李衛(wèi)娟,田凌云,羅 慧,馮心語,楊海帆,譚 欣,郜一靜,李映蘭,*

1.中南大學湘雅護理學院,湖南410013;2.新疆醫(yī)科大學護理學院

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是指深靜脈內(nèi)血液不正常的凝結,使血管部分或完全堵塞引起的靜脈回流障礙性疾病[1]。其并發(fā)癥多、預后差,血栓脫落可能導致肺栓塞,甚至造成死亡;于慢性期形成的下肢深靜脈血栓后綜合征會嚴重影響病人的生活質(zhì)量[2]。圍術期各種原因?qū)е聶C體核心體溫低于36 ℃稱圍術期低體溫[3]。研究發(fā)現(xiàn),低體溫會增加DVT發(fā)生風險[4-5],而對病人圍術期采取保溫護理措施,則能有效維持病人凝血功能穩(wěn)定,減少其術后DVT的發(fā)生[6-8]。圍術期保溫護理不僅是DVT基礎預防措施,亦是人文護理的舉措,能有效改善病人的就醫(yī)體驗,提高護理滿意度,已逐漸應用于臨床[9]。因此,本研究對圍術期低體溫致DVT形成機制、低體溫評估工具、保溫方式及其臨床應用進行綜述,以期為今后制定專業(yè)的圍術期保溫護理措施提供參考,以有效降低DVT發(fā)生率。

1 圍術期低體溫致DVT形成的機制

著名學者Virchow[10]在19世紀中后葉提出了靜脈血栓形成的三要素——靜脈血流滯緩、靜脈壁受損及血液高凝狀態(tài),圍術期低體溫導致DVT的形成機制與其息息相關,主要表現(xiàn)在以下2個方面:1)低體溫導致液體自血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織間隙,血容量減少、血液濃縮、血流緩慢,因此血液易在靜脈系統(tǒng)瘀滯,誘發(fā)DVT[11]。2)血管壁受損后變得粗糙易使血管內(nèi)皮細胞脫落,進而膠原纖維暴露,血小板附著和聚集形成血栓[6]。

2 圍術期低體溫風險評估工具

早期評估并識別圍術期低體溫是實施保溫護理措施的前提。因此,圍術期低體溫評估工具對實施保溫護理具有重要意義。將從以下2個方面介紹圍術期低體溫風險評估工具。

2.1 普適性的圍術期低體溫風險評估工具

于海洋[12]于2020年研制了成人手術病人術中低體溫風險等級評估量表,適用對象為18歲以上行擇期手術的病人。該量表包括2個維度(自身因素和醫(yī)源性因素)、12個一級條目(年齡、體重指數(shù)、入室體溫、麻醉時間、麻醉方式、手術方式、手術時間、術中失血量、術中輸血量、術中沖洗液量、術中補液量、術中新鮮冰凍血漿輸注)和24個等級條目。將條目分別賦1～2分,總分最低分12分,最高分24分,根據(jù)分值劃分為3個風險等級(低風險12～14分、中風險15～18分、高風險19～24分)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.711,折半信度系數(shù)為0.777,表明該量表具有較好的內(nèi)在一致性。但仍然存在研究局限:該量表在采用Meta分析構建條目池時,受納入和排除標準影響,導致部分條目納入文獻數(shù)量較少,不能進行發(fā)表偏倚等分析;采用Delphi法進行量表條目篩選時,受研究時間的影響,納入專家有限,可能會使咨詢結果具有一定的局限性;用于驗證的樣本量少,未來還需進行大樣本研究,以驗證其適用性和可靠性。

李麗等[13]于2021年研制了成人手術病人術中低體溫風險評估量表,適用對象為18歲以上病人。該量表包括4個維度(病人、手術、麻醉和環(huán)境)和11個等級條目,等級條目均為單選,分為3個等級,分別計為1分、2分、3分;1個條目為附加選項,可根據(jù)病人具體情況選擇,每個選項計1分,共2分,累計得分為11～35分。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.610,說明該量表的內(nèi)在一致性一般。有研究者進一步選取888例成人手術病人予以外部驗證,其最佳高危臨界值為20.5,受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.748,敏感性為0.707,特異性為0.652,說明該量表的整體預測效能尚可?？勺鳛榕R床醫(yī)護人員評估、預測術中低體溫風險的工具。但該研究依然存在局限:本量表內(nèi)在一致性不高,可能與本量表條目數(shù)較少有關。

Yi等[14]于2017年研制了圍術期低體溫風險概率評分表,適用對象為18歲以上且無體外循環(huán)障礙的全身麻醉圍術期病人。評價指標包括手術時間、麻醉持續(xù)時間、體質(zhì)指數(shù)、基線核心溫度、手術室環(huán)境溫度、靜脈輸注液體量和病人加溫方式。該評分工具的Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗為0.561 1(P>0.05),提示該評分工具校準能力較好,可以較準確地預測病人圍術期低體溫的發(fā)生率,且其AUC為0.789,說明該評分工具預測效能中等,區(qū)分度尚可。有研究者進一步選取830例北京地區(qū)的圍術期病人對該評分工具予以外部驗證,結果顯示其AUC為0.771,表明該評分工具外部驗證預測效能也在接受范圍內(nèi),整體而言,該評分工具能較好的預測無體外循環(huán)障礙的全身麻醉成年病人發(fā)生圍術期低體溫的風險。該研究的局限性為:該評分工具僅適用于成年病人;其外推性尚需進一步驗證;研究對象的選擇不具有隨機性,結果可能會存在偏倚。

Kasai等[15]于2002年研制了全身麻醉大手術術中低體溫預測模型,適用對象為全身麻醉開腹手術病人。評價指標包括年齡、身高、體重、術前收縮壓和心率。同時采用前瞻性研究方法選取50例全身麻醉開腹手術病人進行外部驗證,其敏感性為0.815,特異性為0.830,表明該模型的預測能力較好,說明此模型可有效預測全身麻醉大手術病人術中低體溫的發(fā)生。但仍具有局限性:回顧性研究的數(shù)據(jù)完整性和質(zhì)量無法保證;因該模型僅納入術前低體溫的危險因素,可能會導致危險因素的選擇性偏倚;外部驗證時未報告擬合優(yōu)度檢驗結果且驗證樣本量較少。

Rincón等[16]于2008年研制了術中低體溫預測模型,適用對象為所有年齡段的手術病人。研究給出了2個預測模型,即完整版和簡化版模型,研究者選取200例病人用于構建模型,64例病人予以外部驗證。完整版模型的評價指標包括年齡、體重、預計手術時間、環(huán)境溫度及麻醉誘導前的體溫。其最佳截斷值為0.4,AUC、敏感性、特異性分別為0.850,0.830,0.730,其外部驗證的AUC、敏感性、特異性分別為0.850,0.810,0.670;簡化版模型根據(jù)風險程度將完整版模型中的每個預測因素分為低(1分)、中(2分)、高(3分)和非常高(4分)4個風險等級,其總分為4～20分,最佳截斷值為13分,AUC、敏感性、特異性分別為0.830,0.840,0.730,其外部驗證的AUC、敏感性、特異性分別為0.820,0.840,0.670,以上指標說明2個模型均具有較高的預測能力。該模型能夠較好預測術中低體溫發(fā)生的風險。但該模型外部驗證未報告擬合優(yōu)度檢驗的結果,無法判斷模型與實際間的真實擬合效果,且有必要進一步探討其臨床實用性。

2.2 特殊人群的圍術期低體溫風險評估工具

涂家園等[17]于2020年研制了創(chuàng)傷病人低體溫風險評估量表,適用對象為在急診科救治且入院時間不超過3 h的成人創(chuàng)傷病人。該量表包括11個一級條目(皮膚或甲床、寒戰(zhàn)、凝血功能障礙、酸中毒、收縮壓、格拉斯哥評分、靜脈輸入液體(<21 ℃)或血液(4 ℃左右)的量、損傷嚴重程度評分、有無進行心肺復蘇或心搏呼吸驟停、受傷時環(huán)境溫度、自創(chuàng)傷起至醫(yī)院的時間)和25個二級條目。本量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.875,效標相關系數(shù)(耳溫)為0.804,表明信效度良好。最佳截斷值為16.5分,AUC、敏感性、特異性分別為0.924,0.917,0.746,說明該量表能準確預測創(chuàng)傷病人低體溫的發(fā)生,可作為臨床低體溫識別和預測的工具。但仍然存在以下局限:該量表適用于急診創(chuàng)傷病人,對創(chuàng)傷手術病人缺乏特異性;樣本量有限且未進一步對量表進行驗證;也未確定低體溫風險各等級的分值。

李麗等[13]于2021年研制了成人手術病人術中低體溫風險預測模型,適用對象為成人腹腔鏡擇期手術病人。隨機森林變量重要性評分結果顯示,基礎體溫、手術間溫度、體質(zhì)指數(shù)、手術時長等指標評分較高,具有臨床意義。建模組的AUC、靈敏度、特異度、準確率分別為0.792,0.787,0.640,0.722,且研究者繼續(xù)選取313例病人予以外部驗證,結果顯示其AUC、靈敏度、特異度、準確率分別為79.70%、78.74%、64.03%、72.20%,以上研究結果表明該模型的預測效能尚可,可以較好預測成人腹腔鏡擇期手術病人術中低體溫發(fā)生情況。但本研究的依然存在以下局限:樣本量少、僅納入了1所醫(yī)院腹腔鏡手術病人,可能存在信息偏倚和病人選擇偏倚;納入樣本量相對有限,故在未來研究中需要聯(lián)合多中心并擴大樣本量以優(yōu)化模型。

普鷹等[18]于2019年研制了腹腔鏡手術病人術中低體溫風險預測模型,適用于不同手術類型的成人全身麻醉腹腔鏡手術病人。評價指標包括基礎體溫、手術種類、麻醉時間和室溫。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗顯示,該模型校準能力表現(xiàn)良好,可以較準確地預測術中低體溫的發(fā)生率。繼續(xù)對該模型予以外部驗證,研究結果顯示,其AUC、靈敏度、特異度、準確率分別為0.791,0.600,0.867,0.795,說明該模型的預測效能中等偏上。本研究能較全面地囊括腹腔鏡手術的常見病種。綜上所述,該模型可為臨床預測不同手術類型的腹腔鏡術中低體溫高危人群提供參考。

3 圍術期保溫護理方式

保溫方式分為被動保溫和主動保溫2種[19]。被動保溫指使用不具有產(chǎn)熱功能的物品進行身體覆蓋,如手術單、棉被等,通過阻止機體熱量的流失達到保溫效果,但加溫速度慢,效果不佳[20]。主動保溫又分為體表和體內(nèi)2種,主動體表保溫,即使用具有加熱功能的物品提升病人體表溫度,如加溫式醫(yī)用彈力襪(graduated compression stockings,GCS)、充氣式保溫毯和可控式電熱毯等的使用,通過熱傳遞增加病人體表溫度,加溫速度快,加熱效果比被動隔離好,其效力與皮膚面積成線性關系,但要避免燙傷。主動體內(nèi)保溫,即通過輸注加溫的藥液、血液、沖洗液或吸入加溫加濕的氣體以減少機體內(nèi)部熱量散失[21]。有研究指出,主動加溫相對被動加溫保溫效果更好[22]。下面就較常用的2種預防DVT的主動保溫護理干預進行闡述。

3.1 加溫式彈力襪及其應用

GCS在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸遞減,壓力促進淺靜脈血液流入深靜脈,并促使下肢靜脈血液回流入心,防止下肢靜脈淤血,能有效降低DVT的發(fā)生率[23]。將GCS與保溫措施結合,如GCS和足底可加溫片狀貼劑組成加溫式GCS,既可以促進下肢血液循環(huán)、又起到保暖作用,有效預防了DVT和低體溫的發(fā)生[24]。

有研究將180例腰椎退行性病行后路腰椎椎間融合術病人按手術時間先后順序分成常規(guī)組(不穿彈力襪)、普通彈力襪組和加溫彈力襪組。在給予常規(guī)保暖措施和DVT基礎預防措施的前提下,巡回護士分別于術前1 h協(xié)助病人穿上GCS。結果顯示常規(guī)組和普通彈力襪組術畢及術后24 h DVT發(fā)生率分別為8.3%、15.0%和5.0%、5.0%,加溫彈力襪組無DVT發(fā)生,3組DVT發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義,故可認為加溫式GCS能有效降低后路腰椎椎間融合術術中DVT發(fā)生率[25]。同樣,有研究表明,加溫式GCS可有效預防退行性腰椎管狹窄病人DVT的發(fā)生[26]。劉軍[27]按隨機數(shù)字表法將160例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分為觀察組(常規(guī)護理基礎上給予GCS)和對照組(常規(guī)護理)各80例。研究結果顯示,觀察組產(chǎn)后相關凝血指標水平、靜脈血流速度、滿意率及下肢腫脹、疼痛、下肢DVT發(fā)生率均低于觀察組,提示加溫式GCS應用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦病人,可有效降低下肢DVT發(fā)生率。

3.2 醫(yī)用保溫毯及其應用

醫(yī)用保溫毯類型較多,主要有電加熱式保溫毯、水循環(huán)式保溫毯和充氣式保溫毯,其保溫原理主要是通過提高病人體表溫度,減少熱量由人體內(nèi)部向外周轉(zhuǎn)移或由外周向溫度較低的周圍環(huán)境轉(zhuǎn)移[28]。不同類型保溫毯加熱方式不同,加熱式保溫毯由電子數(shù)控裝置控制溫度,主體為防水布和鋁箔雙層結構,雙層鋁箔間設有加熱裝置,通過覆蓋保溫毯提升病人體表溫度;水循環(huán)式保溫毯通過控制水溫的變化,以傳導、對流及輻射等方式將溫度傳遞到與病人的接觸部位或周圍一定空間范圍內(nèi)而達到保溫目的;而充氣式保溫毯是將暖風經(jīng)導氣管輸入到保溫毯,再經(jīng)內(nèi)層小孔流出到病人體表形成暖流以此達到保暖目的[28-29]。充氣式保溫毯是目前最安全、最有效的保溫措施之一[30]。Rembert等[31]也證實充氣毯保溫比水循環(huán)保溫毯更能快速且穩(wěn)定地提高病人及周圍的環(huán)境溫度。

劉歡[6]對108例老年股骨粗隆間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘病人進行研究,結果顯示采用36.5 ℃的恒溫保溫毯對下肢進行保溫的護理措施,可降低病人術后血清D-二聚體濃度和DVT的發(fā)生率,原因可能是36.5 ℃術中保溫可以降低下肢散熱,促進靜脈血液回流,而較高的保溫可促進細胞代謝旺盛,增加代謝產(chǎn)物和體表出汗,致使下肢血液黏稠度增高,會增加DVT形成風險。王亭等[32]將84例行人工全髖關節(jié)置換術的老年股骨頸骨折病人隨機分為對照組(常規(guī)護理)和研究組(在對照組基礎上予以全程精細化護理聯(lián)合充氣式保溫毯、加溫儀),結果表明全程精細化護理聯(lián)合充氣式保溫毯、加溫儀可減低老年股骨頸骨折病人術中下肢DVT發(fā)生率,加快病人康復。李曉梅[33]在控制復蘇室室溫及術中所輸液體溫度基礎上,繼續(xù)采用彈力襪聯(lián)合保溫毯,對85例子宮頸癌病人實施保溫護理干預,結果顯示病人術后DVT發(fā)生率降低,提示彈力襪聯(lián)合保溫毯能有效預防子宮頸癌根治術病人術后DVT的形成。

4 小結

綜上所述,作為DVT基礎預防措施之一的圍術期保溫護理逐漸被臨床醫(yī)護人員所重視,早期識別、評估圍術期低體溫是實施保溫護理預防DVT的基礎,因此,護理人員應先為不同類型病人選擇合適的圍術期低體溫評估工具評估,并針對性地實施保溫護理措施,以降低DVT發(fā)生率。