許寧 茅騰

長期以來,前縱隔腫瘤是一大類容易被臨床醫(yī)生忽視的疾病,不規(guī)范的診療往往會延誤最佳治療契機(jī),其主要原因在于前縱隔腫瘤的罕見性、多樣性和復(fù)雜性。胸腺腫瘤是前縱隔最常見的一類腫瘤,根據(jù)SEER(Surveillance,Epidemiology,and End Results)數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計,其發(fā)病率為0.30/10萬[1]。近年來,隨著胸部CT肺癌篩查的普及,體檢發(fā)現(xiàn)的胸腺腫瘤大大增加,檢出率可能超過以往認(rèn)知的100倍[2-4]。與此同時存在的問題是,前縱隔非治療性手術(shù)的比例高達(dá)43.8%,其中包括不需要手術(shù)切除的淋巴瘤(23.8%)和良性病變(20%)(包括胸腺囊腫和增生)[5],很大原因來自于術(shù)前鑒別診斷的不足。另一個嚴(yán)峻的問題是不規(guī)范的外科治療造成腫瘤復(fù)發(fā),而手術(shù)根治性切除是影響胸腺腫瘤預(yù)后的最重要因素之一[6]。因此,前縱隔腫瘤規(guī)范化的診療亟待重視和推廣,多學(xué)科團(tuán)隊(MDT)合作在其中起到重要作用。

一、前縱隔腫瘤的鑒別診斷

前縱隔最常見的一類腫瘤是胸腺腫瘤(包括胸腺瘤、胸腺癌和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤),其他還包括生殖源性腫瘤、淋巴造血源性腫瘤、軟組織腫瘤、異位的甲狀腺或甲狀旁腺腫瘤等[7]。除了需要在腫瘤之間鑒別診斷,往往也需要與非腫瘤性占位相鑒別,如胸內(nèi)甲狀腺腫、胸腺囊腫、結(jié)節(jié)病等。正確的鑒別診斷是規(guī)范化診療的第一步,也是奠定基礎(chǔ)十分重要的一步。

1.病史:早期胸腺腫瘤的病人通常沒有癥狀,大多通過體檢或意外發(fā)現(xiàn)。而局部有外侵的腫瘤,可由腫瘤壓迫而引發(fā)胸痛、咳嗽、呼吸困難,甚至帶來上腔靜脈綜合征的表現(xiàn)。約30%～50%的胸腺瘤病人合并重癥肌無力,有些病人也合并有單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、低丙種球蛋白血癥、皮肌炎等自身免疫性疾病。因此,對于有相關(guān)自身免疫性疾病病史的病人,需警惕胸腺瘤的可能。另外,需要注意的是,部分胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病人合并有副瘤綜合征(例如庫欣綜合征)。胸腺類癌常見于中年男性,有些類癌與多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1型有關(guān)[8]。

結(jié)節(jié)壞死性經(jīng)典霍奇金淋巴瘤約占縱隔淋巴瘤的50%～70%,多發(fā)于15～34歲,女性多見。原發(fā)于前縱隔的大B細(xì)胞淋巴瘤常見于30～40歲的女性病人,典型表現(xiàn)為全身性癥狀(即“B癥狀”),通常伴有淋巴結(jié)腫大,但也可表現(xiàn)為局限性的前縱隔病灶。胸腺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MALT淋巴瘤)常見于60～70歲的女性,超過60%的病人合并有自身免疫性疾病(干燥綜合征為主)[9]。

成熟性畸胎瘤是良性的生殖源性腫瘤,男女發(fā)病率相當(dāng),有時會因為腫瘤張力較大、破裂而引發(fā)胸痛、發(fā)熱的癥狀。惡性生殖源性腫瘤常見于青年男性,尤其是精原細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤、絨毛膜細(xì)胞癌幾乎只出現(xiàn)在男性病人中,往往進(jìn)展較快。

2.血液生化指標(biāo):據(jù)文獻(xiàn)報道,腫瘤指標(biāo)在胸腺腫瘤中的陽性率較低,但術(shù)前血清細(xì)胞角蛋白19片段(Cyfra 21-1)較高有助于提示腫瘤分期較晚、腫瘤惡性程度較高,或可提示術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險升高[10]。另外血清CA125升高,可能與胸腔積液相關(guān)[10]。對于懷疑合并有副瘤綜合征的病人,應(yīng)完善相關(guān)激素水平的檢測[11]。甲胎蛋白(AFP)和β-人絨毛膜促性腺激素(β- HCG)升高往往提示惡性生殖源性腫瘤的可能;乳酸脫氫酶(LDH)明顯升高提示淋巴瘤的可能性[12];T-spot陽性提示縱隔結(jié)核可能;C反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉(ESR)明顯升高提示縱隔感染可能;血管緊張素轉(zhuǎn)移酶(ACE)明顯升高提示結(jié)節(jié)病可能。

3.影像學(xué)檢查:胸部增強(qiáng)CT是前縱隔病變鑒別診斷的最重要的影像學(xué)檢查手段之一。

在 CT上,胸腺瘤通常表現(xiàn)為胸腺內(nèi)邊界清晰的圓形或卵圓形腫塊,無淋巴結(jié)腫大。伴有局部浸潤、淋巴結(jié)腫大和胸腔積液的、質(zhì)地不均勻的前縱隔病變要懷疑侵襲性胸腺上皮腫瘤,如胸腺癌或類癌。

淋巴瘤在CT上一般表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化的軟組織腫塊,常包繞血管生長,可出現(xiàn)血管侵犯,可有內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大與腫塊融合,縱隔、頸部、腋窩或身體其他部位的淋巴結(jié)腫大。

惡性生殖細(xì)胞腫瘤中精原細(xì)胞瘤在CT上表現(xiàn)為腫塊質(zhì)地較均勻,可有或無囊變壞死;實性區(qū)強(qiáng)化較均勻;混合性生殖細(xì)胞腫瘤質(zhì)地不均,多有壞死囊變,強(qiáng)化不均勻,易出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。

CT對前縱隔占位的鑒別診斷存在局限性,主要難點在于良性囊腫與囊實性腫瘤(如囊性胸腺瘤、MALT淋巴瘤)的鑒別。在CT圖像上良性囊腫常呈圓形或橢圓形,邊界清楚光滑,質(zhì)地均勻,近似水樣密度。但如囊腫密度較高,或呈多房囊性、囊壁炎性增厚,則CT診斷較困難,需采用胸部增強(qiáng)MRI進(jìn)一步鑒別。

MRI在區(qū)分囊性病變與實性病變、鑒別實性病變內(nèi)的囊性或壞死成分、以及鑒別囊性病變內(nèi)的分隔或軟組織成分方面優(yōu)于CT[13]。動態(tài)增強(qiáng)MRI及動態(tài)增強(qiáng)曲線能很好鑒別CT上顯示為高密度的囊腫及平掃T1WI顯示為高信號的囊腫,不規(guī)則增厚、強(qiáng)化的囊壁對鑒別囊性胸腺腫瘤與囊腫有價值,且腫瘤內(nèi)部實性區(qū)與囊變壞死區(qū)的清晰顯示對指導(dǎo)定位穿刺有價值。MRI化學(xué)位移成像可通過反相位圖像上病灶內(nèi)信號減低,提示病變內(nèi)顯微脂肪浸潤,而胸腺瘤中未出現(xiàn)這種反相位信號減低現(xiàn)象,故可用于鑒別胸腺瘤、胸腺增生或退化不全。另外淋巴瘤在反相位圖像上信號也不受抑制。

PET/CT有助于確定是否存在淋巴結(jié)、肺、胸膜或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,但不建議作為前縱隔腫瘤常規(guī)鑒別診斷的檢查手段。對侵襲性較高的組織學(xué)類型或進(jìn)展期的腫瘤,PET/CT可用以評估分期,以及對可疑復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的鑒別。高度懷疑胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤者可行奧曲肽掃描幫助鑒別診斷。

4.活檢:根據(jù)中國抗癌協(xié)會胸腺腫瘤指南,對高度懷疑胸腺腫瘤且能夠手術(shù)根治性切除的腫瘤,不建議通過活檢明確病理類型。對無法直接手術(shù)切除(需要誘導(dǎo)治療)、沒有手術(shù)機(jī)會或不應(yīng)該手術(shù)治療(例如淋巴瘤)的腫瘤,推薦對縱隔腫塊行粗針穿刺活檢。無法粗針穿刺的情況下(如胸骨、肺組織阻擋),可考慮手術(shù)活檢、E-BUS活檢、縱隔鏡活檢等方法。但是,對于不伴胸膜轉(zhuǎn)移病灶的胸腺腫瘤,為避免人為的胸膜播散而影響預(yù)后,不推薦通過進(jìn)胸腔手術(shù)對前縱隔病灶進(jìn)行活檢。

二、微創(chuàng)手術(shù)在胸腺腫瘤中的規(guī)范化應(yīng)用

腫瘤完整切除是胸腺腫瘤最重要的預(yù)后因素之一[6],手術(shù)切除是可切除的胸腺腫瘤最主要的治療措施。規(guī)范的手術(shù)治療對于病人的預(yù)后十分重要。胸腺腫瘤的手術(shù)治療涉及到手術(shù)指征、手術(shù)范圍、手術(shù)路徑、淋巴結(jié)清掃等。本文重闡述胸腺腫瘤微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證。

經(jīng)典的手術(shù)路徑是胸骨正中切口,該切口可較好地暴露前縱隔及雙側(cè)胸腔,有助于評估腫瘤侵犯的程度,對受侵結(jié)構(gòu)進(jìn)行合并切除也相對方便。隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟,胸腔鏡(VATS)或機(jī)器人輔助(RATS)的側(cè)胸或劍突下入路的微創(chuàng)手術(shù)也廣泛應(yīng)用于早期胸腺腫瘤的手術(shù)治療。Gu等[14]分析了中國胸腺腫瘤研究協(xié)作組(ChART)數(shù)據(jù)庫中1087例UICC Ⅰ期(相當(dāng)于Masaoka Ⅰ/Ⅱ期)的胸腺腫瘤病例[15],結(jié)果顯示,VATS組和開放組中位隨訪時間分別為26個月和36個月,兩組術(shù)后總體生存率(85.7% vs.93.1%,P=0.539)、無病生存率(92.5% vs.91.9%,P=0.773)和累積復(fù)發(fā)率(7.1% vs.5.8%,P=0.522)均無統(tǒng)計學(xué)差異,合并肌無力者癥狀改善率亦相似(83.3% vs.88.2%,P=0.589),表明微創(chuàng)手術(shù)切除早期胸腺腫瘤可獲得與開放手術(shù)相似的遠(yuǎn)期療效。

從外科技術(shù)來看,局部心包受侵或鄰近肺組織局限性受侵的部分UICC T2-3期腫瘤的微創(chuàng)切除并不困難,同樣可達(dá)到和開放手術(shù)相似的根治性切除程度[17],甚至有文獻(xiàn)報道可以通過微創(chuàng)技術(shù)完成受累上腔靜脈的側(cè)壁成形[18]。Gu等[19]分析了134例經(jīng)微創(chuàng)或開放手術(shù)切除的UICC T2-3期胸腺腫瘤的圍術(shù)期和生存結(jié)果。與開放組相比,微創(chuàng)組的術(shù)中出血量明顯減少,術(shù)后并發(fā)癥減少,術(shù)后胸腔引流時間縮短,住院時間縮短。兩組病人的5年無復(fù)發(fā)生存率無明顯差異 (78.2% vs.78.5%)。多因素分析顯示,手術(shù)入路與復(fù)發(fā)無關(guān)。

然而,在微創(chuàng)技術(shù)尚未成熟的醫(yī)療機(jī)構(gòu),不應(yīng)強(qiáng)行進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)的前提是保障安全性,符合腫瘤學(xué)原則,如果在微創(chuàng)手術(shù)的過程中發(fā)現(xiàn)難以實現(xiàn)腫瘤根治性切除,應(yīng)及時中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。通常存在以下幾種情況導(dǎo)致無法完成微創(chuàng)根治性切除:(1)腫瘤瘤體太大,嚴(yán)重遮擋手術(shù)視野,尤其是無法充分暴露無名靜脈和兩側(cè)胸腺上極,存在出血風(fēng)險,并且手術(shù)器械的過度鉗夾可能造成腫瘤破損、播散;(2)腫瘤外侵嚴(yán)重,無法通過微創(chuàng)切除受侵的結(jié)構(gòu);(3)術(shù)中出血難以控制,常見的出血部位是左無名靜脈,腫瘤太大或侵犯皆有可能造成無名靜脈出血。為了避免術(shù)中被迫中轉(zhuǎn)的狀況,術(shù)前充分的影像學(xué)評估十分重要,結(jié)合CT和MRI的綜合判斷往往有利于手術(shù)路徑的合理選擇。

三、MDT在前縱隔腫瘤診療中的重要性

由于前縱隔腫瘤的罕見性、多樣性和復(fù)雜性,往往需要多學(xué)科醫(yī)生的共同診療,有研究表明,多學(xué)科合作能有效縮短病人的診斷治療間隔時間[20]。通常,一個縱隔疾病的MDT中應(yīng)當(dāng)至少配備有胸外科、影像科、病理科、腫瘤內(nèi)科/呼吸內(nèi)科和放療科的專家,有時還需要血液科、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、普外科、心外科等學(xué)科的專家的參與。對于縱隔疾病的多學(xué)科診療,我院擁有豐富的經(jīng)驗。2020年10月14日,我院開設(shè)了國內(nèi)第一個縱隔疾病MDT門診,匯集了胸外科、呼吸內(nèi)科、放療科、影像科、病理科5個專科的6名專家,共同搭建縱隔疾病多學(xué)科綜合診治平臺,目前接診病例已超過600例,其中約45%的病人需要收入呼吸內(nèi)科接受活檢明確病理或藥物治療,16%的病人接受手術(shù)治療,17%的病人接受放療,16%的病人繼續(xù)門診隨訪,還有6%的病人需要接受其他它?？频闹委?例如血液科)。除了MDT門診,我院縱隔疾病MDT病房于2021年9月1日正式成立,這是國內(nèi)首個實體化運作的縱隔疾病MDT病房。MDT門診收治的病人直接進(jìn)入整合病房,由MDT共同制定詳細(xì)全面的診療方案。截止到2023年1月,MDT病房共收治280例490例次,其中31%來自MDT門診。上海市胸科醫(yī)院多年的臨床經(jīng)驗和成果證明,縱隔疾病MDT門診-病房的聯(lián)動模式,是成功的、有意義的。