湯欣，梁正子，顏登國

痔作為最常見的肛周疾病，在國內(nèi)抽樣調(diào)查中，痔占肛腸疾病患病總?cè)藬?shù)的98%［1］，內(nèi)外痔的形成機制有所不同：肛管血管墊相關(guān)支持結(jié)構(gòu)、血管叢或動靜脈吻合發(fā)生改變和移位導(dǎo)致了內(nèi)痔的發(fā)生；而外痔則是由齒狀線遠側(cè)皮下血管叢擴張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生引起，若內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合，則形成混合痔［2-4］。

隨著對痔的病理生理認識深入，“肛墊下移學(xué)說”得到認可和重視，有學(xué)者提出使用環(huán)形切割器治療黏膜脫垂性內(nèi)痔的術(shù)式［5］，其原理是利用切割吻合器切除部分脫垂黏膜及血管叢充盈的黏膜，牽拉提升肛墊，將肛墊重新懸吊并固定，再將兩側(cè)斷端再吻合，同時切斷了直腸上動脈供給痔的主要血供，致使肥厚下移的肛墊發(fā)生萎縮。適用于環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔、反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔及直腸膨出、脫垂等［5-8］。雖然痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）相較傳統(tǒng)痔切除術(shù)，對直腸肛管解剖生理破壞小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快［9-12］，但臨床研究發(fā)現(xiàn)PPH術(shù)后早期更易發(fā)生術(shù)區(qū)出血、便秘及急性尿潴留，遠期出現(xiàn)吻合口狹窄、痔復(fù)發(fā)、里急后重感的概率也更高［11，13-16］。為減少PPH術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)療效。臨床醫(yī)師將PPH術(shù)中的關(guān)鍵步驟荷包縫合進行改良，本研究就不同荷包縫合改良法及其術(shù)中、術(shù)后評價指標變化、手術(shù)療效等作出概述。

1 單雙荷包縫合的選擇

傳統(tǒng)PPH荷包縫合采用單荷包+單側(cè)牽引線［5］，其技術(shù)操作對術(shù)者要求低、術(shù)時短，但牽引進入吻合倉內(nèi)的脫垂黏膜并未將倉室全部填滿，而吻合倉外的脫垂黏膜也不會隨牽引線張力增加進入倉室，術(shù)中荷包線收緊后，牽引線側(cè)進入吻合倉內(nèi)的黏膜體積較非牽引側(cè)明顯增加，從而出現(xiàn)手術(shù)切除黏膜寬度不夠或形狀不均勻、對重度痔病人療效不顯著等問題。對此，傅傳剛等［17］開始采用雙荷包縫合，即在齒狀線上約4 cm、3點方向處入針順時針完成第一個荷包縫合，在其下方約1 cm、9點方向處順時針做第二個荷包縫合，余步驟同傳統(tǒng)PPH術(shù)。Chen等［18］在一項包括1 163例病人回顧性隊列研究中發(fā)現(xiàn)：雙荷包縫合較單荷包縫合術(shù)后吻合口出血發(fā)生率、痔核復(fù)發(fā)率更低。這可能與雙荷包線共同牽拉能盡可能多地將黏膜組織拉入吻合器釘倉中有關(guān)［19］，術(shù)后肛墊提升效果明顯，痔核血管叢被有效切除；吻合口瘢痕增生后，使更多組織向上提升，但雙荷包組離齒狀線距離更近，術(shù)后炎癥刺激影響肛門脊髓神經(jīng)，里急后重感、肛門失禁發(fā)生率更高。呂時來等［20］通過回顧性分析140例重度混合痔病人臨床資料發(fā)現(xiàn)雙荷包縫合手術(shù)效果優(yōu)于單荷包縫合，采用雙荷包縫合切除痔上直腸黏膜的寬度較單荷包縫合增加，均勻程度更高，痔核回縮率更高。Eberspacher等［21］對比切除黏膜病理報告后指出：雙荷包縫合切除后標本不僅含有脫垂的黏膜全層，還有部分平滑肌層，這意味著雙荷包縫合術(shù)后吻合口固定更加穩(wěn)定，再脫垂發(fā)生率更低。在雙荷包對不同程度痔的療效對比中，李昀昊等［22］認為其對Ⅲ度病人總體有效率高于Ⅳ度病人。依上所見，雙荷包縫合在術(shù)中黏膜切除完整度、術(shù)后出血、痔核回縮、痔復(fù)發(fā)等方面較單荷包有一定優(yōu)勢，也因為進入吻合器釘倉的組織較多，黏膜切除后吻合口處張力較大，術(shù)中出血概率增加，延長了縫扎止血時間及手術(shù)時間，術(shù)中出血量增加。且吻合口距離齒狀線較近，術(shù)后肛周疼痛、肛門失禁等并發(fā)癥增加。蒙象沛等［23］使用雙半荷包雙牽引法進行改良，在齒狀線上方3 cm、3點方向進針，完成半圈荷包縫合后，于9點出針，取另一針再從 9 點出針點處進針向上順時針順弧度縫合至3點完成另一半圈的縫合，共縫2針。將該法與雙荷包縫合比較，前者在術(shù)中出血量手術(shù)時間更短、術(shù)中血腫發(fā)生率更低。

2 選擇性痔上黏膜切除術(shù)

傳統(tǒng)PPH術(shù)中脫垂黏膜被整圈切除，病人正常黏膜未能保留，較多的吻合釘也易引起慢性炎癥，導(dǎo)致病人術(shù)后常出現(xiàn)里急后重感、肛門狹窄［24-25］。為更好地保留病人正常黏膜及精細的排便控制，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，Lin等［26］提出部分脫垂黏膜切除術(shù)（partial stapled hemorrhoidopexy，PSH），也稱作選擇性痔上黏膜環(huán)切術(shù)（tissue selecting therapy，TST），與全周荷包縫合不同，該術(shù)使用特制的有開環(huán)式窗口的肛門鏡，只暴露有病變痔區(qū)的痔上黏膜，從而能選擇性切除痔上黏膜，保留了痔核間的黏膜橋以及無癥狀痔核區(qū)的正常黏膜，具體手術(shù)方法為：根據(jù)病人痔核數(shù)目，選擇合適的肛門鏡，有單開、雙開、三開口肛門可供選擇，肛門鏡的開窗對準脫垂的直腸黏膜，使脫垂的黏膜突入肛門鏡內(nèi)，點狀或分段做荷包縫合，余步驟同傳統(tǒng)全周荷包縫合。該術(shù)在切除雙痔或三痔時，可能會出現(xiàn)縫釘互相“搭橋”，需直接剪開黏膜橋，并對形成的皮贅進行止血縫合［27-28］，阮寧等［29］在一項包含542例重度內(nèi)痔病人的臨床研究中發(fā)現(xiàn)：TST與傳統(tǒng)PPH相比，手術(shù)療效無明顯差別，但手術(shù)時間及術(shù)后住院時間更短，術(shù)后疼痛更輕，且出血量、肛門墜脹及尿潴留評分更低，更重要的是，TST組術(shù)后無肛門狹窄發(fā)生，而PPH組有5例出現(xiàn)肛門狹窄。鞠大闖［30］、鄧業(yè)巍等［31］證實TST術(shù)在術(shù)中出血、手術(shù)時間、肛門墜脹及吻合口狹窄發(fā)生率等方面均優(yōu)于PPH術(shù)，Zhang等［32］、龍后文［33］關(guān)于TST與PPH治療Ⅲ、Ⅳ度痔臨床療效的Meta分析也支持以上觀點。對于TST術(shù)的長期療效及安全性，Lin等［34］在一項包含300例病人的隨機非劣效性試驗中發(fā)現(xiàn)：接受TST與PPH術(shù)病人術(shù)后5年復(fù)發(fā)率無明顯差異，但兩種術(shù)式都會影響病人術(shù)后性滿意度，部分病人出現(xiàn)性交時肛周疼痛。據(jù)此，TST術(shù)因其術(shù)中暴露充分，直視下選擇性切除，并保留少部分正常的黏膜橋，可有效預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄；植入的鈦釘?shù)臄?shù)量少，可以降低術(shù)后鈦釘引起的肛門的急便感、墜脹感等優(yōu)勢，病人術(shù)后收益明顯，但其費用較高、開窗器形式較固定也是需要考慮的問題［35］。

3 降落傘縫合與荷包縫合

傳統(tǒng)的PPH術(shù)需行荷包縫合，因其只有1個牽拉著力點，導(dǎo)致脫垂黏膜受力不均勻，切除的黏膜呈啞鈴狀甚至缺損，黏膜切除不完全，術(shù)后短期內(nèi)痔核復(fù)發(fā)率高。Caviglia等［36］提出在PPH術(shù)中使用“降落傘式”縫合法，該法用縫線在齒狀線上方約4 cm處的2、4、6、8、10、12點位分別行8字縫合，在脫垂嚴重和痔核明顯的地方，增加縫線深度，適當降低縫線高度，必要時追加縫線，余步驟同傳統(tǒng)PPH術(shù)。Jiang等［37］在一項包含90例病人的回顧性研究中，對比“降落傘”縫合法與單荷包縫合雙牽引法術(shù)后發(fā)現(xiàn)：雖然單荷包縫合手術(shù)時間更短，但“降落傘”縫合法痔核切除完整率（88.89%）較單荷包縫合雙牽引法（62.22%）明顯增加（P=0.003）；并且“降落傘”縫合法切除病灶平均寬度較單荷包縫合雙牽引法明顯增寬（P＜0.001），“降落傘”縫合法可根據(jù)病人黏膜脫垂及分布情況調(diào)整進針，使黏膜切除更加有針對性，對不均勻性脫垂的治療效果較好。有學(xué)者將“降落傘式”縫合與單、雙荷包縫合行臨床對比研究后得出：“降落傘式”縫合法術(shù)中出血量更少，術(shù)后疼痛更輕，痔復(fù)發(fā)的發(fā)生率更低［38-39］。對于嚴重黏膜脫垂不能行荷包縫合及痔核不均勻的病人，相較于傳統(tǒng)PPH術(shù)或改良雙荷包縫合，“降落傘式”縫合對痔核切除更徹底，標本更完整均勻，手術(shù)切除效果顯著。

4 縫合針數(shù)的改變

傳統(tǒng)PPH術(shù)中荷包縫合時，一般在黏膜同一水平連續(xù)縫合3～7針即形成黏膜環(huán)［5-6］，但對于重度痔病人，若仍以3～7針標準縫合，則針距過大，拉緊荷包線后，脫垂的黏膜存在滑脫逃逸現(xiàn)象，并不能完全進入吻合器倉內(nèi)，脫垂黏膜切除效果較差，為提高單荷包縫合黏膜切除的寬度及完整度，宋默等［40］嘗試在荷包縫合過程中，縮小縫合針距，將縫合針數(shù)由3～7增加至12～14，使黏膜環(huán)在拉緊荷包線后呈傘狀分布，以求切除的黏膜更加完整。在包含300例病人前瞻性對比研究中發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)單荷包縫合及雙荷包縫合相比，使用傘狀荷包縫合法，手術(shù)切除黏膜的寬度、均勻度及完整度均優(yōu)于前兩者［41-42］?？梢钥闯鲈黾雍砂p合針數(shù)，使手術(shù)切除黏膜的寬度及完整度等增高，對重度痔病人切除效果得到提高。但荷包縫合過程中縫合針數(shù)的增加，對手術(shù)初學(xué)者來講，手術(shù)難度及時間也會增加，術(shù)中出血量或術(shù)后并發(fā)癥可能增多，需要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來完成［43］。

5 牽引線的數(shù)量

為了增加PPH術(shù)切除黏膜對稱度和完整度，Lloyd等［44］提出增加荷包縫合牽引線數(shù)量，在單牽引線收攏打結(jié)處對側(cè)穿線，形成單荷包雙牽引線，當荷包線受多點牽引時，整個荷包線受到同一水平力均勻牽引，使脫垂黏膜多向進入吻合器倉內(nèi)，通過調(diào)節(jié)牽引線力的大小，切除足夠完整均勻黏膜環(huán)，稱為單荷包雙牽引法。楊斌等［45］將該法與雙荷包雙牽引法作對比研究發(fā)現(xiàn)單荷包雙牽引法縫合針數(shù)更少，對直腸黏膜下層血管損傷更少、術(shù)中局部血腫發(fā)生率更低，吻合口滲血發(fā)生率明顯減少，但該研究遠期療效評估不充分。林承志等［46］在單荷包雙牽引線的基礎(chǔ)上，于垂直方位兩側(cè)各增加1根牽引線，即單荷包四牽引線縫合方式，在一項包含140例病人的前瞻性研究中，與單荷包單牽引線相比：前者治愈率、切除黏膜寬度、均勻度及痔核回縮完全比例均高于后者，且術(shù)后隨訪1年后發(fā)現(xiàn)使用單荷包四牽引線組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。綜上所述，適當增加牽引線數(shù)量可使黏膜完整切除度及治愈率提高，且降低復(fù)發(fā)率。

6 縫合的高度

解剖上，外科手術(shù)肛管（肛緣到肛管直腸環(huán)）的長度為4.0 cm，齒狀線距肛緣距離為2.5 cm，肛墊位于齒狀線上1.5～2.5 cm［47-49］。對于PPH術(shù)中荷包縫合高度（PLH），國內(nèi)學(xué)者多選擇在齒狀線上2.5～4.0 cm［6，50］。Williams等［51］認為PLH在齒狀線上2 cm以上對肛管上皮損傷可能性更小，減少對病人術(shù)后精準控便的影響，為減少術(shù)后并發(fā)癥和痔核復(fù)發(fā)率，不應(yīng)超過齒狀線上4 cm。羅虹雨等［52］通過臨床療效對比研究發(fā)現(xiàn)：PLH為3 cm病人術(shù)后3個月肛門疼痛、肛緣水腫等評分均低于PLH為4 cm病人，且PLH為3 cm時，術(shù)后1個月肛管靜息壓、最大收縮壓更低，術(shù)后并發(fā)癥更少，復(fù)發(fā)風險更低。孫顥等［53］在較大樣本量的臨床對比研究后得出：對于以出血為主的Ⅱ期內(nèi)痔，可以選擇高位縫合（4.0～6.0 cm），術(shù)后吻合口對齒狀線周圍神經(jīng)刺激較小，墜脹感和吻合口狹窄的發(fā)生率也較低，而以腫物脫出為主的重度痔，選擇低位縫合（2.5～4.0 cm）對肛墊的懸吊作用更明顯。Hidalgo-Grau等［54］在一項臨床隨機對照雙盲實驗中發(fā)現(xiàn)：PLH改變后，病人術(shù)后疼痛及肛門狹窄等指標并無明顯差別，隨訪11年后的復(fù)發(fā)率也未見明顯差別。

7 縫合的深度

PPH術(shù)中行荷包縫合時，縫合的深度需要術(shù)者的手感把握。當縫合的深度達黏膜下時術(shù)者感到縫針還有一定的活動度，而當略帶平滑肌纖維時，進出針有一種滯緊感，縫針的活動度明顯減小。由于黏膜、黏膜下層既薄又疏松，與肌層緊密相貼，僅靠手感有時難以達到正好在黏膜下層潛行的理想效果，時有過深過淺的情況出現(xiàn)，難以把握［53］。理論上作荷包縫合時，如果進針太淺，縫合組織太薄，則牽引線收緊時易撕脫，容易造成荷包不完整，對肛墊的提升作用較小，并且對黏膜下血管的壓迫作用會降低，術(shù)后出血風險增加；若增加切割深度到固有肌層，術(shù)后解剖恢復(fù)更加明顯，黏膜層與肌層之間緊密結(jié)合，釘合深度增加，使術(shù)后吻合口出血、黏膜下血腫發(fā)生率降低，但病人術(shù)后持續(xù)性疼痛、肛門失禁、肛門狹窄的概率可能會增加。王林泉等［55］在一項包含100例病人的前瞻性研究中，對比荷包縫合深度在黏膜層與平滑肌層后，觀察到兩者在術(shù)后疼痛、直腸狹窄發(fā)生率無明顯差別，當荷包縫合深度至黏膜層時，病人術(shù)中吻合口出血縫扎率、術(shù)后肛門墜脹感發(fā)生率明顯高于荷包縫合深度至平滑肌層，可以看出進針到淺肌層后，吻合口釘合更加穩(wěn)固，但該研究樣本量較少，仍須進一步研究。

8 小結(jié)

對于PPH術(shù)的荷包縫合，無論是單雙荷包、選擇性分段縫合、降落傘式縫合等縫合方式的選擇，還是牽引線數(shù)量、縫合針數(shù)、縫合高度、深度的優(yōu)化，在臨床實踐過程中，均需要從病人病情出發(fā)，考慮各種術(shù)式的優(yōu)劣勢，選擇合適的方式，使病人更多地從手術(shù)中獲益。