湯少鵬

肺癌是一種發(fā)生率較高的惡性腫瘤,受環(huán)境污染、吸煙等影響,肺癌患病率呈逐年升高趨勢。周圍型肺癌為肺癌常見類型,病情進(jìn)展較快,死亡風(fēng)險(xiǎn)較高,若于患病早期予以根治手術(shù)治療,則可有效控制病情發(fā)展,提高患者5年生存率[1]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較大,且不利于術(shù)后肺功能恢復(fù),影響患者正常生活。近年來隨著醫(yī)療器械精密性與微創(chuàng)理念不斷發(fā)展,全胸腔鏡手術(shù)得到廣泛應(yīng)用,具有高效、微創(chuàng)、安全性較高等優(yōu)勢[2-3]。全胸腔鏡下肺段切割術(shù)為治療早期周圍型肺癌常用術(shù)式,效果確切,但相較于其他肺部切除術(shù)對術(shù)者操作技術(shù)要求較高?，F(xiàn)臨床常用的段間平面分離肺實(shí)質(zhì)切除方式主要為電刀及機(jī)械切割兩種,但哪種方案效果更佳有待進(jìn)一步研究。鑒于此,本研究將進(jìn)一步探討不同肺段切割術(shù)在全胸腔鏡手術(shù)治療早期周圍型肺癌患者中應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年7月至2022年2月收治的104例早期周圍型肺癌患者的臨床資料,依據(jù)全胸腔鏡手術(shù)下采用肺段切割術(shù)的不同為兩組,其中采用肺段電刀切割術(shù)的52例患者納入電刀切割組,采用肺段機(jī)械切割術(shù)的52例患者納入機(jī)械切割組。電刀切割組男性27例,女性25例;年齡55～72歲,平均年齡(64.65±3.81)歲;病灶直徑0.7～1.8 cm,平均病灶直徑(1.33±0.28)cm;病理類型:23例原發(fā)性肺癌,29例轉(zhuǎn)移性肺癌;合并基礎(chǔ)疾病:11例糖尿病,24例高血壓,10例慢性阻塞性肺疾病,3例冠心病;體重指數(shù)18.7～28.2 kg/m2,平均體重指數(shù)(23.49±1.61)kg/m2。機(jī)械切割組25例男性,27例女性;年齡53～74歲,平均年齡(64.78±3.74)歲;病灶直徑0.9～1.8 cm,平均病灶直徑(1.31±0.26)cm;病理類型:25例原發(fā)性肺癌,27例轉(zhuǎn)移性肺癌;合并基礎(chǔ)疾病:13例糖尿病,23例高血壓,11例慢性阻塞性肺疾病,2例冠心病;體重指數(shù)18.9～28.1 kg/m2,平均體重指數(shù)(23.45±1.63)kg/m2。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)肺癌臨床診療指南(2021版)》[4]內(nèi)早期周圍型肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②病灶局限在單一肺段內(nèi);③耐受單肺通氣;④年齡≤75歲;⑤生命體征平穩(wěn);⑥第一秒用力呼氣量(FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比不低于50%;⑦病灶于肺外周帶1/3。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)胸部CT檢查顯示病灶最大徑超過2 cm者;②縱膈或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;③術(shù)前存在放化療史者;④重度感染者;⑤嚴(yán)重胸腔粘連者;⑥免疫功能異常者;⑦合并其他惡性腫瘤者;⑧已通過肺葉切除術(shù)后的新發(fā)結(jié)節(jié);⑨合并心腦血管疾病者。

1.3 方法

兩組患者均需在全身麻醉下開始雙腔支管插管,給予間斷雙肺通氣或者單肺通氣,在患者第6肋間腋后線處作一切口,長約1 cm,而后將胸腔鏡攝像頭置入,建立觀察孔,于第4肋間腋前線處作一切口,長約3～5 cm,視為操作孔,進(jìn)行單孔完全胸腔鏡術(shù)。解剖相關(guān)肺靜脈分支,確認(rèn)阻斷情況,處理段支氣管,切割肺段,分為電刀切割與機(jī)械切割。

1.3.1 電刀切割組 絲線結(jié)扎動(dòng)靜脈近心端,連續(xù)縫合,通過45 W功率進(jìn)行切割。

1.3.2 機(jī)械切割組 通過4.5 mm直線切割縫合器對動(dòng)靜脈與段支氣管,而后通過4.8 mm直線切割縫合器完成切割。

段間平面區(qū)分依據(jù)機(jī)體肺動(dòng)靜脈走形解剖性標(biāo)志以及段支氣管切口后其肺部通氣萎陷和膨復(fù)邊界。同期進(jìn)行常規(guī)縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后放置28 F胸腔引流管,于拔罐前1 d,確保患者胸腔引流于250 ml內(nèi),且肺復(fù)張良好,無肺漏氣情況。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組術(shù)中相關(guān)臨床指標(biāo),具體包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。(2)記錄兩組術(shù)后恢復(fù)情況,具體包括術(shù)后3 d胸腔引流量、術(shù)后胸腔閉式引流時(shí)間以及住院時(shí)間。(3)肺功能:于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月以肺功能檢測儀測定患者的呼氣流量峰值(PEF)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)。(4)記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,具體包括聲帶麻痹、切口感染、心房顫動(dòng)、胸部閉式引流>7 d、氣漏>7 d、肺不張。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中相關(guān)臨床指標(biāo)

電刀切割組手術(shù)時(shí)間長于機(jī)械切割組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)中出血量對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組術(shù)中相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

兩組術(shù)后3 d胸腔引流量、術(shù)后胸腔閉式引流時(shí)間與住院時(shí)間對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 肺功能

術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月,兩組PEF、FEV1、FVC相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組肺功能對比

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

電刀切割組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與機(jī)械切割組對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例,%)

3 討論

肺癌屬于高發(fā)惡性腫瘤,發(fā)生于機(jī)體支氣管黏膜上皮,可通過血行、淋巴或者支氣管轉(zhuǎn)移,5年總生存率較低,患者預(yù)后較差[5-6]。肺段切除術(shù)在早期肺癌治療中效果確切,可獲得與肺葉切除術(shù)+縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)治療基本相當(dāng)?shù)男Ч?且術(shù)中可保留更多的肺部組織,患者術(shù)后肺功能更佳[7]。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相較而言,胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可有效縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,減輕手術(shù)醫(yī)源性損傷,且安全性較高,故胸腔鏡下肺段切除術(shù)已成為臨床治療早期肺癌的常用術(shù)式[8-9]。

全胸腔鏡下肺段切除術(shù)對術(shù)者解剖學(xué)掌握情況及操作技巧要求較高,而肺段間平面分離閉合是決定手術(shù)安全性及手術(shù)效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié),機(jī)械切合縫合器及電刀手工縫合均為現(xiàn)階段肺段間平面分離閉合的常用方式[10-11]。本研究結(jié)果顯示,電刀切割組手術(shù)時(shí)間長于機(jī)械切割組,兩組術(shù)中出血量、術(shù)后3 d胸腔引流量、術(shù)后胸腔閉式引流時(shí)間與住院時(shí)間、手術(shù)前后肺功能指標(biāo)水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比均無明顯差異,提示在全胸腔鏡手術(shù)下采用肺段電刀或機(jī)械切割術(shù)治療均可以獲得滿意的手術(shù)效果,兩種術(shù)式安全性、創(chuàng)傷程度及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等基本相當(dāng)。直線切割縫合器在對患者肺段間平面進(jìn)行機(jī)械切割分離的時(shí)還可閉合肺部殘面,快捷方便,進(jìn)而可有效縮短手術(shù)時(shí)間[12]。機(jī)械切割術(shù)的縫合釘閉合緊密,利于減少術(shù)后出血量,降低肺部漏氣風(fēng)險(xiǎn)。但值得注意的是,由于機(jī)械切割術(shù)中直線切割縫合器的釘倉不可隨意彎曲,而肺段間平面基本不平直,術(shù)中需要通過額外切除患者部分正常肺組織,以獲取安全距離[13-14]。直線切割縫合器在使用過程中可發(fā)現(xiàn)釘倉閉合較多,相對緊密,易致使保留肺組織皺縮嚴(yán)重。電刀切割術(shù)所用電刀可通過高頻高壓電流促使局部組織溫度升高,起到切割和止血目的,且電刀柄較細(xì),易接近目標(biāo),適形性較機(jī)械切割術(shù)更好。同時(shí)在胸腔鏡下進(jìn)行手術(shù)操作,術(shù)野更為清晰,若保證對患者肺段血管辨別以及切割無誤,于電刀切割段間平面先閉合段間小血管,肺實(shí)質(zhì)的分離不會(huì)引發(fā)大出血[15]。因肺段切除肺組織容量相對較小,若保證胸腔引流通暢及患者可有效咳嗽,術(shù)后殘留肺部便可復(fù)張滿意。若患者肺組織沒有出現(xiàn)嚴(yán)重氣腫情況,并保證術(shù)中詳細(xì)結(jié)扎段間平面明顯的支氣管斷端,即便手工縫合段間平面相對疏松,也基本不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重氣漏情況。由于全胸腔鏡手術(shù)下肺段電刀切割術(shù)開展時(shí)間相對較短,胸腔鏡下操作技術(shù)不夠熟練,且本研究中存在較多肺間分界不平直患者,操作難度更大,致使手術(shù)時(shí)間延長,但對手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)影響較小,相信隨著該術(shù)式的廣泛應(yīng)用,臨床操作熟練度增加,手術(shù)時(shí)間將得以縮短。此外,電刀切割術(shù)的費(fèi)用較機(jī)械切割相對較低,可減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。

綜上所述,在早期周圍型肺癌患者中行全胸腔鏡手術(shù)下肺段電刀或機(jī)械切割術(shù)治療均可獲得確切療效,具有微創(chuàng)性高、對肺功能影響小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢,有利于術(shù)后盡早恢復(fù),但電刀切割術(shù)中操作時(shí)間相對較長,臨床可依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。