楊志鵬，楊朝洪，楊 釗，湯云梅，丁蘇娟

［1.云南省腫瘤醫(yī)院（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院），云南 昆明 650000；2.昭通市第一人民醫(yī)院，云南 昭通 657000；3.云南大學(xué)附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000］

1 選題背景

1.1 特需醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)需求

特需醫(yī)療服務(wù)是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展，人們購(gòu)買能力和購(gòu)買欲望的不斷提高，在醫(yī)學(xué)模式不斷轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)高度進(jìn)步的知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，充分利用醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科資源而產(chǎn)生的一種緊密性特殊醫(yī)療服務(wù)形式，它屬于具有競(jìng)爭(zhēng)性和排他性的私人產(chǎn)品。據(jù)調(diào)查，2018 年我國(guó)高端醫(yī)療服務(wù)人數(shù)4230 萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)了25.1%；服務(wù)收入達(dá)1400.80 億元，同比增長(zhǎng)了20.9%；按這樣的增長(zhǎng)速度，不考慮其他因素的情況下，到2025 年服務(wù)人數(shù)可達(dá)31725 人次、服務(wù)收入10169.81 億元。

首先，把馬斯洛的需求層次理論綜合分析運(yùn)用到患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求上，發(fā)現(xiàn)高、中、低3 個(gè)階層的人群，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求因階層不同而不同，人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求規(guī)律是在低層次需求滿足的情況下，才會(huì)進(jìn)一步追求較高層次的需求，低層次的需求滿足度越高，追求較高層次需要的欲望就越強(qiáng)[1]。

其次，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人們可支配收入不斷提高，人們對(duì)疾病譜的重構(gòu)有了新的認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求從最初為生存的需要→到為安全的需要→再為情感的需要→最終是為健康的需要。人們的醫(yī)療服務(wù)需求已經(jīng)不只是疾病的治愈，也不光是身體上的，還有精神上的，更多的是如何能生活得更健康。

最后，據(jù)統(tǒng)計(jì)，普通居民、住院病人、特需人群，大多數(shù)都有接受特需醫(yī)療服務(wù)的意愿，醫(yī)護(hù)人員也愿意提供。據(jù)相關(guān)調(diào)查，人們對(duì)特需醫(yī)療服務(wù)的需求率達(dá)74.3%；對(duì)老年住院病人調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)有97.4%的老年人首選特需醫(yī)療服務(wù)。此外，特需醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)群體具有較強(qiáng)的廣泛性，不僅包括本地的亞健康人群、老年人群、青少年和兒童，還囊括了外來(lái)投資商、外企高管、外國(guó)來(lái)華投資商等相關(guān)人群。

1.2 特需醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)供給

在現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下，公立醫(yī)院有知名的專家、有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、有雄厚的醫(yī)療資源，公立醫(yī)院有效整合和利用醫(yī)院具備的人力、財(cái)力、物力等綜合資源，科學(xué)組織開(kāi)展特需醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院補(bǔ)償政府投入不足的必要手段。

首先，開(kāi)展特需醫(yī)療服務(wù)是為了反哺基本醫(yī)療，補(bǔ)償政府投入不足，有利于促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，解決醫(yī)務(wù)人員待遇問(wèn)題。歷經(jīng)多年的改革和發(fā)展，公立醫(yī)院的供給能力得到了大幅提升，在滿足廣大群眾基本醫(yī)療需供情況下，通過(guò)細(xì)分市場(chǎng)，科學(xué)有效開(kāi)展特需醫(yī)療服務(wù)，不但服務(wù)了社會(huì)，造福了人民，而且還補(bǔ)償了政府投入不足，促進(jìn)了醫(yī)院健康發(fā)展，解決了醫(yī)務(wù)人員待遇等諸多問(wèn)題。既體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性，又符合衛(wèi)生健康事業(yè)和健康中國(guó)的最終目標(biāo)。

其次，特需和高端醫(yī)療服務(wù)本身就是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，不只在醫(yī)療領(lǐng)域，各行各業(yè)都有自己的細(xì)分市場(chǎng)，為特需、高端客戶提供差異化的服務(wù)以滿足其特殊的需求，如航空公司的頭等艙、商務(wù)艙、經(jīng)濟(jì)艙；移動(dòng)公司鉆石卡VIP、金卡、銀卡、貴賓卡；高速列車的商務(wù)座、特等座、一等座以及二等座和銀行的鉆石卡、白金卡、金卡、普卡等，同理，醫(yī)療服務(wù)需求也是在滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求的基礎(chǔ)上逐步向私人化、個(gè)性化、人性化和多層次化服務(wù)需求轉(zhuǎn)向。

最后，不同的人有不同的需求，醫(yī)療服務(wù)也一樣。每個(gè)人都有享受醫(yī)療服務(wù)權(quán)利，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的供給者，保證每個(gè)人都能得到他需要的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院義不容辭的責(zé)任和義務(wù)。只要收費(fèi)合規(guī)合理，患者消費(fèi)合理正當(dāng)，就應(yīng)該有效提供，引導(dǎo)鼓勵(lì)患者消費(fèi)，滿足不同患者醫(yī)療服務(wù)需求的同時(shí)，竭盡所能地更新改造醫(yī)療環(huán)境和條件，不僅能推動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)的健康發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，還有利于整個(gè)社會(huì)的健康發(fā)展[2]。

2 研究意義

我國(guó)特需醫(yī)療服務(wù)的前身多為外賓門(mén)診或高干門(mén)診，但從80 年代至今，雖然經(jīng)過(guò)34 年的探索和曲折發(fā)展，特需醫(yī)療服務(wù)正值如日方升，各醫(yī)院都根據(jù)自身特點(diǎn)，開(kāi)展了形式各異，收費(fèi)價(jià)格千差萬(wàn)別。為體現(xiàn)醫(yī)療公平原則，切實(shí)保障人民群眾的生命健康，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，對(duì)特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行全情、合理、合法的管理非常必要。

3 研究思路與主要內(nèi)容

本文在簡(jiǎn)要闡述特需醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)需求和供給基礎(chǔ)上，通過(guò)梳理我國(guó)一直以來(lái)關(guān)于特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)、價(jià)格管理、價(jià)格改革等方面的文件，為課題研究和推動(dòng)特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理辦法提供一定的理論參考；又通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的分析以及對(duì)國(guó)內(nèi)外特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理辦法的實(shí)際操作對(duì)比，找出國(guó)內(nèi)外在這方面的差距，重點(diǎn)分析當(dāng)前國(guó)內(nèi)在“特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理辦法”方面存在的問(wèn)題，從而探索有效的管理方法，目的在于通過(guò)分析特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，完善特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理辦法，提出管理的辦法和建議，并進(jìn)行相應(yīng)實(shí)踐和推廣。

4 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格分析

4.1 醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)不合理

眾所周知，政府和社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生和居民健康的重視程度不夠，在一定程度上觸發(fā)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的扭曲和不合理的醫(yī)療服務(wù)行為的發(fā)生，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用中，衛(wèi)生總費(fèi)用包括政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和居民個(gè)人衛(wèi)生支出，2000—2020 年個(gè)人衛(wèi)生支出增長(zhǎng)相對(duì)較緩（年均增長(zhǎng)率為10.51%），政府衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出增長(zhǎng)速度較快（分別為18.71%和17.65%）；2012—2020 年社會(huì)衛(wèi)生支出分別大于政府和個(gè)人衛(wèi)生支出，表明社會(huì)承擔(dān)的國(guó)民健康保障費(fèi)用高于政府通過(guò)再分配擔(dān)負(fù)的費(fèi)用；2015 年首次出現(xiàn)個(gè)人衛(wèi)生支出分別小于政府和社會(huì)衛(wèi)生支出；2018 年和2019 年又再次出現(xiàn)政府衛(wèi)生支出分別小于社會(huì)和個(gè)人衛(wèi)生支出；2019 年和2020 年社會(huì)衛(wèi)生支出的增長(zhǎng)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)?？芍t(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入是衛(wèi)生總費(fèi)用的耗散根源，暨醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格不合理是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)不合理的重要因素，也是醫(yī)療費(fèi)用增加的重要原因。因此，理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格比價(jià)關(guān)系和體系，制定合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格規(guī)制，控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的首要問(wèn)題[3]。

4.2 醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成不合理

據(jù)《2021 年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》：2020 年綜合醫(yī)院門(mén)診患者次均檢查費(fèi)用為71.4 元，占門(mén)診次均醫(yī)藥費(fèi)319.6 元的22.34%，2008—2020 年門(mén)診患者次均檢查費(fèi)用年均不斷增長(zhǎng)（增長(zhǎng)率為8.82%）的同時(shí)，其占門(mén)診次均醫(yī)藥費(fèi)的比重總體也呈現(xiàn)上升；2020 年綜合醫(yī)院住院患者次均檢查費(fèi)用為1171.7 元，占住院次均醫(yī)藥費(fèi)11605 元的10.10%，2008—2020 年住院患者次均檢查費(fèi)用呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)，年均增長(zhǎng)率為12.20%，高于人均醫(yī)藥費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率7.90%；其占住院次均醫(yī)藥費(fèi)的比重呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。這體現(xiàn)出了綜合醫(yī)院的檢查費(fèi)用占醫(yī)藥費(fèi)用的比重仍然較高，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目占比偏低，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理。亟待降低檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格，以利降低檢查費(fèi)用增長(zhǎng)速度[3]。

4.3 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格扭曲較為嚴(yán)重

從公立醫(yī)院來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格執(zhí)行的是政府指導(dǎo)價(jià)，而醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)所需的實(shí)際醫(yī)療成本（如藥品、醫(yī)療技術(shù)、器械設(shè)備、醫(yī)用耗材等）則是通過(guò)市場(chǎng)購(gòu)買的，這種不對(duì)稱關(guān)系就會(huì)造成醫(yī)療成本不斷上漲，而醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格長(zhǎng)期不變，最終導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)成本大于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，暨醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格與實(shí)際成本之間存在差異，價(jià)格嚴(yán)重扭曲。

5 特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)方法

醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域更多的是以服務(wù)的成本作為定價(jià)的參考依據(jù)，即成本導(dǎo)向定價(jià)法，但隨著人們醫(yī)療服務(wù)需求和消費(fèi)的提升，個(gè)性化的、特需的和高端的醫(yī)療服務(wù)相繼呈現(xiàn)，本文針對(duì)此幾類特殊醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目?jī)r(jià)格考慮了以下定價(jià)方法，以供參考。

5.1 邊際成本定價(jià)法

邊際成本定價(jià)法也稱變動(dòng)成本定價(jià)法，該方法只考慮變動(dòng)成本?；竟剑?jiǎn)挝划a(chǎn)品價(jià)格=單位變動(dòng)成本+邊際貢獻(xiàn)。邊際貢獻(xiàn)=預(yù)期收入-變動(dòng)成本收益。可以在競(jìng)爭(zhēng)比較充分的、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)中運(yùn)用。

5.2 認(rèn)知價(jià)值定價(jià)法

認(rèn)識(shí)價(jià)值定價(jià)法即根據(jù)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知價(jià)值以及對(duì)該醫(yī)療服務(wù)價(jià)值肯定程度的高低進(jìn)行定價(jià)，定價(jià)基礎(chǔ)是患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的感知成本，不是實(shí)際成本，關(guān)鍵是要了解患者價(jià)值觀念。可在精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)中的基因檢測(cè)與診斷和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”中的在線醫(yī)療咨詢服務(wù)的定價(jià)中運(yùn)用。

5.3 反向定價(jià)法

反向定價(jià)法也稱逆向定價(jià)法，即根據(jù)市場(chǎng)需求情況，通過(guò)價(jià)格預(yù)測(cè)和試供評(píng)估，提前確定患者可以接受的服務(wù)價(jià)格，然后推出的“批發(fā)價(jià)格”和“出廠價(jià)格”。例如，推出的“體檢服務(wù)套餐”（可設(shè)定一些規(guī)定項(xiàng)目，再設(shè)定一些可變項(xiàng)目，通過(guò)刪減或增加個(gè)別項(xiàng)目等以組合成符合患者自己需要的體檢套餐）。

5.4 需求差別定價(jià)法

根據(jù)不同的患者，不同的醫(yī)療服務(wù)、不同的需求程度和支付意愿、不同的服務(wù)時(shí)間和地點(diǎn)、不同的服務(wù)方式等因素，采取不同的定價(jià)方式。該方法是對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)行細(xì)分，將患者的需求差異作為定價(jià)依據(jù)?？稍凇疤匦栳t(yī)療服務(wù)”和“高端醫(yī)療服務(wù)”中加以運(yùn)用。

6 特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理辦法

6.1 明確特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展范圍

三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在提供的特需醫(yī)療服務(wù)不超過(guò)該院全部醫(yī)療服務(wù)10%和特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收入不超過(guò)該院全部醫(yī)療收入10%的范圍內(nèi)申請(qǐng)開(kāi)展“特需醫(yī)療服務(wù)”，特需醫(yī)療服務(wù)應(yīng)在獨(dú)立區(qū)域設(shè)置相應(yīng)的場(chǎng)所，實(shí)施單獨(dú)管理，并有明顯標(biāo)識(shí)。

6.2 落實(shí)特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的申報(bào)審批程序

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展特需醫(yī)療服務(wù)，其特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按分級(jí)管理原則，省管醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省級(jí)價(jià)格、衛(wèi)生健康主管部門(mén)審核批準(zhǔn)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)按地域隸屬關(guān)系由市州級(jí)價(jià)格、衛(wèi)生健康主管部門(mén)審核批準(zhǔn)，報(bào)省級(jí)價(jià)格、衛(wèi)生健康主管部門(mén)備案。特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)設(shè)顯著標(biāo)識(shí)，在收費(fèi)編碼前加“T”字母予以區(qū)分，便于檢索匯總。

6.3 遵守特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定價(jià)原則、管理形式

特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行指導(dǎo)價(jià)管理，由價(jià)格主管部門(mén)會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生健康行政主管部門(mén)確定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展特需醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行同一價(jià)格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在規(guī)定的最高限價(jià)（1～3 倍）內(nèi)確定具體價(jià)格，下浮不限。價(jià)格一經(jīng)確定一年內(nèi)不能變動(dòng)。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)價(jià)格法》有關(guān)禁止價(jià)格歧視的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)特需病人和非特需病人在同等服務(wù)條件下不利實(shí)行價(jià)格歧視。

特需服務(wù)的費(fèi)用不屬于公費(fèi)、勞保、大病統(tǒng)籌、子女統(tǒng)籌醫(yī)療或基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍，由患者自行負(fù)擔(dān)。

6.4 特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)管

應(yīng)患者需求供特需醫(yī)療服務(wù)，必須實(shí)行告知制度，由患者自愿選擇，不得暗示、誘導(dǎo)或強(qiáng)制患者接受特需服務(wù)，事先必須按規(guī)定與患者簽訂書(shū)面協(xié)議——《特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目協(xié)議書(shū)》。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家、省關(guān)于明碼標(biāo)價(jià)的有關(guān)規(guī)定。特需服務(wù)的收費(fèi)必須實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，醫(yī)院必須將特需服務(wù)項(xiàng)目、計(jì)價(jià)單位、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、單位及政府投訴電話等內(nèi)容公布于服務(wù)場(chǎng)所明顯位置，嚴(yán)格執(zhí)行費(fèi)用明細(xì)清單制度，暢通投訴渠道，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。

7 前景展望

特需醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展，更多的是滿足不同層次患者的需求，從患者的角度來(lái)全面認(rèn)識(shí)健康，把單一的基本醫(yī)療服務(wù)向多元化的醫(yī)療服務(wù)延伸。醫(yī)院要根據(jù)疾病譜的變化，科學(xué)設(shè)置、整理和融合相關(guān)科室（例如，特需服務(wù)區(qū)域的設(shè)計(jì)強(qiáng)調(diào)與自然的融合，采用自然光源，運(yùn)用柔和的顏色等），處處體現(xiàn)了人文的關(guān)懷，時(shí)時(shí)營(yíng)造溫馨環(huán)境，最終實(shí)現(xiàn)“一站式”的治療和服務(wù)[4]。

8 結(jié)語(yǔ)

總之，為體現(xiàn)醫(yī)療公平原則，在滿足群眾多層系的醫(yī)療需求服務(wù)體系，切實(shí)保障人民群眾的生命健康，完善特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理辦法，并進(jìn)行相應(yīng)實(shí)踐和推廣，對(duì)特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行全情、合理、合法的管理、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展和特需醫(yī)療服務(wù)工作的順利開(kāi)展實(shí)施非常必要。