時 宇,冀旭峰,王曉明,黃 晶,許建成,崔二麗,曲林琳*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 檢驗科,吉林 長春130012;2.吉林省前衛(wèi)醫(yī)院 消化內(nèi)科,吉林 長春130012)

膿毒血癥(Sepsis)是指致病菌自局部感染部位侵入血液循環(huán)并大量繁殖,通過血液循環(huán)擴散至患者體內(nèi)其他組織或器官,引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]。按照病原學(xué)大致分為革蘭陽性菌和革蘭陰性菌,其中革蘭陰性桿菌膿毒血癥在臨床容易出現(xiàn)休克、發(fā)熱(或低體溫)以及低血壓等表現(xiàn),嚴重者會導(dǎo)致器官功能衰竭及循環(huán)障礙,病情進展迅速,短期內(nèi)病死率高,臨床預(yù)后差[2]。作為膿毒血癥診斷的“金標準”,血培養(yǎng)因檢驗周期、抗生素使用、采集過程污染、假陽性等因素影響了部分患者的及時診治[3]。因此快速、敏感、特異的炎性指標對膿毒血癥患者的早期輔助診斷及評估顯得尤為重要,本研究旨在探討降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞(WBC)在革蘭陰性桿菌膿毒血癥患者中的輔助診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2019年1月—2019年12月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院住院的革蘭陰性桿菌膿毒血癥479例。其中男性264例,女性215例,發(fā)病中位年齡為70歲。對照組為同期住院的革蘭陽性球菌膿毒血癥患者,共計104例。本研究共納入最常見的5種革蘭陰性桿菌,即大腸埃希菌(eco)、肺炎克雷伯菌(kpn)、銅綠假單胞菌(pae)、鮑曼不動桿菌(aba)和陰溝腸桿菌(ecl),相應(yīng)分為eco組230例、kpn組173例、pae組30例、aba組29例和ecl組17例。納入標準:1)符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2014年發(fā)布的膿毒血癥診斷標準[4];2)年齡大于18歲;3)采集血培養(yǎng)同時行上述炎性指標的檢測;排除標準:血培養(yǎng)檢出兩種以上致病菌者。

1.2 樣本采集

血常規(guī)使用EDTA抗凝管采集2 ml,CRP和PCT使用分離膠管采集3 ml,均1 h內(nèi)上機檢測。血培養(yǎng)依據(jù)《臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范》[5]每次雙側(cè)4瓶采集。

1.3 實驗室檢測

CRP應(yīng)用AU 5800全自動生化分析儀(美國貝克曼公司)檢測;PCT應(yīng)用A-plus 2000免疫分析儀(安圖公司)檢測;WBC應(yīng)用Sysmex XN9000全自動血液分析儀(日本Sysmex公司)檢測;血培養(yǎng)應(yīng)用BD BACTEC FX400全自動血培養(yǎng)儀(美國BD公司)進行培養(yǎng),細菌種類鑒定應(yīng)用VITEK2-Compact 全自動微生物分析系統(tǒng)(法國梅里埃公司)。

1.4 統(tǒng)計分析

應(yīng)用WHONET 5.6和SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。分析組間PCT、CRP、WBC差異時采用中位數(shù)(四分位間距)[M(IQR)]表示,組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗,P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義;分析PCT、CRP、WBC的輔助診斷價值時,通過ROC曲線評價敏感度、特異度、曲線下面積(AUC)對每種病原菌的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 分別對PCT、CRP、WBC在各組間進行兩兩比較,結(jié)果見表1。

表1 膿毒血癥患者感染革蘭陰性桿菌細菌種類和相應(yīng)的CRP、PCT、WBC值(n=479)

2.2 PCT、CRP、WBC對革蘭陰性桿菌感染的診斷價值

PCT、CRP、WBC輔助診斷革蘭陰性桿菌膿毒血癥時,ROC曲線如圖1所示,cutoff值、特異度、敏感度和AUC如表2所示。

圖1 PCT、WBC CRP及PCT、CRP聯(lián)合診斷的ROC曲線

表2 CRP、PCT、WBC及PCT、CRP聯(lián)合檢測對革蘭陰性桿菌膿毒血癥的診斷效能

2.3 PCT、CRP對革蘭陰性桿菌感染的聯(lián)合檢驗診斷價值

應(yīng)用PCT、CRP聯(lián)合診斷革蘭陰性桿菌感染時的特異度為86.5%,敏感度為69.1%,曲線下面積為0.9(95%CI:0.874-0.927)(圖1,表2)。

3 討論

PCT是降鈣素的前體蛋白質(zhì),在機體發(fā)生全身性感染的情況下,肝、腎、肺、 脂肪和肌肉等實質(zhì)組織細胞可以釋放PCT,是感染時循環(huán)中PCT的主要來源[6],外周血單核細胞可能也是感染時血中PCT的主要來源[7]。目前的多項研究已證明 PCT可以用于鑒別急性細菌性感染和病毒性感染,對膿毒癥早期診斷有重要價值,同時PCT水平與膿毒癥危重程度相關(guān),PCT水平越高,病情越重,預(yù)后越差[8-9]。CRP可作為評估急性時相反應(yīng)最敏感和快速的實驗指標,人體感染細菌12-18 h后CRP明顯增高[10],是目前最有價值的急性時相反應(yīng)蛋白。本研究發(fā)現(xiàn),不同革蘭陰性桿菌感染患者,PCT、WBC升高水平存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異。感染大腸埃希菌患者的PCT明顯低于肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌。感染陰溝腸桿菌患者的CRP明顯高于肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。研究表明PCT和CRP對于預(yù)測革蘭陰性桿菌感染曲線下面積明顯大于WBC,提示PCT和CRP對革蘭陰性桿菌感染具有更高的診斷價值。同時PCT和CRP聯(lián)合診斷革蘭陰性桿菌感染較單個炎性指標診斷特異度、曲線下面積、約登指數(shù)均提高。

國內(nèi)外研究[11-14]顯示,PCT、CRP水平與革蘭陰性感染引起的嚴重感染性休克所致的全身炎癥反應(yīng)有明顯相關(guān)。其中PCT值越高,病情越重,預(yù)后越差[8-9],與本研究結(jié)果類似。目前,已有大規(guī)模的流病研究血流感染病原菌的種類,臨床觀察感染革蘭陰性細菌的病理過程較感染革蘭陽性細菌的更加嚴重[15-18]。因此,對于革蘭陰性桿菌血流感染的診斷應(yīng)該尋找更快更準確診斷方法進行輔助診斷,本研究表明PCT和CRP對革蘭陰性桿菌感染具有更高的診斷價值。同時PCT和CRP聯(lián)合診斷革蘭陰性桿菌感染能夠明顯提高特異度、曲線下面積和約登指數(shù)。

本研究所納入的樣本量較少,且本研究受患者發(fā)病時間以及采血時間等因素影響,結(jié)果可能存在一定的偏倚,需要后期進一步加大樣本量來進行驗證。本研究還顯示,PCT和CRP聯(lián)合診斷革蘭陰性桿菌感染能夠明顯提高特異度、曲線下面積和約登指數(shù),但是否可以按照感染不同種細菌分類進行相關(guān)統(tǒng)計分析,用于不同陰性桿菌菌種的鑒別,從而在感染早期指導(dǎo)臨床用藥,需要進一步進行確證試驗。