陳 晨 紫陽縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的一部分，群眾通過參與到醫(yī)療保險(xiǎn)這一方式，享受就醫(yī)看病中對(duì)費(fèi)用的減免。隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，群眾參與到醫(yī)療保險(xiǎn)中的人員一直處于上升趨勢，參保人數(shù)的遞增，也從另一角度促進(jìn)我國醫(yī)療保證制度進(jìn)行革新，進(jìn)一步維護(hù)群眾的合法權(quán)益。如今，我國保險(xiǎn)制度仍然處于完善階段，怎樣才能有效為參與人員提供便利，保證患者在就醫(yī)中得到并且充分利用醫(yī)保基金，成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理發(fā)展面臨的一個(gè)主要問題。醫(yī)院作為實(shí)施醫(yī)保管理中的重要環(huán)節(jié)之一，發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，每一所醫(yī)院都要提升對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重視程度，即使發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，采用針對(duì)性方法做好優(yōu)化，有效提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平提升，為參保人提供最大化權(quán)益維護(hù)。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作概述

如今，我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系處于優(yōu)化過程中，在各個(gè)醫(yī)院多成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)工作，作為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)順利開展的重要工作，主要包含如下幾個(gè)方面：

第一，針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的日常工作進(jìn)行負(fù)責(zé)，保證醫(yī)生與患者的權(quán)益和利益，為醫(yī)院醫(yī)保制度的順利實(shí)施提供支持[1]。

第二，做好患者在醫(yī)農(nóng)保的多方面管理，其中包含門診、住院、專院、醫(yī)療事故管理等，以及更多與醫(yī)保工作相關(guān)的事務(wù)內(nèi)容。

第三，針對(duì)醫(yī)農(nóng)保病人在醫(yī)療管理進(jìn)行深化，遵循政策進(jìn)行實(shí)施，檢查患者是否在人、證、卡三方面保持信息一致，確認(rèn)之后才能完成住院和配藥等環(huán)節(jié)。

第四，遵循因病施藥這一原則，在科學(xué)檢查之后進(jìn)行合理治療，堅(jiān)決杜絕出現(xiàn)人情方、大處方等，更不能出現(xiàn)醫(yī)保藥品調(diào)換這一情況，做好醫(yī)?；颊叩淖≡罕O(jiān)督工作[2]。

第五，強(qiáng)化檢查工作，采用定期抽查的方式，針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中可能出現(xiàn)的違規(guī)行為進(jìn)行檢查，將這項(xiàng)內(nèi)容作為義務(wù)人員年終考核的一項(xiàng)重要參考內(nèi)容，針對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的不良行為，要在第一時(shí)間做好懲罰起到一定的警示作用，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的順利開展提供支持。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問題

(一)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不完善

首先，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)中，通過以收定支、收支平衡、總量控制的方式，遵循醫(yī)療保險(xiǎn)改革標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)施，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，但隨著醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的日益增長，造成醫(yī)院在為患者提供醫(yī)保服務(wù)的過程中，由于資金問題起到一定的限制作用。其次，醫(yī)院中所包含的參保人員種類十分多樣，其中不僅有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、學(xué)生醫(yī)保、工傷醫(yī)保、生育保險(xiǎn)等等，各種各樣的醫(yī)療保險(xiǎn)都具備不同的要求，為義務(wù)人員順利執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作增加難度，這也是導(dǎo)致很多醫(yī)務(wù)人員一旦忙于日常工作，難以完成對(duì)醫(yī)保內(nèi)容的深入學(xué)習(xí)和掌握，難以將醫(yī)保政策在實(shí)踐工作中進(jìn)行實(shí)施，取得更好的管理效果[3]。

(二)制度與患者需求的矛盾

國家醫(yī)療保險(xiǎn)這一政策，致力于對(duì)群眾的基本醫(yī)療需求進(jìn)行滿足，但參?；颊邲]有單一地滿足于基本治療，對(duì)更好質(zhì)量的醫(yī)療提出期待，甚至要求醫(yī)院提供超出范圍的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療活動(dòng)具有一定的專業(yè)性，需要保證醫(yī)療方案、處方、檢查的合理性，但醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門在工作實(shí)施過程中，還沒有針對(duì)每一種治療方式建立針對(duì)性的評(píng)價(jià)體系，主要是因?yàn)榛颊卟∏榇嬖谝欢ǖ淖兓裕@也是造成統(tǒng)籌基金超出預(yù)算的一個(gè)原因。醫(yī)?；颊咚岢龅尼t(yī)療需求，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在審核中體現(xiàn)的合理性、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中出現(xiàn)的矛盾產(chǎn)生壓力，進(jìn)一步給醫(yī)保管理帶來更多的困難。

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳不到為

現(xiàn)階段，雖然參保人數(shù)量已經(jīng)達(dá)到一定程度，但參保人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策內(nèi)容了解并不多，甚至一些人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容產(chǎn)生錯(cuò)誤理解，缺乏就醫(yī)過程中對(duì)流程、報(bào)銷比例知識(shí)的了解，一旦在就醫(yī)、或者是報(bào)銷環(huán)節(jié)出現(xiàn)與認(rèn)知不同的環(huán)節(jié)，就會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策產(chǎn)生抱怨，甚至將這種不滿轉(zhuǎn)到醫(yī)院方面，進(jìn)一步和醫(yī)生產(chǎn)生糾紛，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展產(chǎn)生不必要的損失，嚴(yán)重者為醫(yī)院帶來聲譽(yù)影響。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面，可以從雙定額支付、總額預(yù)防、單病種管理等方面進(jìn)行強(qiáng)化，以此強(qiáng)化管理效果。但仍然存在一些醫(yī)務(wù)人員，難以適應(yīng)變化的管理模式，造成不能通過有效管理方式完成對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)管理難度進(jìn)行提升。

(四)信息系統(tǒng)建設(shè)不完善

隨著醫(yī)療制度的實(shí)施醫(yī)院競爭也十分激烈，很多地區(qū)增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建立，為患者就醫(yī)時(shí)提供選擇機(jī)會(huì)，患者也會(huì)從多個(gè)方面將各個(gè)醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比，如，服務(wù)水平、工作效率等，進(jìn)而選擇一家綜合性評(píng)價(jià)較高的醫(yī)院。針對(duì)這一情況，能夠凸顯信息系統(tǒng)構(gòu)建的優(yōu)勢，通過信息系統(tǒng)構(gòu)建為診療質(zhì)量提供支持。但很多醫(yī)院并為建立完善的信息系統(tǒng)，無法有效對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的整個(gè)進(jìn)程進(jìn)行管理、監(jiān)督，造成參?；颊邿o法在有限實(shí)踐中得到醫(yī)保提供的幫助，很多醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷也無法通過信息化方式實(shí)現(xiàn)進(jìn)度信息的顯示[4]。

三、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中問題的解決對(duì)策

(一)完善醫(yī)保管理機(jī)制，轉(zhuǎn)變觀念認(rèn)清形勢

首先，在醫(yī)療保險(xiǎn)辦理過程中，需要對(duì)工作人員的任務(wù)和職責(zé)進(jìn)行明確，通過定崗、定制這一方式，將每一個(gè)工作任務(wù)都落實(shí)到每一個(gè)人身上。醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要對(duì)各項(xiàng)醫(yī)保政策內(nèi)容進(jìn)行了解和掌握，高質(zhì)量為患者提供問題解決咨詢。其次，將醫(yī)保、商?；颊叩拈T診慢性病處方藥、運(yùn)行病例等工作，進(jìn)行每月深入分析，做好對(duì)各種費(fèi)用、數(shù)據(jù)內(nèi)容的整合，進(jìn)一步促使醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作朝著專業(yè)化、系統(tǒng)化方向發(fā)展[5]。同時(shí)，進(jìn)一步對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)管理直接管理到醫(yī)、保、患三個(gè)方面的利益，在醫(yī)院管理中占據(jù)更加重要的地位。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的關(guān)鍵，需要對(duì)醫(yī)患進(jìn)行充分了解，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在過程中與管理之間存在的不協(xié)調(diào)關(guān)系，避免醫(yī)院外部經(jīng)營環(huán)境發(fā)生巨大改變?；颊咴谧灾鬟x擇醫(yī)院這一過程中，逐漸在維權(quán)觀念和消費(fèi)意識(shí)方面進(jìn)行強(qiáng)化，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步做好嚴(yán)格監(jiān)督，醫(yī)院中存在的不合理行為，受到滯后在因素影響促使醫(yī)療市場競爭更加激烈。醫(yī)院做好經(jīng)營戰(zhàn)略優(yōu)化，開拓與提升醫(yī)療服務(wù)市場，促使醫(yī)務(wù)人員從思想方面進(jìn)行改變深化醫(yī)保服務(wù)意識(shí)，為醫(yī)院競爭實(shí)力強(qiáng)化提供支持，促使醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)中保持長時(shí)間的良性發(fā)展。

(二)積極處理醫(yī)患管理，做好及時(shí)交流溝通

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的落實(shí)，醫(yī)患關(guān)系從原本的單一性，在提供醫(yī)療服務(wù)、支付費(fèi)用后，構(gòu)建成患者、醫(yī)院、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)三方面的關(guān)系。所以三者在醫(yī)療保險(xiǎn)和服務(wù)運(yùn)行中屬于一個(gè)整體，對(duì)于醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院都是為患者就醫(yī)需求提供支持，在這一社會(huì)目標(biāo)的前提下實(shí)現(xiàn)生存發(fā)展，進(jìn)一步產(chǎn)生相互關(guān)聯(lián)的社會(huì)利益，二者都是為患者提供服務(wù)，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)需要由醫(yī)院進(jìn)行實(shí)施，醫(yī)院也要獲取醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的協(xié)助。需要二者之間進(jìn)行相互溝通，在相互理解中建立更好的合作關(guān)系，才能有效對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理效果進(jìn)行強(qiáng)化，也能促使醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的建立更加規(guī)范化[6]。在二者的共同支持下，積極對(duì)患者所面臨的報(bào)銷、繳費(fèi)問題進(jìn)行解決，通過專業(yè)指導(dǎo)為患者的醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障，患者享受醫(yī)療待遇的同時(shí)，也進(jìn)一步拉進(jìn)醫(yī)患之間的良好關(guān)系。同時(shí)，也要做好與上級(jí)部門的溝通，發(fā)現(xiàn)問題做好及時(shí)解決。通過醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的溝通，利用有效的方法促使全員開展行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院在形象和信譽(yù)方面的提升。在與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的溝通基礎(chǔ)上，自覺接受上級(jí)部門開展的監(jiān)督工作，對(duì)社保局在檢查中出現(xiàn)的不足進(jìn)行改正，建立平等的對(duì)話平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間為問題的溝通與解決，促使醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理更加精細(xì)化。

(三)加強(qiáng)醫(yī)保宣傳工作，提升政策知曉效果

隨著醫(yī)保改革的深化，所涉及到的范圍也更加管飯，醫(yī)院面對(duì)的患者大部分都參保著，為了方便患者對(duì)醫(yī)保政策的深入了解，需要對(duì)醫(yī)務(wù)人員做好培訓(xùn)，掌握更多的政策內(nèi)容為患者解決醫(yī)保問題，也促使患者可以從豐富的途徑獲取醫(yī)保知識(shí)。

第一，實(shí)時(shí)掌握醫(yī)保新動(dòng)態(tài)。隨著醫(yī)保政策的版主，第一時(shí)間與醫(yī)院主管進(jìn)行匯報(bào)，協(xié)助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況促進(jìn)發(fā)展，第一時(shí)間結(jié)合政策內(nèi)容做好本土化落實(shí)，才能針對(duì)性優(yōu)化服務(wù)流程，為患者帶來更好的參保益處。

第二，提升醫(yī)務(wù)人員重視程度。結(jié)合醫(yī)保政策做好培訓(xùn)工作，是促進(jìn)醫(yī)保工作順利開展的先頭兵，醫(yī)院必須要給與醫(yī)保政策中實(shí)行，才能從根本方面做好醫(yī)保拒付情況的發(fā)生。每年在固定時(shí)間結(jié)合醫(yī)保拒付、醫(yī)保政策的詳細(xì)案例分析，深入對(duì)醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行深入解讀，通過培訓(xùn)班方式全面性滲透知識(shí)，進(jìn)一步對(duì)醫(yī)保工作流程進(jìn)行優(yōu)化，確保政策落實(shí)的真實(shí)性，針對(duì)工作實(shí)踐中的問題進(jìn)行進(jìn)解決，充分利用醫(yī)?；餥7]。

第三，編寫醫(yī)保政策知會(huì)手冊。建立在設(shè)置醫(yī)保政策學(xué)習(xí)專門模塊，在發(fā)布最新醫(yī)保政策消息時(shí)，結(jié)合內(nèi)容編制醫(yī)保手冊，放置在各個(gè)醫(yī)院課時(shí)，其中結(jié)合科室特點(diǎn)融入專業(yè)性培訓(xùn)姿勢內(nèi)容，組織臨床科室開展小講堂，做好時(shí)間安排突出培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容。

第四，建立醫(yī)院保險(xiǎn)大講堂。結(jié)合醫(yī)院中的重點(diǎn)醫(yī)療、護(hù)理、收費(fèi)等重要部分中的工作人員，開展針對(duì)性內(nèi)容講堂，另外，對(duì)上崗醫(yī)生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行全面培訓(xùn)，通過閉卷方式進(jìn)行測試，必須經(jīng)過考核才能為患者提供醫(yī)療服務(wù)。通過醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員政策內(nèi)容的培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各科室義務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策內(nèi)容的知曉率。

第五，建立醫(yī)院政策咨詢室。倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員為患者提供服務(wù)，在醫(yī)院中設(shè)定專門的咨詢師，開通咨詢熱線；也可以在大廳明顯位置張貼患者就醫(yī)的正確流程，為患者提供就醫(yī)方便，將醫(yī)保藥品類別、診療項(xiàng)目類別、價(jià)格等有關(guān)信息都呈現(xiàn)在政策宣傳欄模塊中，可以通過觸屏進(jìn)行查詢，方便患者第一時(shí)間清楚就診進(jìn)度，以及就診所產(chǎn)生的費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)患者消費(fèi)的清楚明白[8]。

(四)建立醫(yī)保信息系統(tǒng)，增強(qiáng)高效服務(wù)效果

一方面，建立財(cái)務(wù)運(yùn)營系統(tǒng)。針對(duì)醫(yī)保綜合支付、質(zhì)保完成情況查詢做出整體性分析，其中融入人次、人數(shù)及比、人次均費(fèi)用等，都是對(duì)不同保險(xiǎn)費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)，支付和救援支付等，采用協(xié)議年度內(nèi)直方圖對(duì)比、協(xié)議年度間對(duì)比趨勢圖、指標(biāo)完成及超標(biāo)情況明細(xì)等，進(jìn)一步與人社局所提供的清算數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，進(jìn)而為數(shù)據(jù)核實(shí)提供方便，有利于醫(yī)院對(duì)利益的確認(rèn)。建立異地聯(lián)網(wǎng)患者查詢、返款查詢系統(tǒng)，通過這一系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)全國異地就醫(yī)住院信息共享，在系統(tǒng)中篩選異地患者，針對(duì)基本信息進(jìn)行記錄，其中包含出生省份、身份證號(hào)、現(xiàn)住址等，針對(duì)疑似異地住院患者進(jìn)行標(biāo)注。進(jìn)一步方便異患者完成清算支付，如是否清算情況，發(fā)生金額、拒收金額等，通過批號(hào)方式進(jìn)行匯總，為醫(yī)保管理人員工作的順利開展提供便捷。

另一方面，建立績效考核系統(tǒng)。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，醫(yī)保各險(xiǎn)種拒付查詢系統(tǒng)作為其中的一個(gè)重點(diǎn)工作，在這一工作環(huán)節(jié)建立信息化系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)拒付工作質(zhì)的飛躍。將傳統(tǒng)拒付分析方式轉(zhuǎn)變成數(shù)據(jù)方式，匯總到醫(yī)保管理數(shù)據(jù)庫，可以自動(dòng)分析拒付的主要原因，從多個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如科室、人員數(shù)量、金額等，進(jìn)而通過考核報(bào)表方式進(jìn)行呈現(xiàn)[9]。隨著數(shù)據(jù)的增多，方便考核人員利用信息化方式將每一個(gè)月獨(dú)立的拒付進(jìn)行連接，從金額、數(shù)量等方面進(jìn)行分析，發(fā)掘拒付的重點(diǎn)，同時(shí)系統(tǒng)也能從數(shù)量、金額在其中的占比形成一種針對(duì)性反饋。

另外，門特辦理業(yè)務(wù)系統(tǒng)建立，為門診登記工作提供支持，一些醫(yī)院從監(jiān)督工作入手，由此反映出醫(yī)院門特登記工作的詳細(xì)情況，更加清晰地完成共促成為管理重點(diǎn)。通過這樣系統(tǒng)可以隨時(shí)統(tǒng)計(jì)出，不同時(shí)間段在窗口辦理門特業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，其中也可以在總體完成數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步做出業(yè)務(wù)明細(xì)分類，甚至各種門特病情況，如糖尿病筆數(shù)，做出十分詳細(xì)的分析與記錄[10]。

四、結(jié)語

綜上所述，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，在醫(yī)院醫(yī)療保管管理中心仍然存在一些不足，醫(yī)院方面有必要發(fā)掘問題解決最佳辦法，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理效果。同時(shí)，醫(yī)保管理工作具有一定的專業(yè)性和操作性，需要在實(shí)際工作中進(jìn)行探索，為我國醫(yī)療事業(yè)的長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展貢獻(xiàn)一份力量?！?/p>