韓曉春，姜吉波，劉煥英，楚丙慧

1.山東省青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院燒傷整形外科，山東青島 266071；2.山東省青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，山東青島 266071；3.山東省青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，山東青島 266071

難愈性創(chuàng)面又稱難治性創(chuàng)面，一般來說，難愈性創(chuàng)面是指各種原因造成的創(chuàng)面，在超過8周的傳統(tǒng)療法后，創(chuàng)口沒有痊愈或沒有痊愈傾向[1]。從宏觀的角度來看，慢性難愈性創(chuàng)面的修復(fù)主要是因為血管生成不足、神經(jīng)支配受損和細(xì)胞遷移受損，具體包括了缺血性潰瘍、壓力性潰瘍、代謝性潰瘍和感染性潰瘍。從微觀角度看，慢性難愈性創(chuàng)面的修復(fù)是由炎癥細(xì)胞、修復(fù)細(xì)胞、細(xì)胞間基質(zhì)、細(xì)胞因子等多因素共同參與的，且各因素之間存在著高度的協(xié)同調(diào)控關(guān)系。慢性難愈性創(chuàng)面是一種臨床表現(xiàn)形式，具有病因復(fù)雜、病程長、多學(xué)科交叉等特點，治療困難、費用高昂等，對患者的工作、生活質(zhì)量造成了極大的影響。怎樣才能讓慢性難愈性創(chuàng)面早日康復(fù)，這是創(chuàng)面康復(fù)領(lǐng)域中所關(guān)心的熱點和難題。臨床上對燒傷慢性難愈性創(chuàng)面的治療通常有手術(shù)削/磨痂植皮術(shù)、濕潤燒傷膏/濕潤暴露療法及暴露干燥結(jié)痂療法等。近年來，水膠體和水凝膠等濕性功能敷料廣泛用于各種類型的創(chuàng)面，并有眾多研究表明該方法的治療效果十分顯著[2]?；诖?，本研究選擇2022年3月—2023年3月山東省青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院收治的85例燒傷慢性難愈性創(chuàng)面患者進(jìn)行分組研究，調(diào)查水膠體敷料減輕負(fù)壓治療燒傷慢性難愈性創(chuàng)面的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的85例燒傷慢性難愈性創(chuàng)面患者，以隨機數(shù)表法分為研究組（n=42）和對照組（n=43）。研究組中男25例，女17例；年齡27~60歲，平均（43.50±16.50）歲；創(chuàng)面面積37.5~73.0 cm2，平均（55.25±17.75）cm2；燒傷部位：軀干12例，四肢23例，臀部7例；燒傷深度：23例Ⅱ級，19例Ⅲ級。對照組中男27例，女16例；年齡25~68歲，平均（42.50±16.50）歲；創(chuàng)面面積38.0~71.5 cm2，平均（54.75±16.75）cm2；燒傷部位：軀干13例，四肢24例，臀部6例；燒傷深度：28例Ⅱ級，15例Ⅲ級。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究患者均為自愿進(jìn)組，患者及其家屬均簽署知情同意書，同時本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足慢性難愈合傷口的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②18歲以上；③有正常的心理意愿參加治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸系統(tǒng)損傷和骨折等復(fù)合損傷者；②嚴(yán)重營養(yǎng)不良、嚴(yán)重臟器損害、嚴(yán)重系統(tǒng)性感染者；③合并惡性疾病者；④臨床數(shù)據(jù)不完整者；⑤對研究藥物有過敏反應(yīng)者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)創(chuàng)面處理，按病情用碘伏消毒，并常規(guī)清創(chuàng)，去掉壞死的表皮，用0.9%的氯化鈉溶液（國藥準(zhǔn)字H20044287；規(guī)格：100 mL×20瓶）清潔創(chuàng)口，將創(chuàng)口擦洗干凈后，再用0.5%的碘伏（豫械注準(zhǔn)20172640053；規(guī)格：8 cm×50支）進(jìn)行濕敷，最后用無菌紗布覆蓋創(chuàng)口，并進(jìn)行包扎。

研究組采用水膠體敷料減輕負(fù)壓治療，治創(chuàng)口用水膠體敷料（國食藥監(jiān)機械〔入〕字20082661180）治療，選擇大小約2.5~3.5 mm的一次性引流管，在引流管末端一側(cè)做一個小切口。根據(jù)創(chuàng)面的大小裁剪水膠體敷料，厚度控制在3 cm左右，覆蓋或填充創(chuàng)面，確保創(chuàng)面與敷料充分接觸，不留死角。將引流管的側(cè)開口放入敷料中，注意避免與較大血管和神經(jīng)接觸，最后貼上透明膜，透明膜對氧氣和水蒸氣具有滲透性，但對液體和細(xì)菌沒有滲透性。切割透明膜時，應(yīng)注意確保其邊緣比創(chuàng)面多出3 cm以上。將引流管的一端從創(chuàng)面上移開，裝上負(fù)壓吸入裝置，將壓力值設(shè)定為125~450 mmHg[4]。注意透明膜外塌陷，引流管和內(nèi)膜緊貼在創(chuàng)面上。在治療過程中，可根據(jù)情況調(diào)整壓力值。當(dāng)創(chuàng)面有太多的壞死組織和膿液時，壓力值可調(diào)整為300 mmHg；當(dāng)創(chuàng)面發(fā)紅、發(fā)熱時，壓力值可調(diào)整為125 mmHg，持續(xù)30 min左右[5]。根據(jù)水膠體敷料的浸潤率，立即更換敷料，直到創(chuàng)面愈合。

兩組均連續(xù)治療7 d，觀察創(chuàng)面上的肉芽生長情況。如果創(chuàng)面上沒有腐肉，肉芽組織較為紅潤，創(chuàng)面顏色呈鮮紅色，可以考慮植皮或常規(guī)換藥。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組的創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)傷細(xì)菌的定量、炎癥因子和血管生成指標(biāo)，以及患者的瘙癢與疼痛評分。其中炎癥因子包括C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6和轉(zhuǎn)化生長因子-β1。血管生成指標(biāo)包括血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）和堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor, bFGF）。以上指標(biāo)檢測均在治療前后抽血測定，使用日本SYSMEX公司的全自動BX-4000生化分析儀測量炎癥因子和血管生成指標(biāo)。

瘙癢與疼痛的評估：患者使用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）[6]對創(chuàng)口的疼痛程度進(jìn)行定量評分。0分為無痛，1~<4分為疼痛可以耐受，4~<7分為疼痛影響睡眠，但可以耐受，7~10分為疼痛強烈，難以入睡。采用行為評定量表（Behav‐ioral Rating Scale-6, BRS-6）用于定量評估患者的創(chuàng)傷性瘙癢，采用四項目瘙癢問卷（Four-item Itching Questionnaire, FIIQ）對燒傷創(chuàng)面瘙癢情況進(jìn)行評估[7]，F(xiàn)IIQ評分總分為6分，得分越高表示瘙癢越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合時間和細(xì)菌定量比較

研究組的創(chuàng)面愈合時間和細(xì)菌定量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合時間和細(xì)菌定量比較(±s)

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合時間和細(xì)菌定量比較(±s)

組別研究組（n=42）對照組（n=43）t值P值創(chuàng)面愈合時間（d）18.96±1.26 21.61±1.63 8.372<0.001創(chuàng)面細(xì)菌定量（cfu/g）419.36±15.31 476.51±15.46 17.121<0.001

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較

治療前，兩組C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6和轉(zhuǎn)化生長因子-β1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組上述指標(biāo)較治療前均降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

注：*表示同組治療前后比較，P<0.05。

指標(biāo)C反應(yīng)蛋白（mg/L）白介素6（ng/L）轉(zhuǎn)化生長因子-β1（μg/L）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組（n=42）32.21±1.25（9.14±1.16）*233.69±12.73（70.21±12.21）*18.61±1.61（9.22±1.28）*對照組（n=43）32.28±1.29（12.01±1.19）*234.13±12.79（83.99±12.93）*18.63±1.65（12.03±1.23）*t值0.254 11.260 0.159 5.053 0.057 10.316 P值0.800<0.001 0.874<0.001 0.955<0.001

2.3 兩組患者血管生成指標(biāo)比較

治療前，兩組VEGF和bFGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組上述指標(biāo)較治療前均升高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者血管生成指標(biāo)比較 [(±s),ng/L]

表3 兩組患者血管生成指標(biāo)比較 [(±s),ng/L]

注：*表示同組治療前后比較，P<0.05。

組別研究組（n=42）對照組（n=43）t值P值VEGF治療前77.85±1.27 77.91±1.29 0.216 0.830治療后（129.39±1.72）*（123.49±1.63）*16.236<0.001 bFGF治療前49.98±1.54 50.57±1.45 1.820 0.073治療后（79.81±1.07）*（78.97±1.35）*3.174 0.002

2.4 兩組患者瘙癢與疼痛評分比較

治療前，兩組皮膚瘙癢及疼痛評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組瘙癢和疼痛評分較治療前均降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者瘙癢與疼痛評分比較 [(±s),分]

表4 兩組患者瘙癢與疼痛評分比較 [(±s),分]

注：*表示同組治療前后比較，P<0.05。

組別研究組（n=42）對照組（n=43）t值P值瘙癢治療前4.37±0.52 4.41±0.55 0.345 0.731治療后（1.01±0.40）*（1.50±0.62）*4.318<0.001疼痛治療前6.41±1.39 6.28±1.29 0.447 0.656治療后（1.51±0.74）*（2.77±0.69）*8.121<0.001

3 討論

慢性難愈創(chuàng)面的愈合受深層組織暴露、創(chuàng)面部位及感染等多種因素的制約，現(xiàn)有的治療方法難以達(dá)到預(yù)期效果[8]。而水膠體敷料是一種基于濕性愈合原理的新型創(chuàng)面敷料，現(xiàn)廣泛用于治療各種類型的創(chuàng)面，對治療慢性和頑固性創(chuàng)面尤其有效[9]。盡管水膠體敷料在臨床上被廣泛使用，例如張富康等[10]研究表明，給予止血帶受壓處使用水膠體敷料的觀察組手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率（3.20%）低于使用普通棉質(zhì)敷料的對照組（9.40%）（P<0.05），說明采用水膠體敷料可降低手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生。凌玉芳等[11]研究表明水膠體敷料可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合和改善臨床效果，但是目前對于水膠體敷料在治療燒傷慢性難愈性創(chuàng)面患者方面作用尚未明確，因此，本研究的開展具有重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用水膠體敷料的創(chuàng)口愈合時間短于傳統(tǒng)創(chuàng)口護(hù)理，創(chuàng)口細(xì)菌數(shù)量也少于對照組（P<0.05），本文結(jié)果顯示，與常規(guī)的紗布加壓敷料相比，水凝膠對慢性難治性燒傷創(chuàng)口的修復(fù)效果更好，且感染的病原菌數(shù)量更少。在炎性因子和血管生成指標(biāo)方面，兩組在治療后均有顯著的改善。本文研究結(jié)果表明，與對照組相比，研究組C反應(yīng)蛋白、白介素-6、TGFβ1較低，而VEGF、BFGF較高（P<0.05）。在本研究中，與治療前相比，兩組瘙癢評分及疼痛評分均降低，且研究組的瘙癢評分為（1.01±0.40）分，疼痛評分為（1.51±0.74）分，低于對照組的（1.50±0.62）分、（2.77±0.69）分（P<0.05)。在宗聲等[12]的研究中，將120例淺Ⅱ度面頸部燒傷患者分為觀察組和對照組，對照組60例患者進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)處理，觀察組60例患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以水膠體敷料，結(jié)果顯示，觀察組治療后7 d與14 d的創(chuàng)面疼痛評分分別為（2.92±1.41）分、（0.12±0.55）分，低于對照組的（3.77±1.61）分、（1.11±0.46）分（P<0.05），與本研究結(jié)果一致，提示水膠體敷料聯(lián)合壓力療法可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少患者疼痛。分析原因：主要是水性膠態(tài)敷料中的羧甲基纖維素黏度較高，可以牢固地貼在創(chuàng)面周圍的皮膚上，創(chuàng)造一個良好的封閉和環(huán)境[13]。阻斷了細(xì)菌的氧氣供應(yīng)，抑制了細(xì)菌的炎癥反應(yīng)。與此同時，在水膠體敷料中，還含有大量的內(nèi)源性酶，可以提高巨噬細(xì)胞的生物活性，加快對炎性因子的吞噬[14]。炎癥細(xì)胞因子的減少和殘留壞死組織的清除自然會加速創(chuàng)面愈合，可以減輕患者創(chuàng)面瘙癢與疼痛程度[15]。

綜上所述，水膠體敷料減輕負(fù)壓治療燒傷慢性難愈性創(chuàng)面可加速創(chuàng)面愈合，本研究不僅填補了目前研究領(lǐng)域的空白，也為慢性難治性燒傷創(chuàng)面提供了新的思路和方法。同時，對水凝膠材料在創(chuàng)面修復(fù)中的作用機理進(jìn)行了更深層次的解析，是本項目的創(chuàng)新之處。同時，巨噬細(xì)胞功能在免疫系統(tǒng)中的作用極為重要，不應(yīng)被忽視。但是，本研究沒有涉及這方面的研究，在今后的研究中需要開展該方面的研究。