■徐少東 李菁 朱慶貴 （南京市第一醫(yī)院）

臨床工作中，藥劑師在促進臨床合理用藥方面可以發(fā)揮積極的作用。他們負責監(jiān)察醫(yī)生所開處方的數(shù)種藥物中是否出現(xiàn)藥物相互作用；并根據(jù)患者的病歷、醫(yī)生的診斷為患者建議最適合他們的藥物劑型，及時發(fā)現(xiàn)用藥的不合理，及時糾正臨床用藥。下面列舉幾個例子。

例一，腫瘤治療方案的制定不合理。典型案例如患者A 的臨床診斷：結(jié)腸癌（pT3N0）術(shù)后。醫(yī)囑“FOLFOX 方案聯(lián)合卡瑞利珠單抗200 毫克治療”。根據(jù)2021 版中國腫瘤內(nèi)科協(xié)會制定的結(jié)直腸癌診療指南，該分期患者建議首選錯配修復缺陷基因檢測，根據(jù)檢測結(jié)果決定后續(xù)治療方法。此外，對于II期腸癌患者，醫(yī)囑卡瑞利珠單抗屬于超說明書用藥，未查詢到相關(guān)文獻表明其尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。對于此類醫(yī)囑的審核，主要參考依據(jù)為藥品說明書、疾病診療指南規(guī)范；對于超說明書用藥需依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)來判斷用藥的合理性。

例二，化療患者預防治療不良反應的干預。如患者B 的臨床診斷：左乳癌術(shù)后。紫杉醇酯質(zhì)體單藥化療，醫(yī)囑“右丙亞胺注射液1.5 克+生理鹽水250 毫升，靜脈滴注，立即執(zhí)行”。根據(jù)藥品說明書和蒽環(huán)類藥物心臟毒性防治專家共識可知，目前右丙亞胺僅用于預防蒽環(huán)類藥物化療所致的心臟毒性，該患者本周期化療未使用蒽環(huán)類藥物，因此并無使用右丙亞胺的指征。

例三，輸液濃度不適宜。如患者C 的臨床診斷：子宮內(nèi)膜癌術(shù)后，醫(yī)囑“依托泊苷0.16 克+生理鹽水250 毫升，靜脈滴注，每日1 次”。依托泊苷聯(lián)合順鉑方案化療，根據(jù)藥品說明書，依托泊苷使用氯化鈉稀釋后，濃度不宜超過0.25 克/毫升，查閱FDA 藥品說明書依托泊苷濃度大于0.4 克/毫升影響其穩(wěn)定性，可能會產(chǎn)生沉淀等，因此建議按照藥品說明書要求用藥。針對此類輸液濃度或溶媒量有要求的藥品，藥師總結(jié)相關(guān)內(nèi)容供臨床參考，可提高患者用藥的安全性和臨床用藥的合理性。

例四，給藥途徑不合理。如患者E的臨床診斷：1.直腸腺癌，KPS 70 分；2.高血壓病。醫(yī)囑“硝苯地平10 毫克舌下含服”。根據(jù)2020 版中國高血壓診療指南，硝苯地平片不建議舌下含服控制高血壓急癥或亞急癥。

例五，用法用量不適宜。如患者F 的臨床診斷：卵巢癌IV 期TxN2M1 KPS 80 分。醫(yī)囑“還原型谷胱甘肽針1.2 克+生理鹽水20 毫升，靜脈推注，每日2 次；順鉑注射液20 毫克+生理鹽水250 毫升，靜脈滴注，每日1 次”。根據(jù)藥品說明書相互作用項，還原型谷胱甘肽與順鉑聯(lián)合使用時，兩者劑量比例不建議超過35∶1，以免影響化療療效，建議適當減少還原型谷胱甘肽的劑量。

例六，輔助治療藥物的不合理使用。如患者G 的臨床診斷：1.胃癌術(shù)后；2.高血壓；3.腦梗死；4.左椎動脈支架植入術(shù)后。醫(yī)囑“硫培非格司亭注射液6 毫克肌肉注射，立即執(zhí)行”。該患者出院血常規(guī)顯示白細胞17.41×109/L，無使用長效升白針指征。對于輔助治療藥物，尤其需要嚴格掌握適應癥。

通過以上實例，相信廣大讀者已經(jīng)對藥劑師有了初步了解，在醫(yī)囑的審核和干預方面藥師發(fā)揮重要作用，旨在保障患者臨床用藥安全、有效、合理的同時，提高臨床用藥綜合治療效果。