分、MRI骨侵蝕評(píng)分、CT關(guān)節(jié)間隙狹窄評(píng)分和CT關(guān)節(jié)侵蝕評(píng)分均高于臨床應(yīng)答者,說(shuō)明RA病變程度較輕者具有較大程度的治療反應(yīng)性;筆者認(rèn)為原因如下:MRI骨髓水腫評(píng)分、MRI骨侵蝕評(píng)分、CT關(guān)節(jié)間隙狹窄評(píng)分和CT關(guān)節(jié)侵蝕評(píng)分越高,患者疾病活動(dòng)度越嚴(yán)重,DAS28評(píng)分相對(duì)較高,故治療后不易達(dá)到DAS28≤2.6分。根據(jù)RA不同治療反應(yīng)性患者的影像學(xué)檢查評(píng)分存在差異這一結(jié)果,筆者推測(cè)可采用上述影像學(xué)評(píng)分預(yù)測(cè)治療反應(yīng)性。ROC曲線分析結(jié)果顯示,MRI骨髓水腫評(píng)分、骨侵蝕評(píng)分及CT關(guān)節(jié)間隙狹窄評(píng)分、關(guān)節(jié)侵蝕評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)治療反應(yīng)性的AUC值最高,對(duì)應(yīng)敏感度為83.33%,特異度為91.04%,顯著高于單一指標(biāo)。高鵬等[19]研究發(fā)現(xiàn),以MRI、CT聯(lián)合方案對(duì)治療前后的骨侵蝕評(píng)分、骨髓水腫情況進(jìn)行檢查,結(jié)果顯示RA患者的臨床治療療效與MRI骨侵蝕評(píng)分、MRI骨髓水腫評(píng)分、CT關(guān)節(jié)間隙狹窄評(píng)分、CT骨侵蝕評(píng)分之間存在相關(guān)性(59例RA患者為樣本),這一結(jié)果與本研究結(jié)論相同。說(shuō)明RA患者經(jīng)影像學(xué)檢查的相關(guān)骨髓水腫、骨侵蝕評(píng)分可為臨床預(yù)測(cè)RA治療反應(yīng)性提供有效量化參考依據(jù)。

綜上所述,MRI、CT檢查可對(duì)RA患者的骨髓水腫、骨侵蝕破壞情況進(jìn)行定量分析,骨髓水腫、骨侵蝕評(píng)分與RA患者治療反應(yīng)性顯著相關(guān),對(duì)臨床療效預(yù)測(cè)具有重要價(jià)值;但本研究的樣本量不足,還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究,以明確RA治療反應(yīng)性與骨髓水腫、骨侵蝕破壞的相關(guān)性。