李起，劉恒超，李孟柯，高琦，陳晨，張東，耿智敏

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，陜西 西安 710061）

方法：回顧性收集2011年1月—2021年12月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科因IGBC行意向性根治術(shù)的170例患者的臨床病理資料，分析患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)的影響因素（早期復(fù)發(fā)定義為二次意向根治術(shù)后12個月內(nèi)），以及患者術(shù)后無復(fù)發(fā)生存（RFS）與總體生存（OS）的影響因素。

結(jié)果：170例行IGBC意向性根治術(shù)后患者，隨訪期間復(fù)發(fā)者73例（42.94%）、早期復(fù)發(fā)者41例（24.12%）。IGBC術(shù)后早期復(fù)發(fā)患者中位OS時間明顯短于非早期復(fù)發(fā)患者（χ2=192.910，P＜0.001）。病理分化程度（OR=20.758，95% CI=5.557～80.239）、CA19-9水平（OR=7.920，95% CI=1.557～39.771）及病灶殘留（OR=8.050，95% CI=3.062～21.160）是IGBC術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05）。病理分化程度（HR=6.160，95% CI=2.877～13.193）、CA19-9水平（HR=2.538，95% CI=1.297～4.965）、手術(shù)切除范圍（HR=2.111，95% CI=1.154～3.860）、病灶殘留（HR=2.571，95% CI=1.547～4.273）是IGBC術(shù)后RFS時間的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05）。病理分化程度（HR=3.225，95% CI=1.461～7.121）、早期復(fù)發(fā)（HR=29.558，95% CI=14.250～61.311）、病灶殘留（HR=2.416，95% CI=1.361～4.287）是IGBC術(shù)后OS時間的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05），輔助化療是術(shù)后OS時間的獨(dú)立保護(hù)性因素（HR=0.260，95% CI=0.123～0.551，P＜0.05）。按有無病灶殘留及是否早期復(fù)發(fā)分層分析的結(jié)果顯示，輔助化療可延長病灶殘留患者術(shù)后RFS時間及OS時間，亦可延長早期復(fù)發(fā)患者術(shù)后OS時間（均P＜0.05）。

結(jié)論：病灶殘留是IGBC二次術(shù)后早期復(fù)發(fā)及預(yù)后的獨(dú)立危險因素，術(shù)后輔助化療可以有效改善病灶殘留及早期復(fù)發(fā)患者的預(yù)后。

意外膽囊癌（incidental gallbladder cancer，IGBC）是因膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)，術(shù)中或術(shù)后病理檢查偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊癌[1-2]。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛應(yīng)用，IGBC病例數(shù)量呈逐年增長的趨勢[3-4]。目前，二次根治性切除手術(shù)仍然是治愈IGBC，使患者獲得長期生存的有效方式[5]。然而，膽囊癌患者即使行根治性切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率可高達(dá)30%～50%。根治性切除患者一旦出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，即使接受輔助治療或再次手術(shù)切除，5年總體生存（overall survival，OS）率僅為15%～20%[6-9]。

越來越多的證據(jù)表明，術(shù)后早期復(fù)發(fā)是膽囊癌[6-7]、肝內(nèi)膽管癌[10]、肝門部膽管癌[11]、胰腺癌[12]等肝膽胰惡性患者預(yù)后的重要危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，輔助化療可使肝門部膽管癌[11]、胰腺癌[12-13]術(shù)后早期復(fù)發(fā)患者獲益，可作為輔助化療選擇潛在的客觀指標(biāo)。因此，IGBC早期復(fù)發(fā)的危險因素識別及其是否可以獲益于輔助化療具有重要的臨床價值有助于臨床治療方案的制定?；诖?，本研究回顧性分析因IGBC行二次意向性根治術(shù)患者的臨床病理資料，探討術(shù)后早期復(fù)發(fā)的危險因素，以及輔助化療對于早期復(fù)發(fā)患者的預(yù)后影響，以期為IGBC的綜合治療提供臨床決策支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2011年1月—2021年12月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科因IGBC行意向性根治術(shù)的170例患者的臨床病理資料，其中男性41例（24.1%），女性129例（75.9%）；年齡30～83歲，平均（57.79±10.34）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 初次膽囊切除術(shù)后病理證實為膽囊癌者；⑵ 行二次意向性根治術(shù)者，病理切緣為R0/R1者；⑶ 術(shù)前未接受新輔助治療或其他針對惡性腫瘤治療者；⑷ 臨床病理及隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 合并消化系統(tǒng)其他惡性腫瘤者；⑵ 姑息性手術(shù)切除者；⑶ 存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）者；⑷ 因為非膽囊癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)者；⑸ 術(shù)后圍術(shù)期30 d內(nèi)死亡者。本研究通過西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批（批號：XJTU1AF2022LSK-089）。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)治療及二次術(shù)后病理情況

本研究納入170例患者中，其中3例（1.8%）患者為院內(nèi)術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)行二次根治手術(shù)；初次膽囊切除術(shù)后病理提示，膽囊腫瘤位置：頸部14例、體部29例、底部10例、體底部9例、彌漫6例、位置不詳102例；腫瘤細(xì)胞病理類型：腺癌157例、黏液腺癌5例、腺鱗癌2例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例、不詳5例。二次手術(shù)中，152例患者行根治性切除術(shù)（肝楔形切除/IVb+V段切除+淋巴結(jié)清掃），18例患者行擴(kuò)大根治術(shù)（肝楔形切除/IVb+V段切除+淋巴結(jié)清掃+胃部分切除/膽管切除/門靜脈部分切除/結(jié)腸部分切除），二次術(shù)后病理切緣R0165例、R15例。根據(jù)第8版AJCC分期對170例患者重新分期，T1b 42例、T2期14例、T3期110例、T4期4例；N0期135例、N1期26例、N2期9例；TNM分期：I期38例、ⅡA期8例、ⅡB期3例、ⅢA期83例、ⅢB期25例、ⅣA期4例、ⅣB期9例。病灶殘留指二次術(shù)后病理標(biāo)本中任何組織經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，包括鄰近臟器、脂肪組織、結(jié)締組織及淋巴結(jié)[14]。本組病例中病灶殘留68例（40.0%），其中I期3例、ⅡB期1例、ⅢA期26例、ⅢB期25例、ⅣA期4例、ⅣB期9例。

1.3 輔助化療情況

輔助化療方案的采用美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）制定的《腫瘤臨床實踐指南》[15]。26例患者接受GS方案（吉西他濱1 000 mg/m2，第1、8天；替吉奧40～60 mg，第1～14天，每3周為1個周期）；5例患者接受GEMOX方案（吉西他濱1 000 mg/m2；第1、8天；奧沙利鉑130 mg/m2，第1天，每3周為1個周期）；3例患者接受GP方案（吉西他濱1 000 mg/m2+順鉑30 mg/m2，第1、8天，每3周為1個周期）；3例患者接受AG方案（白蛋白紫杉醇 125 mg/m2+吉西他濱1 000 mg/m2，第1、8天，每3周為1個周期）；2例患者接受SOX方案（替吉奧40～60 mg，第1～14天；奧沙利鉑100 mg/m2，第1天，每3周為1個周期）；聯(lián)合使用貝伐珠單抗4例，多西他賽2例。術(shù)后輔助化療中位周期為6（3～10）周期，化療期間無因不良反應(yīng)死亡患者，相關(guān)不良反應(yīng)經(jīng)對癥治療后緩解，能夠維持原劑量化療。

1.4 隨訪

所有患者術(shù)后均接受隨訪。術(shù)后以門診和電話方式進(jìn)行常規(guī)隨訪，術(shù)后1年內(nèi)每3個月復(fù)查肝功能、腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）、CA125、上腹部B超、CT或MRI檢查。隨后每3～6個月隨訪1次。觀察術(shù)后無復(fù)發(fā)生存（recurrence free survival，RFS）時間及OS時間，RFS時間定義為從患者治療開始到腫瘤進(jìn)展、復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時間；OS時間定義從手術(shù)治療開始到死亡或末次隨訪的時間；早期復(fù)發(fā)定義為腫瘤復(fù)發(fā)在二次手術(shù)切除術(shù)后12個月內(nèi)[7,16]。觀察終點即為手術(shù)日期到隨訪截止日期或因腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移致死亡的日期。隨訪截至2023年4月7日。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）[n（%）]表示。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（范圍）表示，早期復(fù)發(fā)單變量分析采用χ2檢驗或Mann-WhitneyU檢驗，多變量分析采用Logistic回歸模型，生存單變量分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗，采用單變量及多變量Cox比例風(fēng)險回歸模型進(jìn)行預(yù)后分析。采用Graphpad Prism 8繪制生存曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪及生存分析結(jié)果

170例行IGBC意向性根治術(shù)后患者，中位隨訪時間50個月，隨訪期間復(fù)發(fā)者73例（42.94%）、早期復(fù)發(fā)者41例（24.12%）；存活106例（62.35%），死亡64例（37.65%），死亡原因均為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移致多器官功能衰竭后死亡；術(shù)后RFS時間1～139個月、OS時間2～139個月；中位RFS時間及OS時間分別為73.0個月、85.0個月；1、3、5年RFS率分別為75.9%、59.2%、48.3%，1、3、5年OS率分別為84.7%、62.4%、51.7%。早期復(fù)發(fā)患者中位OS時間僅為10.0個月，明顯差于非早期復(fù)發(fā)患者（χ2=192.910，P＜0.001）（圖1）。

圖1 早期復(fù)發(fā)與非早期復(fù)發(fā)的IGBC患者術(shù)后Kaplan-Meier生存曲線Figure 1 Kaplan-Meier survival curves for IGBC patients with early recurrence and non-early recurrence after surgery

2.2 IGBC早期復(fù)發(fā)危險因素分析

單變量分析顯示，初次術(shù)后T分期、病理分化程度、初次術(shù)后膽囊管切緣、CA19-9水平、CA125水平、手術(shù)切除范圍、二次術(shù)后病理切緣、N分期、肝侵犯、病灶殘留是影響IGBC術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素（均P＜0.05）（表1）。多因素Logistic回歸模型分析顯示，病理分化程度、CA19-9水平及病灶殘留是影響IGBC術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05）（表2）。

表1 IGBC患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)影響因素的單變量分析[n（%）]Table 1 Univariate analysis of influencing factors for early postoperative recurrence in IGBC patients [n (%)]

表2 IGBC患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)影響因素的多變量分析Table 2 Multivariate analysis of influencing factors for early postoperative recurrence in IGBC patients

2.3 IGBC術(shù)后預(yù)后分析

多變量Cox回歸模型分析顯示，病理分化程度、早期復(fù)發(fā)、病灶殘留是影響IGBC術(shù)后OS時間的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05），輔助化療是術(shù)后OS時間的獨(dú)立保護(hù)性因素（P＜0.05）。病理分化程度、CA19-9水平、手術(shù)切除范圍、病灶殘留是影響IGBC術(shù)后RFS時間的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05）（表3）。

表3 IGBC預(yù)后影響因素的單變量與多變量Cox回歸模型分析Table 3 Univariate and multivariate Cox regression model analysis of influencing factors for prognosis in IGBC patients

2.4 輔助化療對病灶殘留者預(yù)后的影響

分析輔助化療對于有無病灶殘留及是否早期復(fù)發(fā)的影響，結(jié)果顯示，病灶殘留患者中，未接受輔助化療和接受輔助化療者中位RFS時間分別為11.0、52.0個月（χ2=4.722，P＜0.05），未接受輔助化療者中位OS時間為17.0個月、輔助化療者中位OS時間未獲得（χ2=8.326，P＜0.05）（圖2）；早期復(fù)發(fā)患者中，未接受輔助化療和接受輔助化療者中位OS時間分別為9.0、19.0個月（χ2=5.738，P＜0.05）（圖3）。

圖2 輔助化療對有無病灶殘留的IGBC患者術(shù)后預(yù)后的影響 A：無病灶殘留患者的RFS曲線；B：無病灶殘留患者的OS曲線；C：病灶殘留患者的RFS曲線；D：病灶殘留患者的OS曲線Figure 2 The influence of adjuvant chemotherapy on postoperative prognosis of IGBC patients with and without residual lesions A: RFS curves for patients without residual lesions; B: OS curves for patients without residual lesions; C: RFS curves for patients with residual lesions; D: OS curves for patients with residual lesions

圖3 輔助化療對是否早期復(fù)發(fā)的IGBC患者術(shù)后預(yù)后的影響 A：非早期復(fù)發(fā)患者的RFS曲線；B：非早期復(fù)發(fā)患者的OS曲線；C：早期復(fù)發(fā)患者的RFS曲線；D：早期復(fù)發(fā)患者的OS曲線Figure 3 The influence of adjuvant chemotherapy on postoperative prognosis of IGBC patients with and without early recurrence A: RFS curves for non-early recurrence patients; B: OS curves for non-early recurrence patients; C: RFS curves for early recurrence patients; D: OS curves for early recurrence patients

3 討 論

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展，IGBC病例數(shù)量呈逐年增長的趨勢。受醫(yī)療條件限制，部分患者即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)為IGBC，也無法完成根治性手術(shù)，這對膽囊癌術(shù)前精準(zhǔn)評估提出更高的要求[3]。近年來，盡管更多的證據(jù)[17-18]表明新輔助或輔助治療可以使膽囊癌患者獲益，但毋庸置疑，IGBC二次根治手術(shù)切除仍是治療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能夠有效改善患者預(yù)后[19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IGBC患者二次術(shù)后中位RFS時間及OS時間分別為73.0個月與85.0個月，5年RFS率及OS率分別為48.3%、51.7%，預(yù)后明顯優(yōu)于Fuks等[20]報告的IGBC二次術(shù)后的5年OS率41%。近期，四川大學(xué)華西醫(yī)院程南生教授團(tuán)隊[21]報道IGBC二次術(shù)后中位OS時間為74.52個月，5年OS率高達(dá)74.7%。因此，IGBC規(guī)范的二次手術(shù)治療對于患者預(yù)后改善十分重要。

研究[6-7]表明，早期復(fù)發(fā)是進(jìn)展期膽囊癌患者不良預(yù)后的重要原因，早期復(fù)發(fā)患者的OS時間明顯差于非早期復(fù)發(fā)者。本研究發(fā)現(xiàn)，IGBC早期復(fù)發(fā)患者中位OS時間僅為10個月，明顯差于非早期復(fù)發(fā)者，多變量分析發(fā)現(xiàn)，早期復(fù)發(fā)是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素。因此，重視識別IGBC早期復(fù)發(fā)對制定患者綜合診療策略具有重要參考價值。本研究還發(fā)現(xiàn)，初次術(shù)后T分期、病理分化程度、初次膽囊管切緣狀態(tài)、腫瘤標(biāo)志物、手術(shù)切除范圍、N分期、肝侵犯、二次手術(shù)切緣及病灶殘留等是影響IGBC術(shù)后早期復(fù)發(fā)及預(yù)后的影響因素，與既往研究[6-7,22-23]報道一致。

對于IGBC二次手術(shù)治療方案主要取決于初次手術(shù)病理T分期。遺憾的是，初次手術(shù)僅行單純的膽囊切除并不能獲得準(zhǔn)確的T分期，從而限制綜合治療方案的制定[24]。本組病例中，初次膽囊切除術(shù)后T1b期53例（31.2%）、T2期19例（11.2%）、T3期98例（57.6%），二次術(shù)后T1b期42例（24.7%）、T2期14例（8.2%）、T3期110例（64.7%）、T4期4例（2.4%），上述結(jié)果表明，初次術(shù)后T分期與患者二次術(shù)后T分期存在一定出入，T3期及以上患者比例較高，IGBC不等同于早期膽囊癌。因此，二次術(shù)前準(zhǔn)確的T分期評估對于制定IGBC綜合治療方案尤為重要。有學(xué)者[2]提出，將T3期及以上患者納入IGBC范疇，容易延誤根治手術(shù)及輔助化療時機(jī)，導(dǎo)致初次手術(shù)創(chuàng)面出現(xiàn)短期復(fù)發(fā)并加速淋巴及血液轉(zhuǎn)移的進(jìn)程，是患者不良預(yù)后的重要因素，這顯示出IGBC規(guī)范診斷命名的重要性及臨床價值。

病灶殘留是指二次術(shù)后病理標(biāo)本中膽囊鄰近臟器、脂肪組織、結(jié)締組織及淋巴結(jié)等經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，其能夠較好地兼顧腫瘤局部浸潤、淋巴結(jié)狀態(tài)及腫瘤生物學(xué)行為等特征，從而為IGBC的治療方案選擇提供參考。Ramos等[14]通過回顧性分析59例IGBC患者的臨床病理資料發(fā)現(xiàn)，30例（50.8%）的患者存在病灶殘留，即使二次手術(shù)實現(xiàn)R0切除仍預(yù)后不良。本研究發(fā)現(xiàn)，病灶殘留是IGBC早期復(fù)發(fā)及預(yù)后的獨(dú)立危險因素，本組68例（40.0%）IGBC患者合并病灶殘留，隨著T分期的增加，病灶殘留比例亦升高，其中4例患者為T1b期。因此，病灶殘留指標(biāo)亦為T1b期行根治性切除術(shù)的必要性評估提供依據(jù)[25]。

在二次手術(shù)時間窗方面，目前推薦的二次手術(shù)最佳時期為膽囊切除術(shù)后4～8周[26]。張寶華教授團(tuán)隊[27]發(fā)現(xiàn)，2周內(nèi)二次手術(shù)預(yù)后優(yōu)于＞2～4周以及＞4周者，這表明二次手術(shù)最佳時期仍需進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示，二次手術(shù)時間間隔并非患者早期復(fù)發(fā)及不良預(yù)后的影響因素，但筆者團(tuán)隊[28]既往發(fā)現(xiàn)，病灶殘留患者二次手術(shù)時間在初次膽囊切除4周內(nèi)可明顯改善預(yù)后，無病灶殘留患者預(yù)后與二次手術(shù)時間無關(guān)。近年來新輔助化療理念在膽囊癌綜合治療中的應(yīng)用越來越受到重視，病灶殘留的患者新輔助治療周期延長了二次手術(shù)時間窗，但其對于患者預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步研究，從而為患者個體化治療提供依據(jù)。

膽囊癌的輔助治療目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍存在一定爭議，如何篩選出輔助化療潛在獲益的膽囊癌患者仍是膽道外科醫(yī)生關(guān)注熱點及難點，適應(yīng)證主要包括T2期以上、淋巴結(jié)陽性或R1切除或合并神經(jīng)浸潤或脈管侵犯等不良預(yù)后病理特征者[29-30]。本研究中，26例患者接受GS方案，5例接受GEMOX方案，3例接受GP方案，3例接受AG方案，2例接受SOX方案，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，預(yù)后多變量分析顯示，輔助化療是患者OS時間的獨(dú)立保護(hù)性因素。分層分析發(fā)現(xiàn)，輔助化療可以改善病灶殘留患者預(yù)后，亦可以延長早期復(fù)發(fā)患者術(shù)后OS時間。Xiang等[31]也發(fā)現(xiàn)輔助化療可以改善合并有病灶殘留的高復(fù)發(fā)風(fēng)險的IGBC患者的OS。因此，對于病灶殘留患者可以在二次術(shù)后行輔助化療以降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險，延長OS時間。

本研究初步發(fā)現(xiàn)，病理分化程度、CA19-9及病灶殘留與IGBC二次術(shù)后早期復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)，術(shù)后輔助化療可以有效改善病灶殘留及早期復(fù)發(fā)患者的預(yù)后，但仍存在以下不足：⑴本研究納入大多數(shù)患者為基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診患者，初次膽囊切除術(shù)中是否完整切除、有無膽汁漏等，病理診斷水平差異及報告不規(guī)范等可能造成研究偏倚；⑵ 本研究為單中心回顧性研究，輔助化療樣本量相對較小，仍需多中心、大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步評估輔助化療對于早期復(fù)發(fā)患者預(yù)后的有效性及安全性；⑶ 輔助化療方案及周期不同可能是影響輔助化療有效性的潛在因素。

綜上所述，病灶殘留是IGBC早期復(fù)發(fā)及預(yù)后的獨(dú)立危險因素，輔助化療可以改善早期復(fù)發(fā)患者OS；在有病灶殘留的患者中，接受輔助化療可有助于改善患者RFS及OS。規(guī)范IGBC的管理，詳細(xì)記錄初次膽囊切除術(shù)中情況，二次手術(shù)前進(jìn)行病理組織標(biāo)本會診，明確初次術(shù)后腫瘤T分期、腫瘤分化程度、手術(shù)切緣、腫瘤細(xì)胞類型、有無神經(jīng)浸潤及脈管癌栓等重要病理特征，將為患者綜合治療決策制定提供參考依據(jù)，有效改善患者的預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李起、耿智敏設(shè)計了這項研究并進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析、圖表繪制和寫作；劉恒超、李孟柯、高琦負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集；陳晨、張東、耿智敏負(fù)責(zé)文章審閱。