靳濤，張曉雷

山西醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科，太原030000

惡性腦水腫（MCE）是急性缺血性腦卒中的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、神經(jīng)功能迅速惡化和腦疝［1］。在缺血性腦卒中患者中MCE的發(fā)生率為10%～78%，死亡率接近80%［2］。迄今為止，MCE仍無明確有效的保守治療方案，單純藥物治療往往難以避免腦疝發(fā)生，去骨瓣減壓術(shù)雖然能降低死亡率，但易引起手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥［3］。因此，早期預(yù)測MCE發(fā)生顯得尤為重要。炎癥反應(yīng)在缺血性腦卒中中發(fā)揮重要作用。正五聚蛋白3（PTX3）和C反應(yīng)蛋白（CRP）均屬于正五聚蛋白家族中的急性時相反應(yīng)蛋白。有研究報道，PTX3能夠參與動脈粥樣硬化形成、急性缺血性腦卒中后血腦屏障滲透性調(diào)節(jié)，對缺血性腦卒中嚴(yán)重程度和預(yù)后評估具有一定價值［4］。CRP是臨床應(yīng)用最廣泛的急性時相反應(yīng)蛋白，可用于預(yù)測急性腦梗死病情嚴(yán)重程度和預(yù)后［5-6］。降鈣素原（PCT）在臨床上被廣泛用于嚴(yán)重細(xì)菌感染和敗血癥的診斷，并可作用評估感染預(yù)后的生物標(biāo)志物［7］。最近研究發(fā)現(xiàn)，PCT是腦梗死患者預(yù)后不良的獨立危險因素，并且其對腦梗死患者預(yù)后不良的預(yù)測效能優(yōu)于CRP［8］。但血清PTX3、CRP、PCT水平與急性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后MCE的關(guān)系尚不清楚。鑒于此，本研究探討了血清PCT、CRP、PTX3水平與急性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后MCE的關(guān)系?，F(xiàn)報告如下。

1.料與方法

1.1.床資料 選擇2019年1月—2022年4月山西醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性前循環(huán)腦卒中患者187例。所有研究對象診斷依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南》［9］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性前循環(huán)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病4.5 h內(nèi)接受重組組織型纖溶酶原激活劑治療；③Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS）≥6分；④美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6分；⑤接受機械取栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血史者；②合并腦動脈畸形或腦動脈瘤者；③凝血功能異常者；④合并其他系統(tǒng)感染者；⑤近期有服用抗生素史者。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批編號：20182141），所有研究對象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2.療與分組 所有研究對象入院后完善相關(guān)檢查，明確符合適應(yīng)證并排除禁忌證，常規(guī)接受機械取栓治療。術(shù)前參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》［10］推薦，予阿替普酶0.9 mg/kg（最大劑量90 mg）靜脈溶栓，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，剩余90%持續(xù)靜脈滴注1 h。在靜脈溶栓后行機械取栓治療。手術(shù)和麻醉均由同一團隊完成。術(shù)后3天經(jīng)CT或MRI檢查確診發(fā)生MCE 40例（MCE組）、未發(fā)生MCE 147例（non-MCE組）。

1.3.清CRP、PCT、PTX3檢測 機械取栓后，采集所有研究對象外周靜脈血，離心留取血清，-80 ℃冰箱保存。采用ELISA法檢測血清CRP、PCT、PTX3。試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，所有操作嚴(yán)格按試劑盒說明進行。

1.4.MCE發(fā)生相關(guān)的臨床資料收集分析 收集所有研究對象入院時人口學(xué)資料（包括年齡、性別、BMI）、既往史（包括心房顫動、高血壓和糖尿?。?、實驗室檢查資料（包括CRP、PCT、PTX3、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、BUN、Cr）。根據(jù)入院后CT、MRI或血管造影檢查及臨床表現(xiàn)，分析卒中原因（大血管阻塞、心源性栓塞和其他原因）、閉塞部位［頸內(nèi)動脈（ICA）、大腦中動脈（MCA）M1段］。采用mTICI血流分級評估責(zé)任血管再通程度，mTICI血流分級2b或3級定義為血管成功再通。記錄NIHSS評分、ASPECTS。采用多因素Logistic回歸模型分析急性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后發(fā)生MCE的危險因素。

1.5.計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，結(jié)果比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。危險因素分析采用多因素Logistic回歸模型。預(yù)測效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.果

2.1.組血清CRP、PCT、PTX3水平比較 見表1。

表1.組血清CRP、PCT、PTX3水平比較

2.2.性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后發(fā)生MCE的危險因素分析 兩組臨床資料比較見表2。以急性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后是否發(fā)生MCE（是=1，否=0）為因變量，以NIHSS評分、閉塞部位、中性粒細(xì)胞計數(shù)以及血清CRP、PCT、PTX3、BUN水平為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，采用逐步向前法排除無關(guān)變量。結(jié)果顯示，NIHSS評分及血清CRP、PCT水平為急性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后發(fā)生MCE的獨立危險因素，血清PTX3水平則為其獨立保護因素（P均＜0.05），見表3。

表2.組臨床資料比較

表3.性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后發(fā)生MCE的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3.清PTX3、PCT、CRP水平對急性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后MCE發(fā)生的預(yù)測效能結(jié)果 ROC曲線分析顯示，血清PTX3水平預(yù)測急性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后MCE發(fā)生的曲線下面積（AUC）為0.914（95%CI：0.901～0.925），其最佳截斷值為3.4 μg/L，此時其預(yù)測靈敏度為81.3%、特異度為79.4%；血清PCT水平預(yù)測急性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后MCE發(fā)生的AUC為0.732（95%CI：0.721～0.744），其最佳截斷值為2.1 ng/L，此時其預(yù)測靈敏度為72.4%、特異度為78.5%；血清CRP水平預(yù)測急性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后MCE發(fā)生的AUC為0.771（95%CI：0.763～0.789），其最佳截斷值為52.4 mg/L，此時其預(yù)測靈敏度為78.5%、特異度為70.8%。血清PTX3水平預(yù)測急性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后MCE發(fā)生的AUC高于血清PCT、CRP水平（Z分別為4.205、4.501，P均＜0.05）。

3.論

MCE是腦卒中后較為常見的并發(fā)癥之一。STRBIAN等［11］研究報道，接受溶栓治療的缺血性腦卒中患者MCE的發(fā)生率約為28%。在一項大樣本量研究中，22.7%急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后出現(xiàn)腦水腫［12］。在一項多中心隨機臨床試驗中，血管內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中患者中線移位率接近50%［13］。然而，目前缺血性腦卒中患者機械取栓術(shù)后MCE發(fā)生的研究報道較少。因此，本研究通過篩選可能影響MCE發(fā)生的相關(guān)因素PTX3、PCT、CRP，并評估三者與缺血性腦卒中患者機械取栓術(shù)后MCE的關(guān)系，旨在為早期預(yù)測MCE發(fā)生提供依據(jù)。在本研究中，21.4%急性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后發(fā)生MCE，略低于HUANG等［14］研究報道，可能與納入病例的異質(zhì)性和腦水腫的評估方法不同有關(guān)。

PTX3屬于正五聚蛋白家族中的急性時相反應(yīng)蛋白，可通過調(diào)節(jié)血管相關(guān)炎癥反應(yīng)抑制動脈粥樣硬化形成，發(fā)揮心血管保護作用。但PTX3還能誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織因子，呈潛在的促炎和促血栓形成作用。因此，在不同血管病理情況下PTX3發(fā)揮的作用不同。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MCE組血清PTX3水平顯著低于non-MCE組，并且血清PTX3水平為急性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后發(fā)生MCE的獨立保護因素。結(jié)果提示，PTX3能夠抑制MCE發(fā)生。SHINDO等［15］研究表明，腦梗死區(qū)域血腦屏障滲漏主要發(fā)生在PTX3含量低的區(qū)域，而星形膠質(zhì)細(xì)胞來源的PTX3在急性腦卒中時對血腦屏障的完整性具有保護作用。另有研究證實，PTX3可與VEGF結(jié)合，抑制VEGF對血腦屏障的負(fù)性調(diào)節(jié)作用［15］。在大腦中動脈栓塞小鼠模型中，PTX3可調(diào)節(jié)腦缺血后腦血流量并促進血管生成修復(fù)［16］。因此，PTX3抑制MCE發(fā)生的機制可能與維持腦卒中后血腦屏障的完整性和調(diào)節(jié)腦血流量有關(guān)。

PCT是降鈣素的前體，在生理條件下由甲狀腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生。正常情況下，人體內(nèi)血清PCT水平很低。但當(dāng)機體受到細(xì)菌侵入引起全身炎癥反應(yīng)時，血清PCT水平顯著升高。有研究報道，腦梗死患者血清PCT水平顯著升高［17］。CRP是臨床應(yīng)用最廣泛的急性時相反應(yīng)蛋白。在缺血性腦卒中2 h后，腦組織出現(xiàn)病理性改變，直接導(dǎo)致炎癥介質(zhì)CRP釋放。因此，血清CRP水平升高不僅可反映機體炎癥反應(yīng)程度，還能反映腦梗死嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MCE組血清PCT、CRP水平顯著高于non-MCE組，并且血清PCT、CRP水平為急性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后發(fā)生MCE的獨立危險因素。提示PCT、CRP能夠促進MCE發(fā)生。

本研究ROC曲線分析顯示，血清PTX3、PCT、CRP水平預(yù)測急性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后MCE發(fā)生的AUC分別為0.914、0.732、0.771，血清PTX3水平預(yù)測急性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后MCE發(fā)生的AUC顯著高于血清PCT、CRP水平。表明血清PTX3對急性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后MCE發(fā)生的預(yù)測價值較高。

綜上所述，血清CRP、PCT水平為急性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后發(fā)生MCE的獨立危險因素，血清PTX3水平則為其獨立保護因素；血清CRP、PCT、PTX3水平對急性前循環(huán)腦卒中患者機械取栓術(shù)后發(fā)生MCE均有一定預(yù)測價值，但血清PTX3水平的預(yù)測價值更高。