■宋翠俠（上海市第八人民醫(yī)院麻醉科）

人體生命體征主要包括血壓、呼吸、體溫、脈搏及疼痛。一般來(lái)說(shuō)，疼痛主要分為急性和慢性兩種，而在患者做完手術(shù)后所出現(xiàn)的疼痛屬于前者。手術(shù)后疼痛是長(zhǎng)期以來(lái)困擾患者和醫(yī)生的難題，采用術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，可有效地消除術(shù)后疼痛，讓患者輕松度過(guò)手術(shù)后難熬的日子?；颊叱霈F(xiàn)疼痛的時(shí)間大多在術(shù)后1～2 天，不僅影響患者本人的恢復(fù)，還會(huì)使自身的其他系統(tǒng)受到影響。在患者手術(shù)后采用適當(dāng)?shù)穆樽礞?zhèn)痛方法，可有效減輕患者所出現(xiàn)的疼痛，并提高患者的預(yù)后療效。

1.如何來(lái)定義疼痛

疼痛是患者所表現(xiàn)出的主觀感受，是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。多是由疾病因素所致，通常有陣發(fā)性疼痛、自發(fā)性疼痛、持續(xù)性疼痛。疼痛的性質(zhì)有刺痛、灼痛、鈍痛、脹痛、絞痛等。疼痛可分為10 級(jí)，0 級(jí)為無(wú)痛；1～3級(jí)患者可有輕微疼痛感，疼痛程度呈遞增式；4 級(jí)為明顯疼痛；到了7 級(jí)，患者則無(wú)法入睡；10 級(jí)疼痛可能導(dǎo)致患者休克，猶如剖宮產(chǎn)患者在沒(méi)有打麻藥的情況下進(jìn)行手術(shù)。

2.術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則

術(shù)后鎮(zhèn)痛首先應(yīng)遵循疼痛治療的三階梯原則。第一階梯：用非阿片類外周性鎮(zhèn)痛藥來(lái)處理殘存的輕微疼痛；第二階梯：中度疼痛，可用弱阿片類藥及外周性鎮(zhèn)痛藥；第三階梯：對(duì)劇烈疼痛，應(yīng)用強(qiáng)效阿片類或聯(lián)合應(yīng)用局麻藥及外周性鎮(zhèn)痛藥。

具體用藥時(shí)，還應(yīng)遵循如下原則：

（1）安全鎮(zhèn)痛；

（2）在非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，盡量減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量；

（3）根據(jù)手術(shù)部位和性質(zhì)，對(duì)估計(jì)術(shù)后痛較為劇烈的患者，在麻醉藥物作用未完全消失前，主動(dòng)預(yù)防給藥，起到超前鎮(zhèn)痛的作用；

（4）運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛，要求達(dá)到患者在術(shù)后活動(dòng)的過(guò)程中鎮(zhèn)痛的程度；

（5）低副作用鎮(zhèn)痛。

3.術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法

患者可詢問(wèn)麻醉醫(yī)生，讓其提供手術(shù)后合適的鎮(zhèn)痛方式，這樣能在很大程度上緩解患者的身體疼痛感?；颊呤中g(shù)后可選擇以下鎮(zhèn)痛方法。

口服鎮(zhèn)痛藥 對(duì)手術(shù)后中度和重度疼痛的治療不宜采用口服給藥，做一些比較小的且部位比較淺、疼痛也比較輕微的手術(shù)，可給予口服藥物的鎮(zhèn)痛方法。藥物主要有醋氯芬酸、雙氯芬酸鈉、美洛昔康、塞來(lái)昔布等非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物。

胃腸道外給藥 該方案主要針對(duì)中重度患者的疼痛治療。隨著新的鎮(zhèn)痛藥物及技術(shù)的出現(xiàn)，患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛得到明顯改善，且安全性更高，減輕了術(shù)后疼痛的折磨?，F(xiàn)階段胃腸道外鎮(zhèn)痛方法有：

（1）肌肉注射。相比于口服鎮(zhèn)痛藥，患者接受肌肉注射起效快，更容易達(dá)到峰值，但是由于注射麻醉藥物的不同和注射部位不同的原因，藥物的吸收效果也不同。而且，根據(jù)患者的體重及體質(zhì)原因，同種麻醉藥的給藥濃度相差較大，作用時(shí)間及有效時(shí)間也不同。盡管如此，肌肉注射仍然是目前臨床運(yùn)用的主要鎮(zhèn)痛方法。常用藥物有哌替啶、曲馬朵等。

（2）靜脈注射。相較于肌肉注射，靜脈注射麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的藥物起作用時(shí)間更快。手術(shù)后患者已經(jīng)建立了靜脈通路，因此更適用靜脈注射鎮(zhèn)痛。而且，由于鎮(zhèn)痛藥物在體內(nèi)作用快，但是持續(xù)時(shí)間較短，需要反復(fù)給藥，因此靜脈注射的方法更方便。

（3）患者自控鎮(zhèn)痛。自控鎮(zhèn)痛是根據(jù)患者的不同需求，使用不同的鎮(zhèn)痛藥物，經(jīng)過(guò)靜脈或者硬膜外腔等給藥的一種新技術(shù)，患者自控鎮(zhèn)痛法的最大優(yōu)點(diǎn)是能做到用藥劑量個(gè)體化。

（4）硬膜外鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛泵是將鎮(zhèn)痛藥液通過(guò)硬膜外導(dǎo)管直接注射到硬膜外腔中，此種方法在行硬膜外麻醉的手術(shù)患者中比較常見。

多模式鎮(zhèn)痛 聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的止痛藥物或鎮(zhèn)痛方法被稱作多模式鎮(zhèn)痛。由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)。骨科手術(shù)比較常見的多模式鎮(zhèn)痛組合是外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛。

4.術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)

對(duì)手術(shù)后的患者鎮(zhèn)痛時(shí)，也會(huì)有一些不良反應(yīng)的出現(xiàn)，常見的有惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、血壓低、心率慢、皮膚瘙癢及鎮(zhèn)痛效果不理想等情況。

（1）手術(shù)后鎮(zhèn)痛出現(xiàn)的胃腸反應(yīng)，常有惡心、嘔吐等表現(xiàn)，這與患者的身體情況、疼痛程度、性別、手術(shù)部位等都有一定的關(guān)系。對(duì)于此種情況，可通過(guò)聯(lián)合使用止吐藥的方式來(lái)降低其出現(xiàn)的概率。

（2）對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛出現(xiàn)呼吸抑制的患者，醫(yī)護(hù)人員要時(shí)刻關(guān)注其生命體征和呼吸頻率，及時(shí)采取對(duì)癥處理措施。

（3）對(duì)于出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不理想的情況，多是由于藥量不夠所致。

（4）造成術(shù)后低血壓的原因很多，應(yīng)具體分析加以鑒別，即時(shí)對(duì)癥防治。

現(xiàn)階段，對(duì)于手術(shù)后的患者鎮(zhèn)痛麻醉的方法有多種，可通過(guò)不同方式及藥物聯(lián)合來(lái)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的出現(xiàn)。也可以成立術(shù)后鎮(zhèn)痛小組，對(duì)鎮(zhèn)痛的方法及藥物進(jìn)行評(píng)估，從而制定適合患者的鎮(zhèn)痛方式，提升患者的生活質(zhì)量與預(yù)后療效。

由于手術(shù)過(guò)后的疼痛較難忍受，所以人們提起手術(shù)就覺(jué)得很害怕。人會(huì)因?yàn)楹ε率中g(shù)感到焦慮，更嚴(yán)重的反應(yīng)會(huì)有心慌、血壓升高等癥狀。因手術(shù)后咳嗽、用力呼吸或翻身等會(huì)導(dǎo)致傷口疼痛加劇，因此口腔分泌物或者是痰無(wú)法排出，進(jìn)而引起肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)后疼痛對(duì)患者心理的影響主要表現(xiàn)為焦慮、恐懼、失眠等,明顯延緩患者康復(fù)過(guò)程,導(dǎo)致一些患者產(chǎn)生較為嚴(yán)重的精神癥狀。良好的鎮(zhèn)痛幫助患者輕松度過(guò)手術(shù)后24～48 小時(shí), 在心理上免除了疼痛的煎熬,有效地減輕了患者心理負(fù)擔(dān)，明顯減少術(shù)后精神癥狀的發(fā)生率, 對(duì)加快患者的康復(fù)起著非常重要的作用。在少痛無(wú)痛的情況下，患者可以盡早下床，以減少深靜脈血栓并發(fā)癥。患者積極咳嗽和咳痰可以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。讓患者在沒(méi)有痛苦、沒(méi)有恐懼的環(huán)境下就診和手術(shù)，使就醫(yī)成為一個(gè)愉快和舒適的過(guò)程。術(shù)后鎮(zhèn)痛加強(qiáng)了麻醉醫(yī)生和患者之間的關(guān)系，擴(kuò)大了麻醉學(xué)的范圍，這將大大促進(jìn)麻醉學(xué)社會(huì)地位的提高。術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的是讓患者安全舒適。

除了藥物、麻醉的方式外，一些簡(jiǎn)單的動(dòng)作也可以緩解患者的術(shù)后疼痛，有學(xué)者認(rèn)為伸展運(yùn)動(dòng)可以有效緩解術(shù)后頸部不適，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用量。