敖 雪,鄧 超,吳生贊

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,海南?？?570208

急性胰腺炎(AP)是一種由胰腺酶異常激活引起的胰腺局部炎癥反應(yīng),其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢,AP發(fā)作后的病死率為6%～20%,患者死亡與AP的嚴(yán)重程度、胰腺壞死和器官障礙相關(guān)[1]。在大多數(shù)胰腺炎患者中,AP的病程較輕,這些患者在經(jīng)過常規(guī)內(nèi)科治療1～2周內(nèi)恢復(fù),然而約20%的患者伴持續(xù)性器官功能障礙,發(fā)展為重癥胰腺炎(SAP)。SAP患者伴隨器官衰竭、局部或嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng),疾病發(fā)作后2周,還可能發(fā)展為感染性胰腺壞死(IPN)[2-3]。IPN是SAP患者死亡的主要原因之一,繼發(fā)IPN的患者死亡率高達(dá)30%～39%[4]。因此,盡早對SAP患者評估和預(yù)測并發(fā)IPN的風(fēng)險,對于及時采用抗菌藥物預(yù)防或其他有效干預(yù)等臨床決策降低病死率具有重要的臨床意義。目前少有早期指標(biāo)能準(zhǔn)確、客觀預(yù)測IPN發(fā)生,仍有必要探索預(yù)測IPN發(fā)生的指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn),不同嚴(yán)重程度的AP患者入院時血清ApoB/ApoA1、MAP1-LC3和ICAM-1水平存在差異,上述指標(biāo)可能參與了AP的發(fā)病及進(jìn)展過程,因此推測3項指標(biāo)或可用于SAP疾病早期預(yù)測IPN的發(fā)生[5]。目前鮮見該方面研究的報道,故本研究旨在觀察SAP患者血清ApoB/ApoA1、MAP1-LC3及ICAM-1水平,并分析與患者并發(fā)IPN的關(guān)系和預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2022年1月于本院收治的172例SAP患者作為SAP組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)結(jié)合癥狀體征,實驗室、影像學(xué)檢查確診為SAP;(2)發(fā)病48 h內(nèi)就診;(3)年齡≥18歲;(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未康復(fù)即出院、轉(zhuǎn)院;(2)入院前已出現(xiàn)胰腺感染;(3)合并惡性腫瘤;(4)合并其他部位的嚴(yán)重感染;(5)長期使用激素或免疫抑制劑。診斷標(biāo)準(zhǔn):SAP及IPN的診斷參考《中國急性胰腺炎診治指南(2019年,沈陽)》[6]。根據(jù)SAP患者住院期間有無并發(fā)IPN分為IPN組和非IPN組。同期選取本院70例體檢健康者作為對照組。SAP組中,男98例,女74例;平均年齡(50.45±8.75)歲;對照組中,男38例,女32例;平均年齡(51.26±8.53)歲。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有受試者均知情同意參與本研究。

1.2方法 患者入院后,參考文獻(xiàn)[7]給予規(guī)范醫(yī)囑治療,包括早期液體復(fù)蘇、腹脹者胃腸減壓、重癥監(jiān)護(hù)、器官支持治療(機(jī)械通氣、維持血透等)、抑酸抑酶、腸內(nèi)營養(yǎng)、抗菌藥物抗感染等治療。對于出現(xiàn)IPN的患者采用創(chuàng)傷遞升策略治療,行經(jīng)皮穿刺引流,根據(jù)療效情況決定是否進(jìn)一步治療(微創(chuàng)、內(nèi)鏡或開腹壞死組織清除手術(shù))[8]。

1.3觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)選取SAP患者的一般資料、實驗室指標(biāo)及SAP患者疾病嚴(yán)重程度評估評分。

1.3.1一般臨床資料 收集SAP患者的一般臨床資料,包括患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病因、糖尿病史、高血壓史。

1.3.2實驗室指標(biāo) 入院即刻留取外周靜脈血標(biāo)本,完善實驗室檢測,檢查指標(biāo)包括白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、血清清蛋白(ALB)、血尿素氮(BUN)、血清淀粉酶(AMY)、血清脂肪酶(LPS)、降鈣素原(PCT)、載脂蛋白B(ApoB)、載脂蛋白A1(ApoA1)、微管相關(guān)蛋白1-輕鏈3(MAP1-LC3)和細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)。WBC采用血常規(guī)分析儀(全自動血液分析儀,北京指真生物科技有限公司,B421)檢測;ALB、AMY和LPS采用全自動生化分析檢測(西門子,Advia2400);血清BUN、PCT、ApoB、ApoA1采用全自動生化分析儀(江西特康科技有限公司,TC9080)檢測,計算ApoB/ApoA1;MAP1-LC3和ICAM-1采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定,試劑盒購自英國Abcam(批號:0465R)和北京百奧萊博公司(批號:ab174445)。1.3.3SAP患者疾病嚴(yán)重程度評估評分 包括入院24 h內(nèi)急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分和CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)。APACHEⅡ評分為12個急性生理變量、年齡和既往健康狀況組成的重癥評分系統(tǒng),分?jǐn)?shù)越高,提示疾病越嚴(yán)重[9]。CTSI為對AP患者的胰腺及胰周的CT表現(xiàn)評估嚴(yán)重程度的影像學(xué)評估系統(tǒng),總分0～10分,總分越高,提示病情越嚴(yán)重[10]。

2 結(jié) 果

2.1SAP組與對照組血清ApoB/ApoA1、MAP1-LC3和ICAM-1水平比較 SAP組血清ApoB/ApoA1及P1-LC3和ICAM-1水平較對照組相對更高(P<0.05)。見表1。

表1 SAP患者與健康者血清ApoB/ApoA1、MAP1-LC3和ICAM-1水平對比

2.2IPN組和非IPN組相關(guān)資料比較 172例SAP患者中有67例并發(fā)IPN,IPN發(fā)生率為38.95%。IPN組和非IPN組相關(guān)資料比較結(jié)果顯示,兩組年齡、性別、病因、糖尿病史、高血壓史、WBC、ALB、AMY水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);而BMI、BUN、LPS、PCT、APACHE-Ⅱ評分、CTSI、ApoB/ApoA1、MAP1-LC3和ICAM-1水平在兩組患者之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);IPN組患者入院時血清ApoB/ApoA1、MAP1-LC3、ICAM-1水平高于非IPN組(P<0.05),見表2。

表2 IPN組和非IPN組相關(guān)資料比較或n)

2.3影響SAP患者并發(fā)IPN的多因素Logistic回歸分析 以表2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素(BMI、BUN、LPS、PCT、APACHE-Ⅱ評分、CTSI、ApoB/ApoA1、MAP1-LC3和ICAM-1水平)為因變量(均原值輸入),以有無并發(fā)IPN作為因變量(無=0,有=1)納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,LPS、PCT、APACHE-Ⅱ評分、ApoB/ApoA1、MAP1-LC3和ICAM-1水平均為SAP患者并發(fā)IPN的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4ROC曲線分析血清ApoB/ApoA1、MAP1-LC3和ICAM-1對SAP患者并發(fā)IPN的預(yù)測價值 以SAP患者有無并發(fā)IPN作為狀態(tài)變量,將血清ApoB/ApoA1、MAP1-LC3、ICAM-1水平及三者聯(lián)合檢測作為檢驗變量,繪制ROC曲線,見圖1。ApoB/ApoA1、MAP1-LC3、ICAM-1水平預(yù)測SAP患者并發(fā)IPN的曲線下面積(AUC)分別為0.761(95%CI:0.683～0.840)、0.765(95%CI:0.681～0.848)、0.882(95%CI:0.829～0.935),有一定預(yù)測價值。血清ApoB/ApoA1、MAP1-LC3、ICAM-1的最佳截斷值分別為1.60、0.99 ng/mL、226.55 ng/mL;ApoB/ApoA1的靈敏度和特異度分別為76.1%和61.0%,MAP1-LC3的靈敏度和特異度分別為68.7%和89.5%,ICAM-1的靈敏度和特異度分別為71.6%和91.4%。3項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.957,靈敏度和特異度分別為85.1%和96.2%,具有優(yōu)異的預(yù)測價值,見表4、圖3。

圖3 ApoB/ApoA1、MAP1-LC3、ICAM-1預(yù)測SAP患者并發(fā)IPN的ROC曲線

表4 ROC曲線分析ApoB/ApoA1、MAP1-LC3、ICAM-1預(yù)測SAP患者并發(fā)IPN的效能

3 討 論

SAP是腹部最危險的急性炎癥性疾病之一,具有進(jìn)展迅速、并發(fā)癥嚴(yán)重、病死率高的特點[11]。約33%的SAP患者病程晚期發(fā)生IPN,是除全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征外的另一死亡高峰,由于早期獲取胰周積液或壞死組織進(jìn)行病原學(xué)檢查困難,且IPN患者存在菌譜復(fù)雜、多重耐藥的特點,抗菌藥物的選擇、內(nèi)鏡、外科手術(shù)的干預(yù)時機(jī)仍存在爭議[12-13]。因此,早期、準(zhǔn)確地預(yù)測IPN對于確定應(yīng)采取哪些干預(yù)措施、預(yù)防或延緩嚴(yán)重并發(fā)癥及降低病死率至關(guān)重要。

據(jù)鄧峰等[14]對目前IPN預(yù)測因素的總結(jié)報道,預(yù)測因素主要包括實驗室指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)、胰腺相關(guān)或重癥評分系統(tǒng),本研究結(jié)果顯示,PCT、APACHE-Ⅱ評分是SAP患者并發(fā)IPN的影響因素。但這些指標(biāo)存在一定局限,檢測時機(jī)、檢測方法、操作簡便性仍需統(tǒng)一優(yōu)化。在不同研究中PCT的檢測方法不同,其臨界值差異較大,而APACHE-Ⅱ評分包含參數(shù)多,評估相對復(fù)雜、不夠簡便。此外,本研究中,CTSI不是SAP患者并發(fā)IPN的影響因素,考慮胰腺壞死可能出現(xiàn)在發(fā)病2～4周,在患者早期CT結(jié)果中可能表現(xiàn)不明顯。因此,有必要不斷探索簡便、準(zhǔn)確、可在早期預(yù)測的新指標(biāo)。

本研究中,SAP組血清ApoB/ApoA1及P1-LC3和ICAM-1水平較對照組相對更高,與徐炎松等[5]的研究結(jié)果相符。ApoB/ApoA是反映人體脂質(zhì)代謝平衡和炎癥狀態(tài)的綜合指標(biāo),目前被廣泛用于預(yù)測冠狀動脈粥樣硬化病變[15-16]、代謝綜合征[17]、妊娠結(jié)局[18]。ApoB為低密度脂蛋白(LDL-C)和乳糜微粒主要結(jié)構(gòu)蛋白,主要作用在于載運LDL-C,當(dāng)血中ApoB水平過高時,可促進(jìn)脂蛋白突破血管內(nèi)皮進(jìn)入血管,影響免疫反應(yīng),激活巨噬細(xì)胞,誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)[19]。ApoA1是構(gòu)成高密度脂蛋白(HDL)或血漿中膽固醇的主要結(jié)構(gòu)和功能的蛋白質(zhì)成分,可促進(jìn)HDL的合成、脂質(zhì)攝取,并促進(jìn)膽固醇外排,抑制脂質(zhì)過氧化,并能通過可抑制內(nèi)皮黏附分子(ICAM-1及血管細(xì)胞黏附分子-1)的表達(dá),維持內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)態(tài),導(dǎo)致免疫細(xì)胞的跨內(nèi)皮遷徙困難,抑制單核細(xì)胞活化或炎性因子的產(chǎn)生,因而具有抗氧化和抗炎的特性[20]。MAP1-LC3是自噬通道調(diào)控蛋白,介導(dǎo)自噬體形成。目前研究認(rèn)為,AP患者血清MAP1-LC3水平與患者預(yù)后相關(guān)[21]。ICAM-1是一種跨膜糖蛋白,具有介導(dǎo)白細(xì)胞黏附到內(nèi)皮細(xì)胞和引導(dǎo)白細(xì)胞穿過血管壁的作用,其表達(dá)在組織炎癥反應(yīng)時上調(diào),可促進(jìn)炎癥反應(yīng)的啟動和進(jìn)展,是炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志物[22]。劉中華等[23]發(fā)現(xiàn),血清ICAM-1水平變化與AP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān),或具有預(yù)測意義。

本研究中,IPN組入院時血清ApoB/ApoA1、MAP1-LC3、ICAM-1水平高于非IPN組,且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,ApoB/ApoA1、MAP1-LC3和ICAM-1水平均為SAP患者并發(fā)IPN的影響險因素。提示SAP患者血清ApoB/ApoA1、MAP1-LC3、ICAM-1水平的變化參與了IPN的發(fā)生發(fā)展過程。原因可能是:(1)SAP患者合并全身炎癥反應(yīng)綜合征時間越長,患者發(fā)生IPN的風(fēng)險更高,而ApoB/ApoA1升高可反映促炎和抗炎癥反應(yīng)失衡,存在全身炎癥反應(yīng)綜合征,因此ApoB/ApoA1升高,患者發(fā)生IPN的風(fēng)險更高[24-25]。(2)自噬受損是導(dǎo)致胰腺炎發(fā)展的原因之一,隨著自噬的活性升高,大量腺泡細(xì)胞空泡化和腺泡內(nèi)胰蛋白酶積累,促進(jìn)胰腺病程的進(jìn)展[26]。而MAP1-LC3水平反映自噬活化水平,MAP1-LC3水平過高提示自噬過度激活,胰腺自身消化作用增強(qiáng),導(dǎo)致胰腺炎病情加重,因此MAP1-LC3水平升高提示患者發(fā)生IPN的風(fēng)險更高[27]。(3)血清ICAM-1水平可通過介導(dǎo)炎癥細(xì)胞黏附于白細(xì)胞跨內(nèi)膜轉(zhuǎn)移聚于胰周,致胰腺組織受損,此外有研究指出,高ICAM-1水平易引發(fā)腸道病菌移位,從而導(dǎo)致感染[28]。

本研究中,ROC曲線結(jié)果顯示,ApoB/ApoA1、MAP1-LC3、ICAM-1水平預(yù)測SAP患者并發(fā)IPN的AUC分別為0.761、0.765、0.882,一般認(rèn)為AUC>0.700表示指標(biāo)具有一定的區(qū)分度,提示這些指標(biāo)均有一定獨立預(yù)測價值。而三者指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.957,靈敏度和特異度分別為85.1%和96.2%,具有優(yōu)異的預(yù)測價值。本研究患者均來自同一所醫(yī)院,樣本量受限,后續(xù)仍需多中心、大樣本量的研究對本研究結(jié)果加以證明。

綜上所述,SAP患者的血清ApoB/ApoA1、MAP1-LC3、ICAM-1水平與并發(fā)IPN顯著相關(guān),并發(fā)IPN的患者ApoB/ApoA1、MAP1-LC3和ICAM-1水平更高,預(yù)測SAP患者并發(fā)IPN具有一定的價值。