劉玉杰，楊方英

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 310053；2.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）

隨著人口老齡化的不斷加劇，同時(shí)存在2 種及以上慢性病的老人即多病共存的老年病人不斷增加[1]。一項(xiàng)老年門診病人共病狀況的臨床研究顯示，我國(guó)老年病人的共病率為96.6%[2]，而70 歲以上的老年病人中超過一半病人確診為癌癥[3]，癌癥或其他疾病的管理會(huì)增加藥物的使用，多重用藥是老年共病病人中常需面臨的問題[4],藥物治療方案的復(fù)雜性使得老年共病病人在用藥期間出現(xiàn)與藥物管理不善相關(guān)的問題，如擅自停止處方藥的使用、服用錯(cuò)誤的劑量、誤讀說明書、將不適當(dāng)?shù)氖澄锱c特定的藥物一起食用等，這些問題的出現(xiàn)對(duì)病人健康造成負(fù)性影響。而充足的藥物素養(yǎng)能夠預(yù)防藥物使用相關(guān)問題并能對(duì)治療依從性產(chǎn)生積極影響?，F(xiàn)就藥物素養(yǎng)的定義、評(píng)估工具、重要性、老年共病病人藥物素養(yǎng)的影響因素及如何提高藥物素養(yǎng)等進(jìn)行綜述，以期為臨床老年共病病人安全用藥管理提供指導(dǎo)。

1 藥物素養(yǎng)的定義

1999 年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)在健康素養(yǎng)的報(bào)告中首次提出了“藥物素養(yǎng)”[5]，藥物素養(yǎng)又叫藥物治療素養(yǎng)、藥物健康素養(yǎng)，其源自健康素養(yǎng)，藥物素養(yǎng)是國(guó)際藥物安全研究的重點(diǎn)。有學(xué)者把藥物素養(yǎng)定義為:人們能夠準(zhǔn)確、安全、有效地使用藥物的能力[6]。Chesser 等[7]認(rèn)為藥物素養(yǎng)是指專門針對(duì)藥物使用相關(guān)的技能，包括如何進(jìn)行藥物的劑量和測(cè)量，如何閱讀理解藥品說明，以及在用錯(cuò)劑量或發(fā)生副作用時(shí)應(yīng)采取哪些行動(dòng)。Pouliot 等[8]將藥物素養(yǎng)一詞定義為個(gè)人能夠獲得、理解、交流、計(jì)算和處理有關(guān)藥物特定信息，以做出明智的藥物治療和健康決策，從而安全、有效地使用藥物。其還認(rèn)為藥物素養(yǎng)是病人和醫(yī)療保健人員有關(guān)藥物使用過程利弊的雙向?qū)υ?。目前，老年共病病人藥物素養(yǎng)研究較少，尚未檢索到老年病人藥物素養(yǎng)的相關(guān)定義，Gentizon 等[9]通過文獻(xiàn)回顧和焦點(diǎn)小組訪談法對(duì)老年住院病人藥物素養(yǎng)進(jìn)行了定義，是指住院老年病人和/或他們的照顧者能夠發(fā)展和維持功能性、互動(dòng)性和關(guān)鍵性的多維技能的程度，其中功能性代表病人理解、準(zhǔn)備藥物、自我管理藥物和觀察用藥效果的能力，互動(dòng)性代表病人與醫(yī)護(hù)人員互動(dòng)、表達(dá)關(guān)切和參與決策的能力，關(guān)鍵性是指批判性分析和解決問題的能力。前期藥物素養(yǎng)主要針對(duì)的是藥物的理解、計(jì)算、信息訪問和決策，而Gentizon 等[9]將藥物素養(yǎng)擴(kuò)展到了藥物相關(guān)信息的記憶、藥物效果監(jiān)測(cè)和問題解決方面，可見藥物素養(yǎng)技能是多維的并且已經(jīng)融入了一個(gè)動(dòng)態(tài)、復(fù)雜的過程中。

2 藥物素養(yǎng)評(píng)估方法

雖然藥物素養(yǎng)是健康素養(yǎng)的一部分，但用健康素養(yǎng)評(píng)估工具評(píng)估的藥物素養(yǎng)水平和實(shí)際水平可能有所差距。目前，國(guó)外常用的、公認(rèn)最有價(jià)值的藥物素養(yǎng)評(píng)估工具是西班牙語(yǔ)和英語(yǔ)藥物素養(yǎng)評(píng)估工具(MedLitRxSE)，該評(píng)估工具主要用來測(cè)量病人在醫(yī)療環(huán)境中閱讀、計(jì)算、理解和處理藥物相關(guān)問題的能力，進(jìn)而評(píng)估藥物素養(yǎng)水平[10-11]。除MedLitRxSE 外，國(guó)外藥物素養(yǎng)評(píng)估工具還包括醫(yī)學(xué)工具中的算術(shù)理解（NUMi）和蒙大拿州立大學(xué)-補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)健康素養(yǎng)量表（MSU CAM）等，其主要側(cè)重于評(píng)估病人的藥物理解、計(jì)算的能力，而忽略了藥物使用其他技能如信息尋求及決策的能力[10-11]。目前，國(guó)內(nèi)的藥物素養(yǎng)評(píng)估工具主要為MedLitRxSE文化調(diào)試版。為適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療環(huán)境，國(guó)內(nèi)學(xué)者鄭鳳等[12]將該量表進(jìn)行文化調(diào)試，形成了中文版藥物素養(yǎng)評(píng)估量表，經(jīng)檢驗(yàn)量表信效度良好。除該量表外，我國(guó)學(xué)者也開發(fā)了一個(gè)專門用于評(píng)價(jià)成年人藥物素養(yǎng)的工具（ChMLM），該量表具有良好的內(nèi)部一致性和信效度[13]。但該量表包含的藥物道具類型及問題數(shù)量受到限制，且招募的量表調(diào)查人員可能存在志愿者偏見，因此未來需要進(jìn)行更廣泛、更有代表性的調(diào)查，驗(yàn)證量表的信效度。此外，該量表評(píng)估所需時(shí)間較久，今后需適當(dāng)簡(jiǎn)化該量表，增加醫(yī)療保健人員的使用意愿。目前，國(guó)內(nèi)外均未檢索到針對(duì)老年共病病人的藥物素養(yǎng)評(píng)估工具，需要醫(yī)療保健人員進(jìn)一步探索。

3 藥物素養(yǎng)對(duì)老年共病病人合理用藥的影響

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年病人理解力、注意力及記憶都會(huì)不同程度的下降，對(duì)藥物管理知識(shí)知之甚少[14-16],影響了老年共病病人藥物的安全使用。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于居家老年共病病人多重用藥體驗(yàn)的質(zhì)性研究表明，老年共病病人多重用藥體驗(yàn)不容樂觀,多重用藥問題突出。病人常存在藥物使用不當(dāng)、依從性差等現(xiàn)象，降低了藥物的有效性，增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率[17-18]。研究發(fā)現(xiàn)，病人的藥物素養(yǎng)與服藥依從性呈負(fù)相關(guān)，與生存質(zhì)量呈正相關(guān)[19]。病人藥物素養(yǎng)較高的病人將有助于改善醫(yī)患溝通，增加其對(duì)疾病和所涉及的藥物治療的了解，提高治療的依從性和安全性，更好地決定自己的健康狀況并提高自我管理技能，提高生活質(zhì)量[20]。因此，提高老年共病病人的藥物素養(yǎng)水平對(duì)其健康管理至關(guān)重要，應(yīng)該鼓勵(lì)衛(wèi)生專業(yè)人員采取相關(guān)舉措，提高老年共病病人藥物管理技能[21]。

4 老年共病病人藥物素養(yǎng)的影響因素

4.1 個(gè)體因素 個(gè)體因素主要包括年齡、社會(huì)支持情況、教育水平等。研究發(fā)現(xiàn)，藥物素養(yǎng)會(huì)隨著年齡下降[22]。年齡的增加導(dǎo)致病人各項(xiàng)機(jī)能衰退，同時(shí)受到多種疾病困擾，多數(shù)老年人的身心狀態(tài)會(huì)發(fā)生一定的變化，不易接受新鮮事物[23]，對(duì)藥物使用缺乏自我管理意識(shí)，病人容易出現(xiàn)忘服、漏服、錯(cuò)過最佳服藥事件等情況。除年齡外，教育水平也是影響病人藥物素養(yǎng)的因素，國(guó)外一項(xiàng)包括400 名調(diào)查對(duì)象的社區(qū)現(xiàn)況調(diào)查顯示，教育水平較低的病人對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)缺乏了解，病人獲取并正確理解藥物信息的能力有限[24]。研究發(fā)現(xiàn)，非獨(dú)居老年共病病人服藥依從性較獨(dú)居病人好，可能非獨(dú)居有較好的社會(huì)支持系統(tǒng)，能夠得到家人的協(xié)助，消極情緒也會(huì)較少[25]。

4.2 醫(yī)療因素 醫(yī)護(hù)人員與病人及家屬之間在藥物使用方面的不恰當(dāng)溝通會(huì)導(dǎo)致一系列藥物使用問題，臨床工作中衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)根據(jù)病人的情況給予病人耐心、個(gè)性化的用藥指導(dǎo)。此外，昂貴的藥物費(fèi)用對(duì)老年共病病人藥物使用也有一定影響，病人會(huì)因?yàn)閾?dān)心藥費(fèi)過高而自行停止用藥或?yàn)E用不規(guī)范的藥物，都會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)藥物不良事件[26]。

5 老年共病病人藥物素養(yǎng)干預(yù)措施

5.1 提高醫(yī)療保健人員專業(yè)能力，優(yōu)化溝通方式 年齡的增長(zhǎng)造成老年病人言語(yǔ)能力、理解能力發(fā)生改變，老年共病病人在醫(yī)患溝通和分享決策時(shí)缺乏自信，影響病人的身心健康[27]。因此，臨床工作中應(yīng)了解老年病人這一特殊群體對(duì)醫(yī)護(hù)人員溝通服務(wù)和滿意度情況，評(píng)估病人的溝通需求，給予針對(duì)性的溝通服務(wù)[28]。臨床治療時(shí)，病人常將自己的家屬帶到醫(yī)療環(huán)境中，家屬給予病人心理支持，鼓勵(lì)病人積極溝通參與決策，因此，社會(huì)支持對(duì)病人溝通和決策也有一定影響[29]。未來研究可開發(fā)識(shí)別和克服健康溝通障礙的方法，以改善老年共病病人的就醫(yī)溝通現(xiàn)況。

5.2 實(shí)施院內(nèi)外一體化藥物指導(dǎo)，提高病人藥物管理能力 雖然藥物治療在疾病管理中起到重要作用，但其也是導(dǎo)致不良健康事件產(chǎn)生的常見原因。藥物治療的復(fù)雜性以及藥物指導(dǎo)的不連續(xù)性仍然是病人安全用藥的重大障礙。老年共病病人出院后若藥物指導(dǎo)不足可能會(huì)出現(xiàn)藥物處方使用不當(dāng)(處方與實(shí)際方案存在差異)、用藥依從性低等現(xiàn)象[30]。預(yù)防藥物不良事件的發(fā)生需要良好的藥物指導(dǎo)，護(hù)士作為病人院內(nèi)的主要管理者和教育者，應(yīng)在病人住院時(shí)就開始評(píng)估病人的藥物素養(yǎng)和自我管理能力，把握每次正式的或非正式的教學(xué)機(jī)會(huì)，給予病人及家屬個(gè)性化的藥物管理指導(dǎo)[31]。研究表明，對(duì)老年糖尿病病人進(jìn)行院內(nèi)外一體化干預(yù)后，病人的服藥依從性和自我管理能力有了顯著提高[32]。因此，應(yīng)充分調(diào)動(dòng)院外資源，如社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭、醫(yī)藥生產(chǎn)商等各方面的資源，構(gòu)建院內(nèi)外一體化的連續(xù)性藥物指導(dǎo)體系，為提高老年共病病人藥物素養(yǎng)創(chuàng)造機(jī)會(huì)[33]。

5.3 應(yīng)用智能藥物輔助管理系統(tǒng)，提高藥物合理使用率 研究發(fā)現(xiàn)，老年共病病人人均服藥9.1 種，長(zhǎng)期服用多種藥物者占60.3%[34]，用藥依從性遠(yuǎn)不足50%[35]。為提高老年共病病人藥物合理使用率，國(guó)內(nèi)外開發(fā)了一系列智能藥物輔助管理系統(tǒng)，將病人、醫(yī)生、藥店有機(jī)結(jié)合起來。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究評(píng)估了老年用藥評(píng)估系統(tǒng)軟件在老年住院病人中的臨床應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果表明，老年潛在不適當(dāng)用藥評(píng)估系統(tǒng)軟件對(duì)多重用藥的老年住院病人進(jìn)行藥物調(diào)整后，有利于減少老年綜合征的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，提高藥物的合理使用率[36]。德國(guó)開發(fā)的老年輔助藥物系統(tǒng)(Senior Assistance Medication System,SAMS)，主要針對(duì)居家老年病人的自我管理，是一種健康監(jiān)測(cè)和智能儲(chǔ)藥的智能藥物系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)老年病人的用藥情況并根據(jù)病人病情調(diào)整藥物的種類及劑量，免去了病人多次就醫(yī)的煩惱。老年病人教育水平參差不齊，智能系統(tǒng)雖然突破了時(shí)間和空間的限制，但部分老年病人面對(duì)陌生的系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生畏懼心理[37]。因此，智能系統(tǒng)的應(yīng)用應(yīng)以老年病人的需求為前提，使老年病人在應(yīng)用過程中感到獲得感[38]。

5.4 加強(qiáng)多學(xué)科家庭醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè) 用藥管理是一個(gè)多學(xué)科、多階段的合作過程，任何一個(gè)階段出現(xiàn)差錯(cuò)都可能導(dǎo)致藥物不良事件發(fā)生[39]。臨床藥師參與對(duì)降低藥物不良事件有一定作用[40]。但臨床藥師在醫(yī)療服務(wù)中存在溝通不足的現(xiàn)象，且臨床中藥師的配置不足。因此，多學(xué)科的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)除藥師外，還應(yīng)包括醫(yī)生、護(hù)士等多個(gè)成員，分工明確，為藥師與病人搭建良好的溝通平臺(tái)，提高病人的治療依從性，為病人院外安全用藥提供保障[41-42]。

6 展望

老年共病病人作為生長(zhǎng)周期中的特殊群體，在藥物自我管理過程中會(huì)遇到多種阻礙。目前，我國(guó)老年病人藥物素養(yǎng)研究處于起步階段，研究主要以現(xiàn)狀調(diào)查和相關(guān)性研究居多，實(shí)證研究較少，研究的關(guān)鍵詞主要集中在聯(lián)合用藥、用藥安全和服藥依從性。國(guó)外研究類型主要以橫斷面研究為主。準(zhǔn)確評(píng)估老年病人藥物素養(yǎng)水平有利于醫(yī)療保健人員根據(jù)病人的需求制定干預(yù)措施，解決藥物使用相關(guān)問題，因此，今后應(yīng)探索開發(fā)契合老年病人藥物素養(yǎng)的評(píng)估工具。未來應(yīng)加大老年共病病人用藥方面的宣教力度，鼓勵(lì)家庭力量參與病人用藥管理，規(guī)范臨床醫(yī)療專業(yè)人員藥物培訓(xùn)機(jī)制，滿足病人藥物信息需求，提高病人的藥物素養(yǎng)和服藥依從性，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。