張如淵,朱愛華,楊 雪

全球流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析顯示,2020年全球癌癥新發(fā)病例高達(dá)1 929萬例,其中肺癌占11.4%,2020年中國約有300萬人死于癌癥,而肺癌是癌癥死亡的首要原因[1-2]。隨著對肺癌篩查率的提高以及診療技術(shù)的發(fā)展,其死亡率逐年下降,5年生存率為14%～19%[3-4]。毛鈞等[5]將癌癥幸存者定義為已經(jīng)完成常規(guī)治療如手術(shù)、放化療,進(jìn)入隨訪期(或內(nèi)分泌治療期)的癌癥病人,肺癌幸存者數(shù)量日益增多。隨訪是指醫(yī)院或醫(yī)生通過各種方式對曾經(jīng)在醫(yī)院就診病人的疾病治療情況、發(fā)展?fàn)顩r等信息繼續(xù)進(jìn)行追蹤觀察[6]。肺癌病人治療手段包括手術(shù)切除、化學(xué)療法、放射療法、靶向療法和免疫療法,疾病及治療會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥和社會(huì)心理問題,降低生活質(zhì)量,肺癌幸存者的隨訪需求包括監(jiān)測復(fù)發(fā)、其他原發(fā)性癌癥的發(fā)展、癥狀管理、心理影響及常規(guī)預(yù)防保健[7],肺癌隨訪需明確隨訪人員的角色和職責(zé),及時(shí)有效的護(hù)理溝通,并構(gòu)建快速獲得專科護(hù)理的途徑,全程跟蹤、整體干預(yù),最大限度減少疾病及治療對病人帶來的生理、心理影響[8]。本文通過對肺癌幸存者隨訪現(xiàn)狀及隨訪內(nèi)容進(jìn)行綜述并提出意見,以期為規(guī)范肺癌幸存者隨訪提供理論參考。

1 肺癌幸存者隨訪現(xiàn)狀

1.1 隨訪形式

肺癌幸存者隨訪形式主要為門診、電話、微信、QQ及各類信息化平臺(tái)隨訪[8-10]。研究顯示電話隨訪總應(yīng)答率為20.0%～83.1%[6,9,11],電話隨訪具有簡單、高效的優(yōu)點(diǎn),當(dāng)病人更換手機(jī)號碼、人口流動(dòng)或死亡后易導(dǎo)致隨訪應(yīng)答率低,且隨訪內(nèi)容單一,趨于形式化、流程化,隨訪效果不理想。國務(wù)院于2018年頒布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》,鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開展線上線下一體化的醫(yī)療服務(wù),各類信息化隨訪平臺(tái)相繼建立,效果優(yōu)于電話隨訪[8,10,12]。我國肺癌病人具有老年病人占主體,新發(fā)病例年輕化的特點(diǎn)[13-14],隨訪應(yīng)答率隨年齡的增加而降低[15],針對不同年齡段的肺癌幸存者,應(yīng)采取不同的隨訪方式。微信及各類信息化平臺(tái)進(jìn)行隨訪常需使用智能手機(jī)注冊、關(guān)注微信公眾號及信息化平臺(tái),定時(shí)填寫問卷并閱讀平臺(tái)推送的相關(guān)內(nèi)容,而很多中老年肺癌病人并不會(huì)使用智能手機(jī)或僅限于使用某些簡單的功能。針對此類病人應(yīng)進(jìn)行個(gè)性化管理改善隨訪效果。對年輕的肺癌幸存者可選擇面對面隨訪與遠(yuǎn)程隨訪相結(jié)合,以改善并發(fā)癥、緩解癥狀群為主要內(nèi)容的術(shù)后隨訪。

1.2 隨訪提供者

國內(nèi)外肺癌病人隨訪提供者存在較大差異,醫(yī)院向社區(qū)過渡斷層。國外肺癌病人隨訪提供者主要為胸外科醫(yī)生或腫瘤?？谱o(hù)士[16],并以家庭醫(yī)生為補(bǔ)充隨訪人員[17]。我國三級公立醫(yī)院隨訪主要以科室為層面,以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)[18],但常為醫(yī)生或護(hù)士單獨(dú)進(jìn)行隨訪,醫(yī)護(hù)協(xié)作較少。Moore等[19]的研究表明由專科臨床護(hù)士主導(dǎo)的隨訪可提高病人滿意度和接受度,改善生活質(zhì)量,延長中位生存期。Langballe等[20]將護(hù)士主導(dǎo)的癥狀管理模式與病人自我報(bào)告結(jié)局相結(jié)合,加強(qiáng)出院后癥狀管理,提高病人積極性并促進(jìn)行為改變,為臨床醫(yī)生提供針對肺癌病人的新型綜合護(hù)理模式提供參考。我國腫瘤專科護(hù)士、呼吸治療?？谱o(hù)士發(fā)展尚處于起步階段,由這兩者主導(dǎo)隨訪研究較少[21],李芙蓉等[22]以德爾菲專家咨詢法,構(gòu)建了肺癌術(shù)后病人離院后護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科隨訪方案,但此隨訪方案尚未進(jìn)行臨床應(yīng)用。應(yīng)由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員探索出適合我國肺癌幸存者的隨訪方案,提供較為全面連續(xù)的隨訪內(nèi)容。

2 肺癌幸存者隨訪內(nèi)容

目前肺癌幸存者的隨訪以腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測、癥狀管理、健康教育、心理社會(huì)支持、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等為主[23-24]。肺癌幸存者有多方面隨訪需求,包括生理需求、心理需求、疾病及相關(guān)知識需求、社會(huì)支持服務(wù)等[25],建議從以下內(nèi)容進(jìn)行隨訪。

2.1 監(jiān)測復(fù)發(fā)與進(jìn)展

肺癌復(fù)發(fā)率高,多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)[26],隨訪可以盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,國內(nèi)外指南均指出肺癌幸存者均應(yīng)進(jìn)行隨訪。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南[27]、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(European Society for Medical Oncology,ESMO)指南[28]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2022版)[29]均指出對于肺癌術(shù)后、放化療后及臨床出現(xiàn)新的癥狀和(或)癥狀加重者的病人均應(yīng)定期進(jìn)行CT或核磁共振成像(MRI)復(fù)查,詢問病史并行體格檢查。肺癌幸存者還可使用量表進(jìn)行自我監(jiān)測,Denis等[30]制定了一項(xiàng)基于癥狀的自評量表,內(nèi)容包含體重減輕、疼痛、呼吸困難、咳嗽、疲勞和食欲缺乏6個(gè)癥狀,肺癌病人根據(jù)自身情況對癥狀評0～3分,0分為無癥狀,分?jǐn)?shù)越高癥狀越明顯,當(dāng)出現(xiàn)以下情況之一時(shí)考慮為陽性復(fù)發(fā):2周內(nèi)體重至少減輕3 kg;1周內(nèi)兩個(gè)癥狀評分為3分;連續(xù)2周內(nèi)總分≥7分。此自評量表的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為86%、93%、86%和93%。

2.2 癥狀群

癥狀群由兩個(gè)或多個(gè)彼此相關(guān)且同時(shí)出現(xiàn)、穩(wěn)定存在的癥狀組成,目前可使用安德森癥狀評估量表、記憶癥狀評估量表、肺癌癥狀量表、歐洲癌癥研究與治療組織癌癥生存質(zhì)量核心量表[31]進(jìn)行評估,肺癌病人常見的癥狀群包括術(shù)后、放療期間、化療期間3類癥狀群[32],我國肺癌病人癥狀群管理與干預(yù)多集中于治療及住院階段,肺癌手術(shù)病人出院期間癥狀群包括在消化道-情緒癥狀群、肺癌手術(shù)特異癥狀群、神經(jīng)-綜合癥狀群,癥狀群隨時(shí)間的變化呈現(xiàn)特異性與穩(wěn)定性[33],以癥狀群的形式進(jìn)行隨訪管理可同時(shí)管理肺癌病人多種癥狀,或是將來肺癌病人出院隨訪的新方向。

2.3 飲食指導(dǎo)

肺癌幸存者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)飲食指導(dǎo),應(yīng)將其納入出院隨訪內(nèi)容。肺癌病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為34.5%～69.0%,其臨床表現(xiàn)為代謝改變、骨骼肌蛋白損失、體重減輕、肌肉力量受損及疲勞,化療、免疫治療和/或放療會(huì)增加營養(yǎng)不良的發(fā)生率[34-35],營養(yǎng)不良是肺癌幸存者預(yù)后差的獨(dú)立影響因素,盡早篩查出具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良的病人并進(jìn)行飲食干預(yù)能有效改善病人預(yù)后[36-37]。目前使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(Geriatric Nutritional Risk Index,GNRI)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS 2002)、微型營養(yǎng)評估(Mini-Nutrition Assessment,MNA)、主觀整體評估量表(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)、BMI、白蛋白、前白蛋白、C反應(yīng)蛋白[36,38]等,建議出院前對肺癌病人進(jìn)行營養(yǎng)評估,臨床醫(yī)生可與營養(yǎng)師共同制訂出院后飲食計(jì)劃,明確熱量及蛋白質(zhì)的攝入量,必要時(shí)藥物治療,口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑[37,39]。

2.4 肺康復(fù)

肺癌幸存者因部分肺葉切除、放化療導(dǎo)致呼吸功能受損,運(yùn)動(dòng)耐量下降[40]。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出癌癥病人每周至少進(jìn)行150 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)和兩次阻力運(yùn)動(dòng)[41]。肺康復(fù)對肺癌術(shù)后、放化療病人肺功能均有改善作用,肺康復(fù)是指通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育以及改變行為方式等,以改善慢性呼吸疾病病人的行為及心理狀態(tài)為目的,長期堅(jiān)持的一項(xiàng)促進(jìn)健康行為的多學(xué)科參與的綜合性干預(yù)措施,內(nèi)容包括病情評估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、氧療、營養(yǎng)治療、改善外周肌肉收縮力以及社會(huì)心理支持等[42]。肺癌病人肺康復(fù)干預(yù)措施多來自慢性阻塞性肺疾病病人[41],已有基于循證肺癌病人術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練方案[43],尚未見到針對放療、化療及免疫療法的肺癌病人肺康復(fù)訓(xùn)練方案。病人出院后可采取居家肺康復(fù)訓(xùn)練,相較于醫(yī)院(或門診)肺康復(fù)更便捷、經(jīng)濟(jì),居家肺康復(fù)時(shí)病人及家屬缺乏醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督指導(dǎo),知識缺乏,依從性低,可采取遠(yuǎn)程隨訪的形式以確保肺康復(fù)的治療效果[44]。

2.5 生活質(zhì)量

護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注肺癌幸存者生理、心理及社會(huì)方面需要,加強(qiáng)出院后管理,提高生活質(zhì)量。肺癌幸存者可能會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD),PTSD是指經(jīng)歷自身及他人人身健康、安全威脅等事件而引起的心理精神障礙,重現(xiàn)創(chuàng)傷體驗(yàn)、回避和持續(xù)警覺性增高等癥狀,在肺癌診斷初期,PTSD發(fā)生率為5%～44%且與疾病進(jìn)展呈正相關(guān),診斷、年齡、吸煙史、癌癥癥狀、疲勞及生活質(zhì)量為其影響因素[4,45],PTDS可隨焦慮、抑郁伴隨發(fā)生,多種心理問題常導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[46],目前研究多針對肺癌幸存者焦慮及抑郁癥狀進(jìn)行干預(yù),建議同時(shí)管理PTSD及伴隨心理癥狀,提高干預(yù)效果與效率?？刹扇《鄨F(tuán)隊(duì)協(xié)同按需隨訪,實(shí)施延續(xù)性護(hù)理,從營養(yǎng)飲食、化療藥物不良反應(yīng)預(yù)防、疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)防復(fù)發(fā)及心理咨詢等方面進(jìn)行干預(yù),提高肺癌幸存者生活質(zhì)量[25]。

2.6 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

運(yùn)動(dòng)能改善肺癌病人肺功能、提高肌肉耐力、縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率及改善生活質(zhì)量。一項(xiàng)納入6項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的多中心研究發(fā)現(xiàn),在晚期肺癌病人治療期間,每周至少進(jìn)行4次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,并至少堅(jiān)持1周能有效改善病人6 min步行測試結(jié)果及生活質(zhì)量[47]。每周兩次并持續(xù)12周有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練能降低病人焦慮和抑郁發(fā)生率,改善肌肉力量[48]。紀(jì)娟等[49]通過德爾菲專家咨詢法構(gòu)建肺癌化療病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案,包括安全評估、階段目標(biāo)及運(yùn)動(dòng)內(nèi)容3個(gè)一級指標(biāo),提高了肺癌幸存者肺功能、凝血功能及日常生活能力。但肺癌幸存者出院后缺乏獨(dú)自鍛煉的自覺性,希望能從相關(guān)專業(yè)人員處獲得指導(dǎo),護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)培訓(xùn),提供連續(xù)性自我癥狀管理信息支持,護(hù)士在運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)時(shí)應(yīng)讓家屬參與,提高干預(yù)效果[20,50]。

3 小結(jié)

隨訪可及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺癌幸存者疾病進(jìn)展并管理癥狀,不同治療方案的肺癌幸存者隨訪需求存在差異,可結(jié)合質(zhì)性訪談的研究方法,明確病人需求,建立科學(xué)全面的肺癌幸存者隨訪方案。