申文彬,李亞閣,張靜,倪軍,劉新云,李凱,葛海燕,毛利賓*,陳韻岱

(陸軍第83集團(tuán)軍醫(yī)院:1重癥醫(yī)學(xué)科,2血液內(nèi)分泌科,河南 新鄉(xiāng) 453000;3中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射科,北京 100853;4中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心心血管病醫(yī)學(xué)部,北京 100048)

1 臨床資料

患者男,63歲,因“外傷后意識(shí)不清,頭部出血2h余”于2021年6月16日入院,傷及頭部,隨即出現(xiàn)意識(shí)不清、呼之不應(yīng),急就診于陸軍第83集團(tuán)軍醫(yī)院,體溫35.8℃,脈搏111次/min,呼吸18次/min,血壓123/86mmHg(1mmHg=0.133kPa),給予患者多巴胺7μg/(kg·min)持續(xù)泵入,患者神志呈淺昏迷,雙側(cè)瞳孔直徑1.5mm,對光反射遲鈍。格拉斯昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS):睜眼能力(eye response,E)1分。語言能力(verbal response,V)1分,運(yùn)動(dòng)能力(motor response, M)1分,給予呼吸機(jī)輔助呼吸,頭部CT平掃(圖1)提示腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫脹、腦溝消失、頂骨凹陷性骨折伴皮下血腫、上矢狀竇損傷可能。實(shí)驗(yàn)室檢查:中性粒細(xì)胞29.95×109/L(↑),白細(xì)胞33.47×109/L(↑), 血紅蛋白166g/L,血小板330×109/L(↑),纖維蛋白原1.87g/L(↓),纖維蛋白原降解產(chǎn)物54.48μg/ml(↑)。診斷:創(chuàng)傷型重型開放性顱腦損傷:腦腫脹、腦挫傷、顱內(nèi)血腫、上矢狀竇損傷、頂骨凹陷性骨折伴皮下血腫。

圖1 顱腦外傷影像(CT平掃)

入院后給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、呼吸機(jī)輔助呼吸、胃腸減壓、止血、血管活性藥物維持生命體征、破傷風(fēng)抗毒素使用及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。針對重型顱腦損傷給予開放性清除術(shù)+顱骨凹陷性骨折復(fù)位術(shù)+顱內(nèi)多發(fā)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)中可見矢狀竇破口較大、出血明顯,給予明膠海綿壓迫,剪開硬膜,腦膜針線懸吊硬膜并填塞明膠海綿止血,未見明顯活動(dòng)性出血后給予留置14F引流管,另切口引出,7號(hào)線固定,逐層縫合傷口。術(shù)中共放置14F引流管3根。術(shù)后給予血管活性藥物維持生命體征、亞低溫保護(hù)腦細(xì)胞(冰帽)、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)保護(hù)腦細(xì)胞、預(yù)防腦血管痙攣、抗生素使用、抑制過度炎癥、抑酸,同時(shí)給予糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、輸注人血白蛋白等治療。術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT平掃(圖2)提示:重度顱腦損傷術(shù)后復(fù)查所見,腦組織腫脹明顯、多處骨質(zhì)缺損。術(shù)后第2天行腰椎穿刺測得顱內(nèi)壓200mmHg,給予生理鹽水200ml行腦脊液置換,之后每日行腦脊液置換。術(shù)后傷口引流出液量為150～660ml/d,術(shù)后第4天復(fù)查頭顱顱內(nèi)動(dòng)脈+靜脈造影(圖3,箭頭所指)提示上矢狀竇、竇匯內(nèi)血栓,加用依諾肝素注射液40mg qd、注射用纖溶酶200U qd,堅(jiān)持每日行腦脊液置換。術(shù)后第9天患者出現(xiàn)疼痛刺激,可見四肢活動(dòng),不自主睜眼,但無指令性動(dòng)作。繼續(xù)每日給予腦脊液置換、抗凝。術(shù)后23d部分指令可配合,間斷肌肉震顫,四肢可活動(dòng),GCS評(píng)分E2V1M4。結(jié)合復(fù)查頭顱CT(腦組織腫脹較前有所減輕),給予停用注射用纖溶酶,繼續(xù)使用依諾肝素。術(shù)后28d患者意識(shí)較前清楚,可簡單回答問題,GCS評(píng)分E4V4M5繼續(xù)給予抗凝、腦脊液置換。術(shù)后35d患者意識(shí)相對清楚,可較清楚回答問題,轉(zhuǎn)入普通病房。間斷給予腦脊液置換。術(shù)后第50天行腦室腹腔分流術(shù),后擇期給予顱骨修補(bǔ)術(shù)。至術(shù)后6個(gè)月患者GCS評(píng)分E4V5M6(圖4,CT平掃),意識(shí)、活動(dòng)同健康人。

圖2 術(shù)后第1天影像 (CT平掃)

圖3 術(shù)后25d復(fù)查頭顱顱內(nèi)動(dòng)脈+靜脈造影(CT平掃)

圖4 術(shù)后6個(gè)月影像(CT平掃)

2 討 論

靜脈竇(主要是上矢狀竇)作為腦脊液循環(huán)的必經(jīng)之路,一旦損傷,將引發(fā)顱內(nèi)壓增高等一系列癥狀[1]。嚴(yán)重的靜脈竇損壞占據(jù)了所有顱腦損傷的1.5%～5%,其中,上矢狀竇損傷發(fā)生率為70%～80%。靜脈竇損傷的部位及受傷機(jī)制決定了顱腦損傷后的臨床表現(xiàn)[2]。Behera等[1]分析某中心2011～2012年度發(fā)生顱內(nèi)靜脈竇損傷的患者資料,11例由車禍導(dǎo)致上矢狀竇損傷患者中,8例患者損傷位置為上矢狀竇前1/3,3例患者損傷位置為上矢狀竇中1/3。入院時(shí)GCS評(píng)分平均為(13.0±3.8)分。由于明膠海綿使用、靜脈竇結(jié)扎、血管重建、裂口修補(bǔ)等新技術(shù)的應(yīng)用,目前靜脈竇損傷的最終死亡率降為12%[3]。

靜脈竇損傷往往合并有嚴(yán)重的顱腦損傷,其中以直接外力造成的跨靜脈竇部位(顱腦正中)顱骨骨折為主。間接損傷發(fā)生率較低,診斷困難也較大。靜脈竇損傷時(shí)較少直接引起大出血,但手術(shù)中由于去骨瓣或剪開硬腦膜減壓,往往會(huì)造成大出血[4]。因此當(dāng)懷疑存在靜脈竇損傷時(shí),應(yīng)盡早行影像學(xué)檢查明確其是否存在,并結(jié)合患者臨床指征決定下一步治療方案。顱腦CT平掃、顱骨三維重建、顱腦血管造影(CT或數(shù)字剪影)、顱內(nèi)靜脈磁共振在診斷靜脈竇破裂時(shí)有特殊價(jià)值,其中腦靜脈磁共振成像診斷靜脈竇血栓的特異性最高。

靜脈竇損傷后手術(shù)適應(yīng)證為:靜脈竇損傷引起急性大出血,靜脈竇損傷伴顱腦血腫引起顱內(nèi)壓急劇增高,靜脈竇損傷伴各種原因引起腦脊液回流障礙致顱內(nèi)壓顯著增高。針對出血量較少、靜脈竇損傷范圍較小(≤3mm)者給予明膠海綿壓迫即可,靜脈竇損傷范圍較大者(>3mm)需綜合進(jìn)行靜脈竇結(jié)扎、懸吊、壓迫、電凝、修補(bǔ)、縫合等方法。

顱腦損傷患者造成靜脈竇血栓形成的高危因素有去骨瓣后導(dǎo)致靜脈竇暴露在空氣中時(shí)間過長、手術(shù)操作繼發(fā)靜脈竇損傷、靜脈竇損傷繼發(fā)大出血導(dǎo)致血液黏稠等。 因此,術(shù)中使用生理鹽水浸泡的紗布覆蓋靜脈竇,以減少其暴露在空氣中的時(shí)間,減少靜脈竇血栓的發(fā)生。

指南提示一旦確診靜脈竇血栓形成,即使患者同時(shí)存在蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)出血,亦應(yīng)同時(shí)進(jìn)行抗凝治療[5]。資料提示,靜脈竇血栓合并顱內(nèi)出血患者使用抗凝組生存率為85%,未使用抗凝組生存率為31%[6]。根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association,AHA)/美國中風(fēng)協(xié)會(huì)(American Stroke Association,ASA)指南,當(dāng)靜脈竇血栓患者使用抗凝治療出現(xiàn)神經(jīng)功能急劇惡化時(shí),應(yīng)考慮去骨瓣減壓術(shù)以減輕顱內(nèi)高壓,然而針對此類患者應(yīng)開始給予抗凝治療的具體時(shí)機(jī),指南未給予明確。

結(jié)合本例患者為重度顱腦損傷合并上矢狀竇損傷,術(shù)后合并上矢狀竇血栓形成,針對重度顱腦損傷合并上矢狀竇破裂,給予開放性顱腦損傷清除術(shù)+顱骨凹陷性骨折復(fù)位術(shù)+顱內(nèi)多發(fā)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+明膠海綿壓迫上矢狀竇止血。針對顱腦腫脹采取以下措施:(1)顱內(nèi)持續(xù)引流;(2)堅(jiān)持每日進(jìn)行腦脊液置換;(3)給予甘露醇、甘油果糖脫水;(4)給予補(bǔ)充人血白蛋白;(5)擇期給予腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)后第4天影像學(xué)檢查提示上矢狀竇血栓形成,針對上矢狀竇血栓(形成嚴(yán)重影響腦脊液循環(huán)并可加重顱內(nèi)腫脹),再綜合評(píng)估影像學(xué)檢查結(jié)果(出血已控制)的情況下,于當(dāng)日(術(shù)后第4天)加用依諾肝素及纖溶酶,術(shù)后23d停用纖溶酶,最終結(jié)果提示較單獨(dú)使用肝素或依諾肝素效果更佳。實(shí)踐證明,以上綜合措施在救治重度顱腦損傷合并上矢狀竇血栓形成患者中切實(shí)有效。