孟元普 裴 哲 周 博

結(jié)腸癌是消化科常見癌癥之一,早期癥狀不明顯,據(jù)報(bào)道,75%以上患者確診時(shí)已屬于晚期,錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[1]。mFOLFIRI方案是不可切除的晚期結(jié)腸癌一線治療方案,但部分患者發(fā)生化療耐藥,導(dǎo)致預(yù)后不良[2]?？ㄈ鹄閱慰故且环N人源化單克隆抗體,與PD-1受體結(jié)合,阻斷PD-1/PD-L1結(jié)合而激活T細(xì)胞,產(chǎn)生持續(xù)抗腫瘤效應(yīng)[3]。血管新生與結(jié)腸癌腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移密切相關(guān),血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、VEGF受體-2(VEGFR-2)、血管生成素-2(Ang-2)等血管生長(zhǎng)因子在此過程中發(fā)揮重要作用[4]。另研究證實(shí),磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶(Akt)通路過度激活與腫瘤細(xì)胞惡性增殖有關(guān)[5]?；诖?本研究嘗試探討卡瑞利珠單抗聯(lián)合mFOLFIRI方案治療結(jié)腸癌對(duì)血管新生指標(biāo)及惡性細(xì)胞增殖活性影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年12月我院結(jié)腸癌患者106例進(jìn)行前瞻性研究,采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為觀察組(n=53)、對(duì)照組(n=53)。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病變位置、病理類型、腫瘤大小、轉(zhuǎn)移部位比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)診斷為結(jié)腸癌,屬晚期結(jié)腸癌(Ⅳ期);②均為初治;③KPS積分≥60分;④至少有一個(gè)可測(cè)量病灶;⑤患者及家屬知情同意,簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其它惡性腫瘤;②合并嚴(yán)重高血壓、心功能不全及肝腎功能明顯異常;③嚴(yán)重感染;④精神障礙;⑤正在參加其他藥物臨床試驗(yàn);⑥妊娠婦女。

1.2 方法

對(duì)照組采用mFOLFIRI方案治療,伊立替康(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040711)180 mg/m2,第1 d、第8 d,靜滴;亞葉酸鈣(齊魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20184093)100 mg/m2,第1～5 d,5-氟尿嘧啶前靜滴;5-氟尿嘧啶(西南藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H50020128)400 mg/m2,第1～5 d,靜脈注射。3周為1個(gè)周期,治療2個(gè)周期。觀察組于對(duì)照組基礎(chǔ)上給予卡瑞利珠單抗(蘇州盛迪亞生物醫(yī)藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S20190027),200 mg,靜滴,1次/3周,應(yīng)用2次。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法

(1)療效。依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6],目標(biāo)病灶完全消失并維持4周以上為完全緩解(CR);基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小>30%,并維持4周以上為部分緩解(PR);基線病灶長(zhǎng)徑總和增加>20%或出現(xiàn)新病灶為疾病進(jìn)展(PD);介于PR、PD之間為疾病穩(wěn)定(SD)。將CR、PR、SD計(jì)入疾病控制率。(2)不良反應(yīng)發(fā)生率,參照常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4.0版[7]及皮膚及皮下組織疾病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8](皮膚毛細(xì)血管增生癥)。(3)治療前后血清腫瘤標(biāo)志物[癌胚抗原(CEA)、結(jié)腸癌特異性抗原-2(CCSA-2)、糖類抗原199(CA199)]水平。采集空腹肘靜脈血3 ml,離心(時(shí)間15 min,半徑8 cm,轉(zhuǎn)速3500 r/min),取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定CEA、CCSA-2、CA199,均使用美國(guó)Abcam公司試劑盒。(4)治療前后血清血管新生指標(biāo)(VEGF、VEGFR-2、Ang-2)水平。VEGF、VEGFR-2、Ang-2均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定,使用上海紀(jì)寧生物制劑公司試劑盒。(5)惡性細(xì)胞增殖活性[治療前后血清PI3K、Akt水平]。PI3K、Akt采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定,使用上海廣瑞生物科技有限公司試劑盒。(6)生活質(zhì)量狀況。治療后KPS評(píng)分增加≥10分為提高;治療后KPS評(píng)分減少≥10分為降低;治療后KPS評(píng)分變化<10為穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述,采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn),均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布,以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn),α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 療效

觀察組疾病控制率(88.68%)高于對(duì)照組(73.58%)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效對(duì)比(例,%)

2.2 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況對(duì)比(例,%)

2.3 腫瘤標(biāo)志物

治療前兩組血清CEA、CCSA-2、CA199水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組血清CEA、CCSA-2、CA199水平低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平對(duì)比

2.4 血管新生指標(biāo)

治療前兩組血清VEGF、VEGFR-2、Ang-2水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組血清VEGF、VEGFR-2、Ang-2水平低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血管新生指標(biāo)對(duì)比

2.5 PI3K、Akt

治療前兩組血清PI3K、Akt水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組血清PI3K、Akt水平低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見表6。

表6 兩組血清PI3K、Akt水平對(duì)比

2.6 生活質(zhì)量

觀察組生活質(zhì)量提高穩(wěn)定率(83.02%)高于對(duì)照組(64.15%)(P<0.05),見表7。

表7 兩組生活質(zhì)量對(duì)比(例,%)

3 討論

結(jié)腸癌在我國(guó)發(fā)病率較高且逐年上升,化療是晚期結(jié)腸癌主要治療手段。研究證實(shí),以伊立替康為主的mFOLFIRI方案(含伊立替康、氟尿嘧啶、亞葉酸鈣)對(duì)晚期結(jié)直腸癌有較好療效,毒副反應(yīng)可耐受,已廣泛用于晚期結(jié)腸癌的一線或二線治療[9]。但在與腫瘤抗?fàn)庍^程中,腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生原發(fā)或繼發(fā)性耐藥,導(dǎo)致化療失敗。為進(jìn)一步提高結(jié)腸癌治療效果,需積極探索新的有效藥物。

腫瘤免疫逃逸是結(jié)腸癌發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一,其中免疫檢查點(diǎn)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。PD-1/PD-L1軸是生理免疫穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵決定因素。免疫細(xì)胞,尤其T細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合抗原呈遞細(xì)胞表面的PD-L1后產(chǎn)生抑制信號(hào),避免免疫細(xì)胞在外源體侵入或機(jī)體感染時(shí)產(chǎn)生過度免疫應(yīng)答。卡瑞利珠單抗是人源化IgG4κ型抗PD-1單克隆抗體,通過結(jié)合PD-1,阻斷PD-1/PD-L1通路,激活T細(xì)胞而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)[10]。目前,卡瑞利珠單抗已在多種實(shí)體瘤中開展了臨床試驗(yàn),吳克林等[11]研究顯示,老年非小細(xì)胞肺癌患者化療基礎(chǔ)上聯(lián)合卡瑞利珠單抗,可進(jìn)一步降低血清腫瘤標(biāo)志物水平,總有效率由35.00%增至55.00%。袁國(guó)盛等[12]研究表明,卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療中晚期肝癌患者,可有效延長(zhǎng)生存期,且耐受性良好。本研究發(fā)現(xiàn),卡瑞利珠單抗輔助治療結(jié)腸癌患者,疾病控制率由73.58%增至88.68%,且不良反應(yīng)可控,是安全有效的治療方案。黃健等[13]研究顯示,結(jié)腸癌組織PD-1、PD-L1蛋白表達(dá)水平高于癌旁組織,且與TNM分期、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度、脈管侵犯等病理特征具有顯著相關(guān)性。因此,卡瑞利珠單抗應(yīng)用于結(jié)腸癌患者,或可通過阻斷PD-1/PD-L1通路,增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤抗原的免疫應(yīng)答,呈現(xiàn)抗腫瘤活性。本研究顯示,治療后觀察組腫瘤標(biāo)志物CEA、CCSA-2、CA199水平低于對(duì)照組(P<0.05),提示卡瑞利珠單抗對(duì)結(jié)腸癌的良好療效。

還有研究提出,卡瑞利珠單抗存在通過激動(dòng)VEGFR2而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞活化并驅(qū)動(dòng)血管瘤發(fā)展,誘發(fā)毛細(xì)血管增生癥的風(fēng)險(xiǎn),其主要發(fā)生在體表皮膚,且3～6個(gè)月后相關(guān)癥狀會(huì)逐漸消失,并無遠(yuǎn)期影響[14]。本研究觀察組患者盡管出現(xiàn)2例皮膚毛細(xì)血管增生癥,但整體治療效果良好,且治療后觀察組血清VEGF、VEGFR-2、Ang-2水平低于對(duì)照組(P<0.05)。VEGF是最強(qiáng)大血管生長(zhǎng)因子,具有促進(jìn)有絲分裂、調(diào)節(jié)血管通透性等功能,是腫瘤生長(zhǎng)、浸潤(rùn)的生物學(xué)標(biāo)志;VEGFR-2是VEGF細(xì)胞膜受體,與VEGF結(jié)合后引發(fā)抗凋亡級(jí)聯(lián)反應(yīng),進(jìn)而促進(jìn)腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖及血管形成[15]。Ang-2表達(dá)是腫瘤血管新生起始的強(qiáng)化因素,研究認(rèn)為,Ang-2和VEGF協(xié)同作用于結(jié)腸癌血管生成[16]。上述研究提示,加用卡瑞利珠單抗或能通過降低VEGF、VEGFR-2、Ang-2水平發(fā)揮抗腫瘤血管新生的目的。分析主要是因結(jié)腸癌血管新生受VEGF、VEGFR-2、Ang-2等多個(gè)因子調(diào)控,而報(bào)道中卡瑞利珠單抗僅對(duì)體表VEGFR-2存在微弱激活作用,同時(shí)還有研究顯示,卡瑞利珠單抗能通過PD-1/PD-L1軸激活免疫細(xì)胞功能,調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)重編程并作用于腫瘤血管,促使其正?；?抑制VEGF、VEGFR-2、Ang-2等細(xì)胞因子異常生成,繼而發(fā)揮抗腫瘤血管新生作用。

此外,PI3K/Akt信號(hào)通路是重要的腫瘤惡性生物學(xué)行為調(diào)控通路,其能通過抑制細(xì)胞凋亡、下調(diào)腫瘤抑制蛋白p53表達(dá)而導(dǎo)致惡性細(xì)胞無限增殖,與結(jié)腸癌細(xì)胞增殖活性關(guān)系密切[17]。目前,以PI3K/Akt信號(hào)通路為靶點(diǎn)的靶向治療已成為腫瘤學(xué)研究熱點(diǎn),石雪萍等[18]研究顯示,人參皂苷Rh2能通過調(diào)控PI3 K/AKT/GSK-3β信號(hào)通路誘導(dǎo)結(jié)腸癌細(xì)胞凋亡。本研究結(jié)果顯示,隨治療進(jìn)行結(jié)腸癌患者血清PI3K、Akt水平降低,且觀察組降低更顯著,客觀說明卡瑞利珠單抗能進(jìn)一步降低上述因子水平,發(fā)揮抗結(jié)腸癌細(xì)胞增殖作用。此機(jī)制結(jié)合現(xiàn)有研究分析可能是:B淋巴細(xì)胞刺激因子可激活PI3K/Akt信號(hào)通路[19],而通常情況B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞處于動(dòng)態(tài)平衡,當(dāng)加用卡瑞利珠單抗通過PD-1/PD-L1軸強(qiáng)效激活T淋巴細(xì)胞時(shí),B淋巴細(xì)胞含量相對(duì)降低,間接調(diào)控血清PI3K、Akt水平[20]。但本研究作為臨床觀察研究,首次通過PI3K/Akt信號(hào)通路觀察加用卡瑞利珠單抗對(duì)結(jié)腸癌細(xì)胞增殖活性的影響,其具體機(jī)制尚未完全明確,仍需后期更多研究繼續(xù)探討。

綜上可知,卡瑞利珠單抗聯(lián)合mFOLFIRI方案治療結(jié)腸癌患者,可降低血管生長(zhǎng)因子VEGF、VEGFR-2、Ang-2水平,抑制PI3K/Akt通路,降低惡性細(xì)胞增殖活性,療效顯著,且安全性高。