吉國(guó)鋒,盧炯地,李 非

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 普通外科,首都醫(yī)科大學(xué)急性胰腺炎臨床診療中心,北京100053)

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)一般由急性胰腺炎進(jìn)展而來(lái),病情兇險(xiǎn),具有高感染率和高病死率的特點(diǎn)。SAP并發(fā)感染是病人病情加重的一項(xiàng)重要標(biāo)志,通常預(yù)示預(yù)后不良。SAP并發(fā)的胰腺外感染以腹腔感染為主,感染后容易并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征以及多器官功能障礙,是造成患者死亡的主要原因[1]。明確SAP患者腹腔感染的主要病原菌分布并盡早進(jìn)行針對(duì)性抗感染治療,對(duì)提高感染治愈率和改善病人預(yù)后至關(guān)重要。本研究選取156例SAP患者作為研究對(duì)象,收集并分析病原菌種類和耐藥特性,以期為SAP患者的抗腹腔感染提供臨床指導(dǎo),報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2015年7月至2020年7月收治的156例SAP繼發(fā)腹腔感染患者為研究對(duì)象,其中男性93例,女性63例,平均年齡(50.25±14.26)歲。SAP類型:膽源性93例,高脂血癥性39例,酒精性10例,特發(fā)性14例。SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組的《急性胰腺炎診治指南(2021)》[2]。繼發(fā)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)外科感染與重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組發(fā)布的《中國(guó)腹腔感染診治指南(2019 版)》[3],確診方法:(1)影像學(xué)(增強(qiáng)CT)檢查發(fā)現(xiàn)典型感染征象“氣泡征”;(2)經(jīng)穿刺獲取的引流液標(biāo)本,或手術(shù)獲取的胰腺壞死組織標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批通過(guò)。

1.2 方法

根據(jù)患者病情,選擇超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流、開(kāi)腹或微創(chuàng)手術(shù)等方法獲取患者引流液標(biāo)本或胰腺壞死組織,置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中,送至檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),再用全自動(dòng)微生物分析儀鑒定病原菌。記錄病原菌構(gòu)成情況和抗菌藥物耐藥性情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件錄入和處理數(shù)據(jù),采用WHONET5.6分析。

2 結(jié)果

2.1 SAP并發(fā)腹腔感染檢出病原菌分布情況

156例并發(fā)腹腔感染的 SAP患者腹腔引流液或胰腺壞死組織標(biāo)本中共培養(yǎng)出病原菌355株,其中多重耐藥菌株105株。病原菌以革蘭陰性菌為主,共232株,占比為65.35%;革蘭陽(yáng)性菌98株,占比為27.61%;檢測(cè)出真菌25株,占比7.04%,見(jiàn)表1。

2.2 SAP并發(fā)腹腔感染檢出革蘭陰性菌的耐藥性情況

SAP并發(fā)腹腔感染患者中檢出的革蘭陰性菌對(duì)一、二代頭孢菌素及青霉素類抗菌藥物耐性率均超過(guò)75%。銅綠假單胞菌對(duì)喹諾酮類和三、四代頭孢菌素耐藥率相對(duì)較低;大腸埃希菌對(duì)碳青酶烯和氨基糖苷類抗生素的耐藥率較低,均未超過(guò)30%;鮑曼不動(dòng)桿菌以及肺炎克雷伯菌則對(duì)臨床常用抗菌藥物普遍耐藥,僅對(duì)四環(huán)素類抗生素相對(duì)敏感。常見(jiàn)革蘭陰性菌的多重耐藥率分別為:銅綠假單胞菌25.42%(15/59)、大腸埃希菌26.32%(10/38)、鮑曼不動(dòng)桿菌70.67%(53/75)、肺炎克雷伯菌62.86%(22/35),見(jiàn)表2。

2.3 SAP并發(fā)腹腔感染檢出革蘭陽(yáng)性菌的耐藥性情況

SAP并發(fā)腹腔感染患者中檢出的革蘭陽(yáng)性菌普遍對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、多肽類抗生素敏感。屎腸球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、多肽類抗生素耐藥率分別為13.33%、6.67%、6.67%;本研究未檢測(cè)出耐四環(huán)素類和多肽類抗生素的表皮葡萄球菌,其對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率也僅為6.25%(2/32);金黃色葡萄球菌對(duì)除青霉素和喹諾酮類外的抗生素均較為敏感。常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌的多重耐藥率分別為:表皮葡萄球菌3.13%(1/32)、屎腸球菌6.67%(2/30)、金黃色葡萄球菌7.14%(2/28),見(jiàn)表3。

表3 感染病人的革蘭陽(yáng)性致病菌敏感藥物的耐藥率(%)

2.4 SAP并發(fā)腹腔感染檢出真菌的耐藥性情況

SAP并發(fā)腹腔真菌感染患者檢出的真菌菌株對(duì)臨床中常用的抗真菌藥物普遍敏感。白色念珠菌和白色假絲酵母菌對(duì)氟康唑的耐藥率分別為8.33%、12.50%,見(jiàn)表4。

表4 感染病人的真菌敏感藥物的耐藥率(%)

3 討論

SAP患者存在急性反應(yīng)期與感染期兩個(gè)死亡高峰,當(dāng)并發(fā)胰腺外感染時(shí)常預(yù)示病情加重,步入第二個(gè)死亡高峰期,導(dǎo)致死亡率急劇升高。SAP感染期胰腺外感染部位以腹腔最為常見(jiàn),因此,明確SAP患者腹腔感染病原菌譜及耐藥情況,指導(dǎo)合理選擇和規(guī)范使用抗生素,對(duì)提高感染治愈率和改善病人預(yù)后至關(guān)重要。

與外科手術(shù)病患常見(jiàn)的由大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌導(dǎo)致的腹腔感染不同,急性胰腺炎誘發(fā)的腹腔感染與腸道屏障功能障礙密切相關(guān)[4]。急性胰腺炎進(jìn)展為SAP時(shí),機(jī)體釋放過(guò)量的炎性因子,導(dǎo)致微循環(huán)受損和有效循環(huán)血容量減少,造成腸黏膜缺血再灌注損傷,腸道菌群過(guò)度生長(zhǎng)和失調(diào),腸道屏障功能衰竭和腸道細(xì)菌易位,引起腹腔感染[5-6],因此,感染病原菌譜存在變異。在本研究中,SAP患者腹腔引流液或胰腺壞死組織標(biāo)本中培養(yǎng)出的病原菌仍以革蘭陰性菌為主,且對(duì)臨床常用的多種抗菌藥物具備較高的耐藥率,與國(guó)內(nèi)學(xué)者李志強(qiáng)等[7]研究結(jié)果一致。在檢測(cè)出的革蘭陰性菌中,鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率最高,與國(guó)內(nèi)學(xué)者周彬等[8]研究結(jié)果一致。除外鮑曼不動(dòng)桿菌,依次最常見(jiàn)的病原菌為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。鮑曼不動(dòng)桿菌作為機(jī)會(huì)致病菌,主要在醫(yī)院內(nèi)流行,存在對(duì)多種藥物具有耐藥性的潛力。本研究結(jié)果顯示,其對(duì)除四環(huán)素類以外抗生素的耐藥率極高,其中三、四代頭孢菌素耐藥率為78.67%,碳青霉烯類耐藥率則高達(dá)73.33%,這提示臨床醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)SAP患者存在鮑曼不動(dòng)桿菌感染后應(yīng)盡早更換敏感抗生素。既往研究證實(shí),碳青霉烯類抗菌藥物能夠有效控制SAP患者感染癥狀、降低機(jī)體炎性因子水平,治療效果顯著[7]。然而,亞胺培南和美羅培南的廣泛使用和濫用加速了耐藥性的產(chǎn)生。本研究發(fā)現(xiàn),除了鮑曼不動(dòng)桿菌以外,銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌均對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥,耐藥率均>71.00%,這也提醒臨床一線醫(yī)師應(yīng)減少對(duì)碳青霉烯類藥物無(wú)指征的經(jīng)驗(yàn)性使用,根據(jù)病人藥敏結(jié)果定期更換敏感抗生素。在革蘭陰性菌株多重耐藥方面,根據(jù)本中心藥敏試驗(yàn)結(jié)果,多重耐藥菌株高達(dá)100株,占比43.10%(100/232)。本研究結(jié)果中革蘭陰性菌對(duì)臨床常用的包括碳青霉烯類在內(nèi)的多種抗菌藥物菌均顯示出較高的耐藥率,且多重耐藥菌感染占比較高,這可能與筆者單位屬于國(guó)內(nèi)北方大型胰腺炎診療中心,接診的多數(shù)為外院轉(zhuǎn)診的危重癥患者,均存在外院抗感染治療史,且部分患者入院前已存在多重耐藥菌株感染有關(guān)。

本研究中檢測(cè)出的革蘭陽(yáng)性菌中,以表皮葡萄球菌為主,其次為屎腸球菌和金黃色葡萄球菌。上述菌株普遍對(duì)青霉素類和喹諾酮類抗菌藥物耐藥性較高,首選抗菌藥物治療時(shí)應(yīng)規(guī)避以上藥物,但其對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、多肽類抗生素敏感;最常見(jiàn)的屎腸球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和多肽類抗生素耐藥率分別為13.33%、6.67%和6.67%;本研究未檢測(cè)出耐四環(huán)素類和多肽類抗生素的表皮葡萄球菌,其對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率也僅為6.25%(2/32);金黃色葡萄球菌對(duì)除青霉素和喹諾酮類外的抗菌藥物也均較為敏感。在真菌感染方面,本研究中檢出的真菌菌株對(duì)臨床中常用的抗真菌藥物普遍敏感。然而對(duì)懷疑真菌感染的病人是否應(yīng)該預(yù)防性行抗真菌治療,目前仍存在較大爭(zhēng)議,需要更多的研究來(lái)證實(shí)[9-10]。