郝穎新

天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津 300100

卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤（MOGCTs）是一組來源于胚胎性腺原始生殖細(xì)胞的婦科惡性腫瘤，常見于兒童及年輕女性，是一種較為罕見的卵巢惡性腫瘤，約占卵巢所有惡性腫瘤的3%［1］，其組織類型包括無性細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌、非妊娠絨毛膜癌和多胚瘤［2］。卵巢卵黃囊瘤是該類腫瘤的少見類型，惡性度高，易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療是改善此類腫瘤預(yù)后的重要手段［3］。卵巢卵黃囊瘤生長迅速，盆腔腫物直徑常常超過10 cm，影像學(xué)檢查常以單發(fā)的巨大囊實(shí)性腫物為特點(diǎn)［4］，由于卵黃囊瘤組織能夠大量產(chǎn)生甲胎蛋白（AFP），導(dǎo)致外周血循環(huán)中AFP 水平異常升高，因此AFP 是該類腫瘤鑒別診斷的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［5］，術(shù)后病理檢查為其確診依據(jù)。本文回顧性分析了1例血清AFP 異常升高M(jìn)OGCTs 患者的臨床資料，并總結(jié)其臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療方式。

1 資料分析

患者女，31歲，因“發(fā)現(xiàn)盆腔腫物50 d”，于2021年10月18日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，入院前50 d自行捫及下腹部腫物，偶有腹痛，無發(fā)熱、乏力，無腰酸、腰痛，無腹脹、腹墜；2021年10月19日，行腫瘤標(biāo)志物檢查及婦科B 超檢查，顯示血清AFP 142 779 ng/mL，血清糖鏈抗原125（CA125）187 U/mL，婦科B超提示盆腔實(shí)囊性腫物，12.3 cm×9.7 cm×9.7 cm，形態(tài)不規(guī)則，回聲不均勻，內(nèi)大部分為實(shí)性回聲，可見少量液性暗區(qū)，內(nèi)為稀疏顆粒，血流短枝狀，考慮盆腔腫物；2021 年10 月20 日，行腹盆部核磁，腫瘤顯示長T1，長T2 信號改變，增強(qiáng)后腫瘤內(nèi)部可見增粗扭曲的血管影，考慮雙側(cè)卵巢惡性腫瘤、盆腔積液?；颊呒韧?、家族史均無異常，體格檢查未見明顯異常。

結(jié)合患者臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果，初步診斷為：雙側(cè)卵巢腫物（惡性？），依據(jù)指南［6-7］考慮患者為育齡期女性，育有1子，無生育要求，具備手術(shù)指征。于2021 年10 月22 日行“開腹探查術(shù)”，術(shù)中見淡黃色腹水約100 mL，左卵巢囊實(shí)性腫物約25.0 cm×20.0 cm×20.0 cm，形態(tài)不規(guī)則，以實(shí)性成分為主，腫物與部分大網(wǎng)膜可見膜狀粘連，左輸卵管迂曲攀附于左卵巢腫物表面，右側(cè)卵巢囊性腫物直徑約5.0 cm，包膜完整，表面光滑，無粘連，右輸卵管形態(tài)大小未見明顯異常，子宮正常大小，表面光滑，無粘連，大網(wǎng)膜外觀正常，大網(wǎng)膜可見數(shù)枚稍大淋巴結(jié)，盆腔淋巴結(jié)未觸及明顯增大，腹主動(dòng)脈旁可觸及腫大淋巴結(jié)。術(shù)中冰凍提示（左卵巢腫物）惡性腫瘤，考慮為低分化腺癌，確切分型待石蠟及免疫組化，遂行卵巢癌根治術(shù)（全子宮 + 雙附件 + 大網(wǎng)膜切除術(shù)） + 盆腔淋巴結(jié)切除 + 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除 + 腹膜活檢術(shù)，術(shù)后病理為左MOGCTs（卵黃囊瘤）。術(shù)后最終診斷為MOGCTs FIGOⅠC2 期，T1C2N0M0?；颊咝g(shù)后復(fù)查血清AFP，由術(shù)前142 779 ng/mL 降至43 688 ng/mL。

2021年11月5日，患者開始行第1個(gè)療程化療，首選化療方案為博來霉素 + 依托泊苷 + 順鉑方案（BEP方案），但該方案中的博來霉素?zé)o藥，且藥物生產(chǎn)時(shí)間不確定，經(jīng)與患者及家屬協(xié)商，最終選擇長春新堿 + 更生霉素 + 環(huán)磷酰胺方案（VAC方案）。2021年11 月5 日—12 年28 日，患者以VAC 方案行3 個(gè)療程化療，血清AFP 水平由13 020 ng/mL 降至30.6 ng/mL ，CA125 水平由184 U/mL 降至24 U/mL。2022 年1 月24 日，患者入院行第4 個(gè)療程化療前發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，血清AFP 為1 217 ng/mL，血清CA125 為56.1 U/mL，婦科超聲提示盆腔偏右側(cè)液性包塊（斷端前方偏右側(cè)可見液性暗區(qū)50 mm），盆腔右側(cè)近右髂窩處可見一包塊32 mm×25 mm×17 mm，內(nèi)為液性暗區(qū)，子宮全切術(shù)后。腹盆部MRI 提示：1. 符合卵巢癌術(shù)后改變；2.盆腹腔腹膜、網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，部分病灶侵犯臨近腸管，后盆壁病灶侵犯至腹膜后間隙，累及臨近乙狀結(jié)腸；3.脾胃韌帶區(qū)囊實(shí)性腫物，考慮轉(zhuǎn)移。結(jié)合患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，考慮MOGCTs 術(shù)后未控，隨后更改化療方案為BEP 方案，其中博來霉素使用國產(chǎn)博來霉素類抗腫瘤藥平陽霉素，2022 年1月27 日—5 月17 日，患者繼續(xù)以BEP 方案行6 個(gè)療程化療，血清AFP 和CA125 水平逐步降至正常并保持穩(wěn)定，血清AFP 水平變化過程為1 217、1 597、98.8、6.2、1.9、1.6 ng/mL，血清CA125 水平變化過程為56.1、95.1、27.0、18.4、18.5、13.8 U/mL。2022 年5 月17 日結(jié)束化療后出院，于我院門診隨訪至今，腫瘤未轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。

2 討論

卵巢卵黃囊瘤也稱卵巢內(nèi)胚竇瘤，是一種罕見的MOGCTs，約占卵巢惡性腫瘤的1%［8］。卵黃囊瘤一般發(fā)生于軀體中線及其附近，好發(fā)部位主要是性腺，如卵巢、睪丸等［3］。卵黃囊瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確，從原始細(xì)胞來源分類，卵黃囊瘤屬于非精原細(xì)胞瘤［9］，可能機(jī)制是由于分子缺陷、基因突變、遺傳因素及微環(huán)境改變等作用下，原始生殖細(xì)胞沿胚胎外分化途徑分化，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生［2，9-10］。卵黃囊瘤發(fā)病年齡多在35歲之前，以腹部疼痛伴可觸及的盆腹腔腫塊為癥狀就診，腫物生長迅速，直徑常常超過10 cm，會伴或不伴有非典型癥狀，如腹痛、腹脹、發(fā)熱及腫物壓迫引起的大小便異常等［6-7］。約50%患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移，常常伴有腹水發(fā)生［11］。本例患者，女性，31 歲，屬于育齡期女性，自行捫及下腹部腫物而就診，偶有腹痛，符合上述臨床特點(diǎn)，術(shù)后病理結(jié)果為卵巢卵黃囊瘤。

20 世紀(jì)50 年代，研究者首次描述卵巢卵黃囊瘤，并對其病理特征及生物學(xué)特性進(jìn)行了深入研究［12］。卵黃囊瘤肉眼觀，一般直徑較大，約15 cm 以上，切面呈灰紅色或灰黃色魚肉樣［13］，顯微鏡下組織形態(tài)學(xué)呈多樣化，成分混雜，可見壞死、出血、囊性變，這是由于腫瘤生長迅速所致，鏡下以內(nèi)胚竇樣結(jié)構(gòu)（S-D 小體）為特征性改變，免疫組織化學(xué)卵黃囊瘤組織AFP 表達(dá)率100%［14-15］。該例患者病理結(jié)果與上述研究結(jié)論相符，顯微鏡下可見S-D 小體，免疫組化顯示AFP 陽性。影像學(xué)檢查是卵巢腫瘤篩查的重要手段之一，超聲下卵巢卵黃囊瘤常常表現(xiàn)為，單發(fā)，腫瘤直徑8～25 cm，聲像圖上可呈囊實(shí)性混合性聲團(tuán)，常呈蜂窩狀改變［4，16］，核磁共振檢查特點(diǎn)，平掃多為囊實(shí)性，T1WI表現(xiàn)為片狀高信號，這與卵黃囊組織壞死出血相關(guān)，實(shí)性部分以長T1、長T2 信號為主，囊性壞死區(qū)呈更長T1，更長T2信號，與周圍邊界常常清晰，增強(qiáng)后，腫瘤內(nèi)部表現(xiàn)為顯著強(qiáng)化的腫瘤血管影［16-17］，為本病特征性改變。該例患者超聲下表現(xiàn)為盆腔實(shí)囊性腫物，12.3 cm×9.7 cm×9.7 cm，回聲不均勻，核磁共振檢查表現(xiàn)為長T1、長T2 信號改變，增強(qiáng)后腫瘤內(nèi)部可見增粗扭曲的血管影，影像學(xué)檢查符合已有研究結(jié)果。卵巢卵黃囊瘤組織可以產(chǎn)生大量的AFP 至外周血循環(huán)，因此外周血AFP 水平異常升高是卵巢卵黃囊瘤與其他類型卵巢惡性生殖腫瘤鑒別診斷的重要生物學(xué)標(biāo)志［13］，2022 版NCCN 關(guān)于卵巢癌診治指南及國內(nèi)指南均建議發(fā)現(xiàn)盆腔腫物的患者，若年齡<35 歲，均需要檢測血清AFP［6-7］。一項(xiàng)研究［18］表明，血清AFP在卵巢卵黃囊瘤的診斷中的靈敏度和特異度分別為92.1%、92.8%。張娜等［19］研究顯示，卵巢卵黃囊瘤患者術(shù)前血清AFP水平顯著升高，為3 568～94 705 ng/mL。國內(nèi)的另一項(xiàng)研究［20］總結(jié)了94 例卵黃囊瘤病例，發(fā)現(xiàn)患者均有血清AFP 水平升高（674～200 000 ng/mL）。本例患者，術(shù)前血清AFP 水平為142 779 ng/mL，AFP 異常升高水平與已有報(bào)道相符。

卵巢卵黃囊瘤的治療方案首選手術(shù)聯(lián)合化療，由于卵巢卵黃囊瘤患者多處于育齡期，對于臨床Ⅰ期且有生育要求的患者，可行保留生育功能的全面分期手術(shù)，無生育要求的患者，可考慮根治性手術(shù)［6-7］。卵巢卵黃囊瘤術(shù)后化療首選方案為BEP 方案，化療復(fù)發(fā)患者可使用二線方案紫杉醇 + 異環(huán)磷酰胺 + 順鉑，手術(shù)及化療治療過程中，需定期檢測AFP 水平，監(jiān)測療效及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［7］。本例患者化療治療過程中，VAC 方案治療3 個(gè)療程后，血清AFP水平降而復(fù)升，發(fā)生了腫瘤未控，調(diào)整化療方案為BEP 方案，繼續(xù)治療6個(gè)療程，至療程結(jié)束未發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。有研究［21-22］顯示，MOGCTs患者預(yù)后與臨床分期幾乎沒有相關(guān)性，與病理類型有明顯相關(guān)性，卵巢卵黃囊瘤預(yù)后一般較差。早期有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血清AFP 半衰期和降至正常水平所花時(shí)間對卵巢卵黃囊瘤預(yù)后有影響，血清AFP 半衰期>10 d 預(yù)后較≤10 d 的患者差，術(shù)后血清AFP 降至正常<42 d 預(yù)后較好［23］。SATOH 等［24］認(rèn)為，多因素分析時(shí)血清AFP≥3 300 ng/mL 是卵巢卵黃囊瘤患者的預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=3.58，95%CI=1.48～9.16，P=0.005）。最新一項(xiàng)研究也表明，卵巢卵黃囊瘤患者血清AFP 水平升高和5 年生存率的降低有相關(guān)性［25］。本例患者術(shù)前血清AFP>3 300 ng/mL，且術(shù)后血清AFP 降至正常>42 d，治療過程中發(fā)生了腫瘤未控的不良預(yù)后，與上述研究結(jié)論相符。但也有文獻(xiàn)［20，26］報(bào)道顯示，術(shù)前血清AFP水平及術(shù)后血清AFP水平下降至正常所需時(shí)間，對卵巢卵黃囊瘤預(yù)后沒有顯著影響，因此，血清AFP對卵巢卵黃囊瘤預(yù)后評估的臨床價(jià)值需要更多探索性研究。

總之，巢卵黃囊瘤是一種少見的MOGCTs，臨床上常以發(fā)現(xiàn)下腹部巨大腫物就診，超聲常表現(xiàn)為囊實(shí)性巨大腫物，核磁共振可見巨大腫物的長T1長T2信號及增粗扭曲血管影為特點(diǎn)，外周血AFP 水平異常升高有助于該類腫瘤的鑒別診斷，術(shù)后病理檢查為其確診依據(jù)，手術(shù)結(jié)合化療是該類腫瘤的主要治療方式。早期診斷、規(guī)范治療、嚴(yán)密監(jiān)測AFP 水平變化，是評估該類腫瘤進(jìn)展和改善預(yù)后的關(guān)鍵因素。