劉宗仁 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院口腔科 （天津 300480）

內容提要： 鎳鈦器械在根管治療中得到廣泛應用，但是鎳鈦器械和不銹鋼器械比較更容易折斷。鎳鈦器械的折斷主要是在長軸冠上，分別為扭轉折斷、彎曲疲勞折斷。且基于斷面的顯微特點，還表現為剪切折斷和疲勞折斷。為了避免在根管治療中發(fā)生鎳鈦器械折斷現象，需要控制剪切力、疲勞等因素，以有效降低折斷風險。鎳鈦器械存在較大錐度、超彈性和良好的柔韌性，在彎曲根管預備中，將避免偏移、臺階的形成，也會保證根管預備效率的提升，有效促使根管沖洗工作的完成和填充形態(tài)的良好實現。盡管鎳鈦器械在臨床上的應用范圍，但因為容易折斷，所以，還需要對鎳鈦器械詳細分析，了解根管治療中鎳鈦器械的診斷因素，并給出有效的控制措施，以保證對鎳鈦器械正確使用，降低診斷風險。

根管治療術中的鎳鈦器械因預備彎曲細小根管、材質具有較高彈性的特點，被臨床醫(yī)生廣泛使用。但是器械在使用期間很容易發(fā)生折斷，而各種錐度的挫針配合有效的預備方法能保證根管預備效率和水平的提升。

1.鎳鈦器械使用注意事項

在對鎳鈦器械進行使用期間，為了避免鎳鈦器械的折斷，需要在臨床應用期間注意到各個要點：①確保根管通暢。對鎳鈦器械實施根管預備工作前期，無論是形態(tài)的復雜性、彎曲現象等，都需要進行根管疏通工作，使根管的路徑通暢。②掌握預備技術。臨床上操作人員需要掌握鎳鈦器械的性能、應用方法和根管預備技術等。因為不同的鎳鈦器械使用的技術不同，所以要結合實際科學選擇。③前期的訓練。在對鎳鈦器械使用前期，要反復地在離體牙上訓練，在對手感和力量都能熟悉后再應用到臨床上，以免鎳鈦器械折斷現象的發(fā)生。④優(yōu)化適應證的選擇。如果是鈣化根管、有臺階形成，這種病例不能使用鎳鈦器械。如果是Ⅱ型、Ⅳ型比較復雜根管，對鎳鈦器械的選擇要慎重分析。如果是根尖陡彎、下頜第三磨牙復雜的病例，再應用手動器械。⑤制備冠部直線通路。髓腔入口制備需要保證其大小和要求符合，確保鎳鈦器械能按照直線的方向進入到根管內，以免受到冠部阻力的影響。⑥制備根管直線通路。在對鎳鈦器械使用，實施根管預備工作前期，可以應用鎳鈦材料制作成的根管口成型器械，保證能使根管上段的阻力、根管彎曲度逐漸減少。⑦控制扭力。選擇使用扭力控制馬達、減速手機。也可以選擇廠家推薦的扭矩。一般情況下，小號的器械扭力承受小于大號的器械[1]。⑧避免用力，在對器械進行使用的時候，一般使用較輕，不會向器械的尖端加壓。⑨正確切削。鎳鈦器械需要對牙本質的切削要保證以“啄”的方式，按照上下運動短距離運行，保證每次根向切削牙本質距離在1mm以下，以免器械被卡住。⑩穩(wěn)固支點。在實際操作的時候，要在鄰牙上有支點，保證能進行器械的有效控制，也要避免患者因為突然移動發(fā)生不良事件。?正確的方向。在實際操作的時候，手機頭、鎳鈦器械的方向，要保證和根管軸一致，避免器械出現過度彎曲的現象。?根管的沖洗和潤滑。鎳鈦器械切割效率比較高，在實際操作的時候，容易出現大量牙本質的碎屑，引起根管堵塞等情況。為了降低鎳鈦器械的折斷風險，需要在臨床上使用次氯酸鈉、乙二胺四乙酸進行沖洗，保證根管的潤滑性[2]。

2.鎳鈦器械折斷的影響因素

2.1 金屬疲勞

鎳鈦器械出現折斷現象，多發(fā)生在彎曲且細小的根管。造成這種情況的原因為金屬疲勞。對彎曲根管實施根管預備的時候，在器械每次旋轉的時候都會發(fā)生彎曲，且器械在連續(xù)運行的時候也容易因為反復壓縮、伸長等情況出現鎳鈦器械折斷。有學者了解到，經使用和未使用的Mtwo鎳鈦旋轉器械抗循環(huán)疲勞性能的分析，臨床上應用能使Mtwo鎳鈦旋轉器械抗循環(huán)疲勞性能逐漸降低。器械出現的金屬疲勞折斷現象可能是因為根管彎曲度、彎曲半徑或者器械錐度影響的，隨著根管彎曲度的不斷增加、彎曲半徑的減少以及直徑的增加等，都會給鎳鈦器械的使用壽命帶來影響[3]。

器械的直徑、錐度都是影響鎳鈦器械折斷的主要原因，基于扭轉折斷情況的分析，發(fā)現使用小錐度的鎳鈦器械產生的折斷率更大。有學者強調疲勞引起的折斷現象，發(fā)現對于相同的彎曲形態(tài)根管，大號器械面對的承受應力更大，更容易受到彎曲疲勞的影響[4]。經調查，器械疲勞壽命與器械大小之間的關系為反向比，大直徑的器械疲勞壽命較低。器械錐度和折斷的時間也存在很大關系，如：0.06錐度的Profile，在彎曲半徑10mm、5mm的根管中，發(fā)現折斷時間逐漸延長。也與器械材料的特殊性存在很大關系，因為鎳鈦器械挫針和不銹鋼挫針不同，一般不銹鋼挫針產生的損傷是很明顯的，是一種螺紋疏密變化情況，操作人員方便對其觀察。而鎳鈦器械則不同，因為材質的特殊性，當挫針被較大的切割阻力影響的時候，挫折自身盡管扭轉幾周都不斷。如果面對較大且超出極限扭力的時候，將發(fā)生嚴重損傷，這時候，在顯微鏡下才能觀察到，會影響醫(yī)生的判斷，也將使器械折斷危險性較大[5]。

2.2 與配用馬達的有關因素

轉矩也會造成器械的變形和折斷。因為鎳鈦器械不同，選擇的轉矩控制類型的馬達也是不同的。如果使用高轉矩控制馬達的時候，器械的整體運行會比較主動，這時候器械會被鎖住，變形和折斷率也會逐漸增加。其中的馬達轉矩值是鎳鈦器械自身的折斷轉矩值。如果是低速轉矩控制馬達，由于轉矩值設置得比較低，且存在自動翻轉功能，能避免鎳鈦器械折斷情況的發(fā)生[6]。

2.3 根管解剖形態(tài)

挫針在根管中的受力情況和根管解剖形態(tài)關系緊密，對于根管的解剖形態(tài)，一般表現為根管的彎曲度、直徑。如果根管發(fā)生急劇彎曲位置、狹窄位置，將導致挫針被損傷。在對鎳鈦器械的輕度彎曲、較直根管預備的時候，將導致鎳鈦器械根管銼被折斷[7]。比如：如果根管的彎曲度在30?以上，在預備的時候，則發(fā)現折斷率為12.5%，且這種情況多發(fā)生在根管的根尖位置，這種情況下說明，鎳鈦器械折斷的原因并不是受到器械扭矩力的影響，而是根管的彎曲度造成的?；阪団伷餍档闹芷谛越饘倨谇闆r分析，如果根管的彎曲度、器械的轉速增加，則折斷的時間會減少。

2.4 操作者因素

操作人員的執(zhí)行不當也會造成鎳鈦器械折斷率的提升。在預備根管的時候，面對狹窄阻力的時候，使用暴力擴銼，或者在操作期間未按照規(guī)范和說明書操作，預備中未進行大量沖洗等，都將導致鎳鈦器械的折斷率增加。操作人員對技術的熟練度也是影響鎳鈦器械折斷的主要原因，一般經驗越豐富的操作者實施則鎳鈦器械的折斷率就會越低[8]。

2.5 高壓滅菌和沖洗液

高壓滅菌會給鎳鈦器械的應用性能、抗疲勞能力帶來很大影響。經調查分析，發(fā)現高壓滅菌會加強對機械性能的積極保護。如：將鎳鈦器械浸泡到次氯酸鈉溶液中，保證溫度為50?C、含量為50g/L，時間為5min，分析次氯酸鈉溶液對鎳鈦器械疲勞的折斷抵抗力。其結果表明，在使用次氯酸鈉溶液的器械疲勞試驗中，發(fā)現在幾秒就能折斷，利用電子顯微鏡能詳細的分析折斷器械存在的腐蝕痕跡。一般情況下，折斷情況對產生在器械浸泡次氯酸鈉溶液后[9]。

3.預防鎳鈦器械診斷的主要措施

3.1 有效操作

經調查分析發(fā)現，在根管治療中，有些操作人員對根管預備器械、技術操作方式不熟悉，甚至出現將Profile挫、M&M挫和Prota-per挫作為打通鈣化根管的主要器械。還有一些操作人員在綜合治療平臺上的常規(guī)慢速機頭上使用這些器材，操作人員使用期間只需要對彎手機上的氣功調速裝置調節(jié)為低速度就可以。實際上，是因為操作人員對Profile挫、M&M挫和Prota-per挫的使用原則、施工范圍不夠掌握[10-12]。因為Profile挫、M&M挫和Prota-per挫都是根管治療中的主要器械，但還無法應用到打通鈣化根管中，以免造成根管旁穿、器械折斷等情況。同時，如果發(fā)現綜合治療臺上的手機驅動氣壓較低，且手機轉動期間能承受的扭力比較小的情況下，當使用鉆子對牙體組織進行切割的時候，將因為阻力的影響停止轉動，在這種情況下，會導致根管器械在根管內卡住，無法將其取出，使根管器械折斷。所以，如果要求轉速在1000r/min以下的時候，則需要使用電動馬達、專業(yè)減速彎手機[13-15]。

臨床上，醫(yī)生需要對鎳鈦器械的性能、技術要求、生產說明等詳細分析。比如：Profile挫和Prota-per挫，建議使用根向預備技術，而Nietiflex、Lightspeed可以應用深入技術，GT器械則建議使用平衡力技術。逐步深入技術的使用具有較大優(yōu)勢，如：能將牙髓組織或者已經壞死的碎屑安全取出，不會將壞死的組織推出到根尖孔的外部[16]。還能在使用根管沖洗液的時候將其送到根管預備的前沿。還能形成一種漏斗型的根管方式。在實際操作的時候，如果執(zhí)行方式不合理，將無法制備出合理的根管形態(tài)，相反地會發(fā)現在根管狹窄位置、根管彎曲位置導致器械被折斷。當機械預備的根尖到三分之一位置的時候，還需要注意到，一定不能在該位置出現較長時間的停留，預備工作則可以使用持續(xù)提拉動作，以免給預備尖端形成臺階，不利于預備達到根尖位置，期間如果再強行擴大，也將發(fā)生嚴重的器械折斷現象[17]。

3.2 手動器械的聯合使用

對于根管預備方法，超聲預備、聲波預備和機械預備、手動器械預備等都是治療中的輔助手段，尤其是處于根管彎曲狹窄的位置。為了避免器械預備出現臺階的情況，可以先使用小號擴大針將通道打開，再使用擴大針，保證將其作為根管預備的主要器械。對于Profile挫和Prota-per挫的操作，需要在期間按照一定要求進行，保證機械操作完成后，再使用手動器械的方式對其清理和檢查，將狹窄位置逐漸擴大，以免發(fā)現在根管彎曲的位置出現夾角、臺階等現象。對于根管的三分之一段，特別是根尖點預備工作中，可以使用手動器械預備方法。因為在該時期根管上的三分之一、中三分之一位置都完成了預備工作，根管十分暢通，期間使用手動器械逐步后退的方法非常合適，能為根尖預備工作提供重要條件[18]。

3.3 根管沖洗要完整

為了使根管沖洗工作能將沖洗液到達根管預備最前沿，可以使用鎳鈦器械和逐步深入方法。臨床上基于該優(yōu)勢，在每個執(zhí)行環(huán)節(jié)完成后都需要進行足量、反復地沖洗。有學者發(fā)現，Profile器械預備根管期間，沖洗根管使用15%乙二胺四乙酸進行5min沖洗，然后使用10mL次氯酸鈉（15.25%）對其沖洗，保證根管內的碎屑都能清除掉[19]。

3.4 器械的詳細檢查

為了能避免根管內發(fā)生器械折斷現象，在對銼片進行每次使用的前期和后期，都需要進行詳細的檢查和分析。盡管是新器械，在第一次使用的時候，也可能因為固有缺陷發(fā)生缺陷。如果其中的一些細小缺陷用肉眼無法觀察，則可以利用10倍的放大鏡對其檢查。如今，根管治療技術在不斷更新，且方法也在改進，對于方法和技術的使用，在期間都要分析一些條件。如：對根管的解剖情況熟悉掌握，且操作期間要認真、有耐心，還需要按照嚴格程序進行操作，在這種執(zhí)行情況下，不僅能降低根管器械的折斷發(fā)生率，也會獲得良好的治療效果[20]。

4.小結

到目前為止，鎳鈦器械的使用安全次數和使用時間還未明確，但是，因為鎳鈦器械的彎曲程度、復雜性、器械尺寸、操作方式以及操作人員自身經驗限制，還面對鎳鈦器械折斷問題，還需要對其進一步探討。