陸勤康，鄧曉妤，張麗芳

世界人口老齡化不斷加劇，白內(nèi)障患病人數(shù)日益增多，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查顯示，2020 年全球50 歲及以上人群致盲的主要原因是白內(nèi)障，約占全球3 360 萬(wàn)失明病例的45%[1]。隨著眼科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)（PCS）逐漸普及，現(xiàn)已是全球醫(yī)療保障中最常見(jiàn)的手術(shù)之一。近年來(lái)，人們對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的追求不斷提高，白內(nèi)障手術(shù)已不單純是一種復(fù)明手術(shù)，還承載了屈光矯正的作用。屈光性白內(nèi)障手術(shù)不僅要改善視力，還要提高患者的視覺(jué)質(zhì)量。運(yùn)用飛秒激光技術(shù)輔助白內(nèi)障手術(shù)，既有利于提高手術(shù)效率，還有利于提升手術(shù)的安全系數(shù)和精準(zhǔn)度，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

1 屈光性白內(nèi)障手術(shù)

屈光性白內(nèi)障手術(shù)不僅要摘除混濁的晶體，還要對(duì)患者的屈光不正起到矯正作用。手術(shù)不僅要精準(zhǔn)矯正低階像差，還應(yīng)考慮高階像差帶來(lái)的影響，減少視覺(jué)干擾現(xiàn)象的發(fā)生。因此，在進(jìn)行屈光性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估、術(shù)中精準(zhǔn)操作及術(shù)后眼部健康管理都起著決定性作用。

1.1 術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估計(jì)算 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)而精確的檢查，如角膜地形圖、眼軸、前房深度、白到白距離、角膜內(nèi)皮及主覺(jué)驗(yàn)光等，結(jié)合各項(xiàng)生物參數(shù)及屈光狀態(tài)選擇合適的人工晶體，盡可能抵消全眼的屈光不正。此外，還應(yīng)對(duì)有特殊需求的患者進(jìn)行個(gè)體化選擇，如年紀(jì)較輕，有視近需求的患者，要考慮老視帶來(lái)的影響；對(duì)于高度近視患者，應(yīng)使用特殊公式進(jìn)行人工晶體度數(shù)的選擇。需注意的是，對(duì)于有近視激光手術(shù)史的患者，選擇晶體應(yīng)該更加慎重。美國(guó)眼科學(xué)會(huì)報(bào)告顯示，有近視激光手術(shù)史的患者，即使使用最權(quán)威的方法計(jì)算晶體度數(shù)，結(jié)果也不太準(zhǔn)確[2]。此外，如果角膜內(nèi)皮條件差，手術(shù)會(huì)加重其損傷，甚至導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償。

1.2 術(shù)中精準(zhǔn)手術(shù)操作 術(shù)中精準(zhǔn)的手術(shù)操作可以最大限度減少術(shù)源性屈光不正。由于手動(dòng)操作的不確定性，越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始引入飛秒激光及導(dǎo)航系統(tǒng)來(lái)輔助白內(nèi)障手術(shù)，不僅能提升手術(shù)操作的精準(zhǔn)度，還可以保證人工晶體處于有效晶體位置，減少術(shù)后由人工晶體的偏中心前移、后移、傾斜等導(dǎo)致的屈光狀態(tài)改變，降低并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

1.3 術(shù)后眼部健康管理 白內(nèi)障術(shù)后更應(yīng)該注重眼部護(hù)理工作。術(shù)后眼部炎癥、淚膜不穩(wěn)定及后發(fā)性白內(nèi)障等都會(huì)影響術(shù)后的屈光效果。老年人尤其合并有糖尿病的患者，其眼表微環(huán)境不穩(wěn)定，淚膜條件差，術(shù)后易產(chǎn)生短暫性淚膜功能障礙，術(shù)后應(yīng)尤其注意眼表健康情況。有研究發(fā)現(xiàn)，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)（FLACS）術(shù)后出現(xiàn)角膜染色和干眼的潛在風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。及時(shí)補(bǔ)充人工淚液，使用非甾體消炎藥有助于眼表微環(huán)境的穩(wěn)定。

2 飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)中的作用

飛秒激光是一種以脈沖形式發(fā)射的近紅外線光，波長(zhǎng)約為1 053 nm，提供超短（10-15s）光脈沖，具有脈沖時(shí)間短、瞬間功率高、熱效應(yīng)區(qū)域小及定位準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)。其通過(guò)紅外激光產(chǎn)生無(wú)數(shù)個(gè)微空氣泡和聲沖擊波，氣泡被組織吸收后快速膨脹并聚集導(dǎo)致組織分裂，引起局部組織形態(tài)學(xué)變化，精準(zhǔn)切割[5]。以往PCS 的步驟是：制作透明角膜切口、前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊、粉碎晶體核、植入人工晶體。目前FLACS 主要對(duì)前囊膜切開(kāi)、預(yù)劈核、透明角膜切口制作這幾個(gè)步驟提供支持。相比于PCS，F(xiàn)LACS 實(shí)現(xiàn)了更精準(zhǔn)的角膜切口、完美的連續(xù)撕囊和晶狀體碎核技術(shù)，由于其定位準(zhǔn)確，所需能量較少，減輕了手術(shù)對(duì)周圍眼部結(jié)構(gòu)造成的附加損害。精確和可重復(fù)的手術(shù)切口會(huì)使角膜狀態(tài)更加穩(wěn)定，也更有利于維持人工晶狀體的穩(wěn)定。

2.1 飛秒激光前囊膜切開(kāi) 目前，最普遍的前囊膜切開(kāi)技術(shù)是手工連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)。但手工撕囊由于多種不確定因素的影響，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求很高。往往會(huì)出現(xiàn)撕囊不規(guī)則，撕囊過(guò)大或位置不居中的情況，造成后期人工晶體偏位，甚至無(wú)法在囊袋內(nèi)植入人工晶體。而FLACS 就很好地解決了這一問(wèn)題。術(shù)者利用3D 光學(xué)相干斷層掃描（OCT）對(duì)患者眼前節(jié)進(jìn)行掃描，在系統(tǒng)內(nèi)預(yù)設(shè)出理想的撕囊位置，由飛秒激光根據(jù)預(yù)設(shè)的形狀精準(zhǔn)地將囊膜切開(kāi)，后續(xù)手工剝除。與手動(dòng)撕囊術(shù)相比，F(xiàn)LACS 在激光輔助中可以保證撕囊更圓、形狀更規(guī)則、與人工晶體重疊度更好[6]。越來(lái)越多的證據(jù)表明激光輔助白內(nèi)障手術(shù)會(huì)有更好的視覺(jué)效果。當(dāng)使用飛秒激光進(jìn)行前囊膜切開(kāi)時(shí)，應(yīng)注意瞳孔大小，與虹膜邊緣要預(yù)留安全余量，否則會(huì)損傷虹膜，影響囊袋口制作。FLACS 術(shù)中有些患者會(huì)出現(xiàn)前囊膜切口邊緣不規(guī)則，或在預(yù)期的晶狀體囊切開(kāi)術(shù)區(qū)域外存在錯(cuò)位的激光斑，這可能與患者術(shù)中出現(xiàn)移動(dòng)有關(guān)。若前囊膜切開(kāi)不完全，也可以進(jìn)行手動(dòng)環(huán)形撕囊。

2.2 預(yù)劈核 傳統(tǒng)的PCS需要手動(dòng)劈核，這容易因操作不理想而導(dǎo)致虹膜脫出、晶體后囊破裂及角膜內(nèi)皮損傷等多種并發(fā)癥，不確定因素多，風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧要求較高。而FLACS 在術(shù)前對(duì)患者眼前節(jié)進(jìn)行3D OCT。OCT 能清晰地顯示出患者晶狀體的混濁情況，根據(jù)不同情況進(jìn)行個(gè)體化參數(shù)設(shè)置，再進(jìn)行核碎裂。這種方法使劈核更加精確，不確定因素更加可控，降低了33%～70%的超聲能量，減少周圍組織的損傷[7]。

2.3 透明角膜切口制作 既往傳統(tǒng)的PCS 是利用角膜隧道刀穿刺進(jìn)行透明角膜切口制作的。但人工制作的階梯形隧道切口對(duì)術(shù)者技術(shù)要求很高，操作稍有不當(dāng)就可能會(huì)出現(xiàn)角膜隧道過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、角膜分層等問(wèn)題，導(dǎo)致散光增加、切口密閉性差、術(shù)后房水滲漏、角膜后彈力層脫落及角膜內(nèi)皮損傷等并發(fā)癥，增加術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與PCS 不同，F(xiàn)LACS 可以在系統(tǒng)中預(yù)制出理想的角膜切口形狀，然后在角膜表面和基質(zhì)中間利用飛秒激光制作出一個(gè)雙平面或三平面的階梯狀切口，最后用顯微器械手動(dòng)將角膜切口打開(kāi)。飛秒激光平臺(tái)發(fā)射激光，在組織中形成空氣泡，氣泡急劇膨脹擴(kuò)大對(duì)組織進(jìn)行破壞，制作出的角膜切口能精確到5μm[8]。這樣制作的角膜切口，不僅位置精準(zhǔn)，還可增加切口的密閉性，更好的保持眼內(nèi)微環(huán)境及眼壓穩(wěn)定，降低發(fā)生眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3 飛秒激光在屈光性白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用

飛秒激光的出現(xiàn)，使白內(nèi)障手術(shù)從“復(fù)明”時(shí)代向“屈光”時(shí)代跨越了一大步。FLACS 具有安全、穩(wěn)定、可重復(fù)性高等特點(diǎn)，不僅可以制作出真正意義上的三平面階梯狀切口，增強(qiáng)切口的自閉性，手術(shù)更加安全，還能為患者提供更好的屈光狀態(tài)和視覺(jué)質(zhì)量[9]。

3.1 散光矯正

3.1.1 角膜切口 白內(nèi)障手術(shù)想要達(dá)到屈光矯正的目的，不僅要解決球鏡度數(shù)，還要關(guān)注散光帶來(lái)的影響。有研究表明，約30%的患者會(huì)出現(xiàn)1.00 D 或以上的殘余散光[10]。較大的殘余散光會(huì)導(dǎo)致視覺(jué)質(zhì)量下降，角膜和晶體散光是導(dǎo)致散光的主要因素。規(guī)則性散光可以通過(guò)選擇陡峭軸切口、角膜緣松解切開(kāi)術(shù)、散光晶體植入及術(shù)后準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)等方式來(lái)解決。FLACS 可以通過(guò)角膜松解及聯(lián)合散光晶體植入等方式矯正散光。在行FLACS前利用3D OCT 技術(shù)對(duì)眼前節(jié)進(jìn)行全方位掃描，輔助術(shù)者對(duì)患者眼部情況進(jìn)行更全面的認(rèn)識(shí)，根據(jù)散光的軸向制作角膜切口，可以避免大量術(shù)源性散光及相差的產(chǎn)生。此外，還可以通過(guò)角膜緣松解來(lái)減少角膜最陡子午線上3.5 D以內(nèi)的散光，達(dá)到優(yōu)化術(shù)后視力的效果[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于有角膜屈光手術(shù)史的患者來(lái)說(shuō)，F(xiàn)LACS 術(shù)后可以有效減少散光，且效果較傳統(tǒng)PCS 手術(shù)更優(yōu)[12]。但也有研究證實(shí)，F(xiàn)LACS的弓形切口與PCS制作的角膜切口，具有相似的術(shù)后視力和屈光狀態(tài)[9]。目前，大部分醫(yī)生仍然更愿意手動(dòng)進(jìn)行角膜切口的制作，可能是由于激光切口的制作需要更長(zhǎng)的時(shí)間，并且激光制作的切口會(huì)形成鋸齒狀邊緣，不如人工制作的角膜切口光滑，切口緣角膜細(xì)胞凋亡也更多[13]。

3.1.2 角膜松解術(shù) 有研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障患者植入人工晶體后晶體軸向每偏移1 °可使晶體的散光矯正力降低3.3%，而超過(guò)30°時(shí)，晶體則完全喪失散光矯正力[14]。隨著眼科手術(shù)技術(shù)的成熟，利用角膜松解矯正散光越來(lái)越被接受。角膜松解是通過(guò)對(duì)角膜緣進(jìn)行切割來(lái)減少散光的手術(shù)方式，處于角膜表面，不會(huì)發(fā)生軸向偏移。隨訪發(fā)現(xiàn)角膜松解在中低度角膜散光治療方面表現(xiàn)出較為顯著的效果[15]。在一項(xiàng)針對(duì)200 只眼的研究中發(fā)現(xiàn)，PCS 聯(lián)合角膜松解術(shù)后6 個(gè)月，散光度數(shù)明顯減少，且穩(wěn)定性強(qiáng)，患者眩光改善明顯[16]。以往手工角膜緣松解切口（LRIs）想要準(zhǔn)確把握散光軸位有一定難度。飛秒激光技術(shù)能夠根據(jù)散光的軸位準(zhǔn)確對(duì)角膜進(jìn)行切開(kāi)，使得角膜松解更加精準(zhǔn)可靠。術(shù)前，通過(guò)面板進(jìn)行角膜切口的預(yù)設(shè)，在基質(zhì)層內(nèi)根據(jù)散光的度數(shù)和軸向精準(zhǔn)地制作弓形切口，進(jìn)行角膜松解，且其安全性和有效性已經(jīng)得到驗(yàn)證。有研究通過(guò)1 年的隨訪觀察，比較LRIs和基質(zhì)內(nèi)飛秒激光輔助散光角膜切開(kāi)術(shù)（FSAK）的矢量分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SAK 的矯正效率更高，散光軸向的偏差量更小，在矯正散光方面更具有優(yōu)勢(shì)[17]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SAK 在輕度至中度散光及順規(guī)散光矯正中與植入復(fù)曲面（Toric）晶體相當(dāng)，但在中高度散光及逆規(guī)散光中的療效不太可預(yù)測(cè)[18]。與手動(dòng)角膜緣松弛切口相比，F(xiàn)SAK 更具可預(yù)測(cè)性，并且未來(lái)開(kāi)發(fā)出新的列線圖后可能會(huì)提高其療效[19]。

3.2 保證人工晶狀體植入的精準(zhǔn)性

3.2.1 保證有效晶狀體位置（ELP） 屈光性白內(nèi)障手術(shù)的目的是為患者提供更好的視覺(jué)質(zhì)量，對(duì)于不同個(gè)體選擇合適的人工晶體度數(shù)，是保障屈光狀態(tài)的先決條件。而植入晶體后保持晶體處于ELP 十分重要。ELP 是指位于視軸上，從角膜后表面頂點(diǎn)到人工晶體光學(xué)平面的垂直距離，其反映了人工晶體在眼內(nèi)的縱向位置，人工晶體位置的前移或后移都會(huì)帶來(lái)屈光狀態(tài)的改變。有研究表明，人工晶體位置僅0.5 mm 的移動(dòng)，就會(huì)帶來(lái)約1 D 的屈光狀態(tài)改變[20]，晶體的偏心也會(huì)造成低、高階像差的增加，影響視覺(jué)質(zhì)量[14]。有研究發(fā)現(xiàn)人工晶體的傾斜與總內(nèi)部像差、高階相差和彗差呈正相關(guān)[21]。換言之，人工晶體位置的偏差，會(huì)導(dǎo)致屈光狀態(tài)的變化。在白內(nèi)障患者的術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LACS 術(shù)后患者，其人工晶體位置居中性更優(yōu)于傳統(tǒng)PCS 患者[22]。在飛秒激光的輔助下，可以保證撕囊的大小及位置，獲得一個(gè)更圓的、更一致的、更具韌性的完美囊袋口，避免手工撕囊導(dǎo)致的囊袋口過(guò)大，位置不居中，前囊膜撕裂，減少懸韌帶斷裂及玻璃體涌入前房等風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，手動(dòng)環(huán)形撕囊術(shù)后人工晶狀體偏心的發(fā)生率是FLACS 手術(shù)患者的6 倍，由于FLACS 手術(shù)撕出來(lái)的囊袋在尺寸和形狀上具有更高的精度，獲得的囊袋口可以完全覆蓋在人工晶體的光學(xué)中心上，有利于保證晶體處于有效位置，獲得優(yōu)質(zhì)的屈光狀態(tài)[23]。而晶狀體囊膜切開(kāi)時(shí)的對(duì)稱條件，使得后期囊膜能夠均勻的纖維化，對(duì)晶體的包裹性也更強(qiáng)，提高了囊袋與人工晶狀體的粘附力，減少人工晶狀體旋轉(zhuǎn)、傾斜和偏心，減少像差、球差及彗差等高階像差的產(chǎn)生。FLACS 術(shù)后人工晶體的傾斜程度、屈光中心偏心和內(nèi)部像差值均較PCS 顯著降低[24]，盡管在術(shù)后最佳矯正視力和視覺(jué)質(zhì)量方面沒(méi)有顯著差異。有些學(xué)者通過(guò)隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LACS 術(shù)后視力恢復(fù)更快，球差也明顯少于PCS[22]。FLACS 有利于維持ELP 的穩(wěn)定，對(duì)植入多焦點(diǎn)、復(fù)曲面（Toric）和可調(diào)節(jié)的人工晶狀體來(lái)說(shuō)更為有利。

3.2.2 減少眼內(nèi)像差 目前，F(xiàn)LACS 是否能獲得比PCS 更好的視覺(jué)質(zhì)量仍存在爭(zhēng)議，其中影響視覺(jué)質(zhì)量的一個(gè)主要因素是術(shù)后眼內(nèi)像差的產(chǎn)生。對(duì)于白內(nèi)障患者來(lái)說(shuō)，晶體的傾斜、偏位都會(huì)顯著降低光學(xué)質(zhì)量。如前文所述，F(xiàn)LACS 可以保證晶體的ELP，減少偏心和傾斜，可以避免大量眼內(nèi)像差的產(chǎn)生，提高目標(biāo)屈光結(jié)果的可預(yù)測(cè)性[25]。有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LACS與PCS 相比，人工晶體傾斜度、偏心度、內(nèi)部像差值和球面像差方面均減少，表明飛秒激光技術(shù)實(shí)現(xiàn)了更高的精度和晶體居中性[21]。堅(jiān)實(shí)的囊袋也能夠?yàn)榛颊咛峁┹^為穩(wěn)定的視覺(jué)質(zhì)量。與接受連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)的眼相比，使用眼內(nèi)飛秒激光進(jìn)行的囊切開(kāi)術(shù)引起的內(nèi)部像差明顯減少，這可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)后更好的光學(xué)質(zhì)量。雖然高階像差對(duì)總光學(xué)像差的貢獻(xiàn)很小，對(duì)視力也不會(huì)造成明顯的障礙，但其可以產(chǎn)生視覺(jué)誤差，尤其是對(duì)于瞳孔偏大的患者來(lái)說(shuō)。有些患者會(huì)出現(xiàn)夜視困難、眩光、光暈、視覺(jué)模糊、星爆或復(fù)視的現(xiàn)象，導(dǎo)致光學(xué)質(zhì)量受損。飛秒技術(shù)更精準(zhǔn)，術(shù)后ELP 更穩(wěn)定，能有效減少高階像差的產(chǎn)生。

3.2.3 聯(lián)合不同類型人工晶體矯正的優(yōu)勢(shì) 白內(nèi)障手術(shù)由于個(gè)體差異，對(duì)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的需求不同，因此選擇植入的人工晶體也有所不同。單焦點(diǎn)人工晶體只能滿足患者單一距離的視物需求，術(shù)后大多患者需戴鏡矯正，已不能滿足人們對(duì)各個(gè)視程的視物需求。為了解決不同人群的需求，目前在屈光性白內(nèi)障手術(shù)中引入多種晶體，主要包括多焦點(diǎn)人工晶體、擴(kuò)展焦深人工晶體（EDOF）、可調(diào)節(jié)人工晶體、Toric 人工晶體及三焦點(diǎn)復(fù)曲面人工晶體等。FLACS術(shù)后能保證更穩(wěn)定的ELP，減少人工晶體移位與偏心，保證屈光狀態(tài)的穩(wěn)定，達(dá)到屈光矯正的目的。

多焦點(diǎn)人工晶體和EDOF擁有兩個(gè)或多個(gè)不同光圈內(nèi)的屈光中心，雖然犧牲了部分對(duì)比敏感度，但其可以滿足遠(yuǎn)、中、近下不同距離的視物需求。有研究比較FLACS聯(lián)合三焦點(diǎn)晶體植入術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后的屈光狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)全眼總像差及球差較術(shù)前明顯減少，且沒(méi)有因手術(shù)操作而引入高階像差[26]。比較多焦點(diǎn)與EDOF 植入術(shù)后的視覺(jué)效果發(fā)現(xiàn)，EDOF 在中距離上視覺(jué)效果更優(yōu)[27]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，兩組在中等距離的視力改善、光暈和眩光方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28]。FLACS 和PCS 在Toric 人工晶狀體植入后表現(xiàn)出相似的屈光狀態(tài)，但FLACS為手術(shù)提供更高的精度。一項(xiàng)經(jīng)過(guò)5 個(gè)月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，利用FLCS植入Toric 晶體后人工晶體旋轉(zhuǎn)超過(guò)1°的發(fā)生率較PCS 更低，術(shù)后殘余散光也較少[29]。但也有研究認(rèn)為兩者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量沒(méi)有明顯差異[9]。最新一代三焦點(diǎn)復(fù)曲面人工晶狀體的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了既能矯正散光，又能在遠(yuǎn)、中、近不同視程下保證視物清晰。在一項(xiàng)隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，植入三焦點(diǎn)復(fù)曲面人工晶狀體可以保證患者獲得理想的視力，較穩(wěn)定的屈光狀態(tài)，較強(qiáng)的散光矯正能力，較好的對(duì)比敏感度和主觀視覺(jué)感受[30]。理論上來(lái)說(shuō)，飛秒平臺(tái)可以加強(qiáng)角膜切口選擇和復(fù)曲面人工晶狀體標(biāo)記的精確性，實(shí)現(xiàn)較低的散光，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于FLACS聯(lián)合三焦點(diǎn)復(fù)曲面人工晶狀體的研究較少，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估其優(yōu)越性。

近些年，手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)的問(wèn)世促進(jìn)了白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展，尤其是對(duì)于多焦點(diǎn)人工晶體、散光人工晶體的植入起到錦上添花的作用。導(dǎo)航系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)反饋患者的角膜弧度k 值和屈光狀態(tài)，精準(zhǔn)定位角膜散光的軸向，根據(jù)具體情況計(jì)算出所需的人工晶體度數(shù)，合理規(guī)劃手術(shù)切口，增強(qiáng)手術(shù)的預(yù)測(cè)性和精準(zhǔn)度[31]。術(shù)中，還可以利用導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)手術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)“追蹤監(jiān)測(cè)”，精準(zhǔn)地進(jìn)行人工晶體植入，減少因手工標(biāo)記導(dǎo)致晶體定位不準(zhǔn)確帶來(lái)的散光。

4 相比于PCS 的優(yōu)勢(shì)

雖然在FLACS 和PCS 中發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的概率是相似的，但是術(shù)中使用飛秒激光具有使手術(shù)步驟更精確、可重復(fù)性更強(qiáng)、對(duì)周邊組織的損傷更小及術(shù)后屈光狀態(tài)更加穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)。

4.1 精準(zhǔn)手術(shù)操作 白內(nèi)障手術(shù)方式雖已成熟，但在制作角膜切口時(shí)會(huì)出現(xiàn)角膜水腫、角膜切口位置選擇不佳等問(wèn)題。FLACS 制作的切口更加精準(zhǔn)，可重復(fù)性更強(qiáng)，具有減少角膜水腫及密閉性更好等優(yōu)勢(shì)。PCS 在術(shù)中常會(huì)出現(xiàn)撕囊不規(guī)則，術(shù)后囊袋纖維化不均勻，導(dǎo)致人工晶體前移、偏心，影響視覺(jué)質(zhì)量。FLACS 可以使撕囊位置更加精準(zhǔn)，囊袋大小更加精確。FLACS 的囊袋口更圓，術(shù)中發(fā)生囊膜撕裂的概率也較低。當(dāng)瞳孔直徑為5.0 mm 時(shí)，F(xiàn)LACS術(shù)后的人工晶體傾斜、偏心和內(nèi)部像差值均較PCS術(shù)后的患者顯著降低[20]。

4.2 減少超聲能量和手術(shù)時(shí)間 白內(nèi)障手術(shù)由于晶體核性質(zhì)及硬度不同，術(shù)者需要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇不同的超聲能量，有些會(huì)因操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和能量過(guò)大導(dǎo)致角膜水腫，甚至角膜內(nèi)皮失代償，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。飛秒激光產(chǎn)生的脈沖為超短脈沖，能量較低。FLACS 預(yù)批核處理能有效減少白內(nèi)障手術(shù)超聲乳化時(shí)間及能量，減輕前房炎癥反應(yīng)，減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失，降低術(shù)后發(fā)生角膜損傷的發(fā)生率。經(jīng)過(guò)隨訪研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LACS 術(shù)后患者角膜內(nèi)皮丟失明顯低于PCS 的患者[32]。選擇FLACS 將更有利于角膜條件較差的患者。

4.3 屈光狀態(tài)更加穩(wěn)定 人為制作的角膜切口往往很難控制長(zhǎng)度和形狀，切口水密性也較差，具有多種不穩(wěn)定因素。FLACS 的切口可以在術(shù)前對(duì)切口形狀、大小、方向進(jìn)行預(yù)設(shè)，制作出真正意義上的階梯狀切口，使切口水密性更優(yōu)，利于維持眼內(nèi)微環(huán)境穩(wěn)定。FLACS 的角膜切口能夠減少術(shù)源性散光的發(fā)生，減少高階像差的引入，并且可以使術(shù)后晶體位置穩(wěn)定，保證較為理想的屈光狀態(tài)[23]。與PCS 相比，F(xiàn)LACS術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，能較快達(dá)到目標(biāo)視力[22]。但也有部分研究表明，與PCS 相比，兩者在術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量方面沒(méi)有明顯差異[9]。

5 飛秒激光在屈光白內(nèi)障手術(shù)中的局限性

盡管FLACS的安全性和有效性得到了證實(shí)，但也存在一定的局限性。飛秒激光設(shè)備在使用前需與患者進(jìn)行眼部銜接，這就對(duì)患者的術(shù)眼固視、角膜透明度及配合程度有一定要求。此外手術(shù)還有可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥的產(chǎn)生。飛秒激光的異常脈沖和術(shù)中眼球運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致囊膜切開(kāi)不完整，不連續(xù)，前囊撕裂率增加。囊袋口是利用點(diǎn)狀激光對(duì)囊膜氣化切開(kāi)制作的，這會(huì)導(dǎo)致切口形成猶如郵票穿孔狀的鋸齒形邊緣，不光滑的邊緣會(huì)破壞正常的膠原纖維排列，降低囊膜口的張力，增加囊膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)[33]。因此，F(xiàn)LACS 術(shù)中應(yīng)更加注意囊袋邊緣的連續(xù)性和完整性，如出現(xiàn)激光制作的囊袋口邊緣不連續(xù)，可采取手動(dòng)撕囊。

瞳孔收縮也是FLACS中常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)32%[34]。瞳孔縮小會(huì)使手術(shù)視野受阻，增加后囊膜破裂、玻璃體脫出的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)推測(cè)，瞳孔縮小是術(shù)中飛秒激光造成局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的。當(dāng)使用較低能量來(lái)進(jìn)行晶狀體前囊膜切開(kāi)時(shí)會(huì)形成氣泡，引起前房?jī)?nèi)PGE2、干擾素、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素1 及其他炎癥介質(zhì)水平增加，導(dǎo)致縮瞳，但目前機(jī)制尚不明確[35]。局部使用非甾體抗炎藥預(yù)處理，可防止炎癥因子水平升高，減少縮瞳的發(fā)生率[35]。

囊袋阻滯綜合征是FLACS 后引起后囊膜破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。飛秒激光在碎核過(guò)程中產(chǎn)生大量的微小氣泡，但大量氣泡積聚于囊袋內(nèi)，可能會(huì)增加囊內(nèi)體積。同時(shí)激光使晶體皮質(zhì)松軟和膨脹也會(huì)加大囊袋內(nèi)壓力，增加囊袋阻滯綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

6 總結(jié)

飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的，大量臨床研究報(bào)道FLACS 比手工白內(nèi)障手術(shù)具有更高的可重復(fù)性、可預(yù)測(cè)性和精確性。它可以使得角膜切口更精確，晶狀體囊膜切開(kāi)更精準(zhǔn)，人工晶體位置更穩(wěn)定；還能有效減少超聲乳化時(shí)間，降低超聲能量，減輕術(shù)后前房炎癥反應(yīng)和角膜水腫，減少內(nèi)皮細(xì)胞丟失。FLACS 與PCS 術(shù)后的視力結(jié)果相似，但FLACS 能夠更快達(dá)到目標(biāo)視覺(jué)效果，擁有更穩(wěn)定的屈光狀態(tài)。