張娟,汪道靜,劉東方,石玉君,黃亞娟,王玉香

(河南省直第三人民醫(yī)院 骨科,河南 鄭州 450000)

股骨頭壞死(necrosis of femoral head,NFH)是由于髖關(guān)節(jié)外傷脫位、糖皮質(zhì)激素、長期大量飲酒等引起的股骨頭缺血性疾病。臨床上對NFH患者多采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement,THR)治療,以階段性常規(guī)護(hù)理干預(yù)為主,可改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,但對髖關(guān)節(jié)功能的改善效果不明顯[1]。國際功能、殘疾和健康分類(international classification of functioning,disability and health,ICF)為世界衛(wèi)生組織在第54屆世界衛(wèi)生大會上提出的,可廣泛用于衛(wèi)生保健。研究表明,核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練可調(diào)節(jié)NFH患者的行走能力,改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度[2]。本研究旨在探討基于ICF理念的核心肌鍛煉在NFH患者中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取河南省直第三人民醫(yī)院2020年6月至2022年7月收治的121例接受THR術(shù)的NFH患者作為研究對象,依照康復(fù)護(hù)理干預(yù)方式分為康復(fù)組和訓(xùn)練組?？祻?fù)組60例,男37例,女23例;年齡62～71(66.74±2.31)歲;受教育程度為初中以下26例,初中及高中以上34例;患病部位為單側(cè)28例,雙側(cè)32例。訓(xùn)練組61例,男34例,女27例;年齡62～71(66.57±2.14)歲;受教育程度為初中以下29例,初中及高中以上32例;患病部位為單側(cè)31例,雙側(cè)30例。兩組性別、年齡、受教育程度、患病部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國成人股骨頭壞死臨床診療指南(2020)》[3]中NFH的診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)CT、MRI等檢查確診;年齡62～71歲。排除標(biāo)準(zhǔn):行走能力完全喪失、凝血功能異常、精神障礙等。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1康復(fù)組

接受階段化康復(fù)護(hù)理。依據(jù)患者所處階段給予相應(yīng)干預(yù),包括深呼吸叩背排痰、被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)、腳趾背屈運(yùn)動(dòng)、下肢內(nèi)外旋阻抗運(yùn)動(dòng)、髖外展等,每次0.5 h,每日1次,每周5 d。

1.2.2訓(xùn)練組

接受基于ICF的核心肌鍛煉。引入ICF理念,綜合患者的整體情況進(jìn)行個(gè)性化方案制定,行核心肌訓(xùn)練。(1)橋式運(yùn)動(dòng):囑患者平臥,雙腿平行并微分開,膝關(guān)節(jié)屈曲,雙足在床面上平放。行雙橋運(yùn)動(dòng),使臀部抬離床面,使髖關(guān)節(jié)過伸,促使膝、股骨、髖和軀干處于平直狀態(tài),離開床面8 s左右,然后緩慢放下,即完成1次訓(xùn)練,每組20次,每日3組,做完1組休息30 s左右,再接著做下1組,每周5 d。待雙橋運(yùn)動(dòng)結(jié)束,行動(dòng)態(tài)橋運(yùn)動(dòng),將臀部抬起,緩慢伸直一側(cè)下肢,行小幅度內(nèi)收肌外展運(yùn)動(dòng),即完成1次訓(xùn)練,每組20次,每日3組,做完1組休息30 s左右,再接著做下1組,每周5 d。(2)等速運(yùn)動(dòng):術(shù)后1周,采用BORAN BR-kF等速肌力訓(xùn)練儀(山東博然醫(yī)療科技有限公司),囑患者取半坐位,角度為80°,將固定帶放置在骨盆、大腿和胸部,膝關(guān)節(jié)與股四頭肌間為0～90°,做向心性收縮練習(xí),分別以每秒10°、20°、30°的速度鍛煉,每種模式下練習(xí)10次最大收縮,模式切換間歇1～2 min,30次收縮結(jié)束后休息3 min左右,每次30 min,每日1次,每周5 d。行肌耐力訓(xùn)練,對應(yīng)訓(xùn)練角速度為每秒180°,10次大收縮為1組,組間間歇2～4 min,每次訓(xùn)練3組,每周2～4次。兩組患者均持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)髖關(guān)節(jié)功能。采用髖關(guān)節(jié)Harris評分量表[4]評估髖關(guān)節(jié)功能,包括關(guān)節(jié)畸形與活動(dòng)度(0～9分)、行走能力(0～33分)、疼痛程度(0～44分)、生活能力(0～14分),分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(2)步行能力。采用Gaitview AFA-50步態(tài)分析儀[鴻泰盛(北京)健康科技有限公司]測定25 m內(nèi)的步長、步速、6 min最大步行距離、步頻。(3)血清肌酸激酶水平。抽取患者清晨空腹靜脈血1 mL,3 600 r·min-1離心11 min,分離血清,采用PUZS-300XA全自動(dòng)生化分析儀(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司)測定血清肌酸激酶水平。(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括深靜脈血栓、切口感染、壓力性損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)功能

干預(yù)3個(gè)月后兩組關(guān)節(jié)畸形與活動(dòng)度、行走能力、疼痛程度、生活能力評分較干預(yù)前升高,且訓(xùn)練組高于康復(fù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)功能比較分)

2.2 步行能力

干預(yù)3個(gè)月后訓(xùn)練組步長、步速、6 min最大步行距離、步頻水平大于康復(fù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 干預(yù)前后兩組步行能力比較

2.3 血清肌酸激酶水平

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示,血清肌酸激酶水平的主效應(yīng)、交互效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組干預(yù)前至干預(yù)3個(gè)月后血清肌酸激酶水平呈逐漸降低趨勢,且訓(xùn)練組低于康復(fù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組干預(yù)前后血清肌酸激酶水平比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

康復(fù)組出現(xiàn)深靜脈血栓2例,切口感染2例,壓力性損傷1例;訓(xùn)練組深靜脈血栓1例,切口感染1例。訓(xùn)練組不良反應(yīng)發(fā)生率[3.28%(2/61)]低于康復(fù)組[8.33%(5/60)],差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.642,P=0.423)。

3 討論

臨床上NFH患者多出現(xiàn)髖部或腹股溝區(qū)疼痛,隨著疾病進(jìn)展,逐漸出現(xiàn)步行困難,下肢活動(dòng)受限,NFH多見于中年人群,且男性患病率高于女性[5-8]。階段性訓(xùn)練對THR術(shù)后患者的站立水平有所調(diào)節(jié),但可能引起術(shù)后切口感染[9]。研究表明,肌群強(qiáng)化訓(xùn)練可改善術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量[10]。

由于術(shù)后需臥床休養(yǎng),NFH患者的下肢運(yùn)動(dòng)能力下降,其步行水平異常。通過被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)及腳趾背屈運(yùn)動(dòng),階段化康復(fù)護(hù)理可調(diào)節(jié)患者的步行水平,但對各階段的訓(xùn)練缺乏具體規(guī)劃,患者在訓(xùn)練期間較為盲目,致使髖關(guān)節(jié)功能的改善效果不理想[11]。ICF通過多個(gè)維度對患者情況進(jìn)行評估,便于更好指導(dǎo)其康復(fù)治療?；贗CF的核心肌鍛煉通過動(dòng)態(tài)橋訓(xùn)練進(jìn)行小幅度內(nèi)收肌外展運(yùn)動(dòng),利于臀中肌力量的恢復(fù),推動(dòng)髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)外展進(jìn)程,維持髖關(guān)節(jié)站立穩(wěn)定,便于髖關(guān)節(jié)功能的調(diào)節(jié);利用橋式運(yùn)動(dòng),可增強(qiáng)腰背部肌群、臀大肌和股四頭肌的肌力與肌耐力,利于提高骨盆對下肢的控制和協(xié)調(diào)能力,促使患者盡早下床鍛煉;且通過等速訓(xùn)練促進(jìn)深淺核心肌群肌力改善,為患者后期步行水平的提升奠定基礎(chǔ),利于調(diào)節(jié)步行能力[12]。本研究結(jié)果顯示兩組干預(yù)3個(gè)月后關(guān)節(jié)畸形與活動(dòng)度、行走能力、疼痛程度、生活能力評分較干預(yù)前升高,訓(xùn)練組高于康復(fù)組;訓(xùn)練組干預(yù)3個(gè)月后步長、步速、6 min最大步行距離、步頻水平高于康復(fù)組。這表明基于ICF理念的核心肌鍛煉可調(diào)節(jié)NFH患者的髖關(guān)節(jié)功能,改善步行能力。李濤等[13]研究指出,基于ICF指導(dǎo)的康復(fù)對NFH患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力及步行水平具有改善作用,與本研究結(jié)果一致。

肌酸激酶為一種特異酶,主要分布在骨骼肌和心肌,其在正常機(jī)體血清中含量較少,為衡量肌肉損傷的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,血清肌酸激酶水平的主效應(yīng)、交互效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)有差異,兩組患者血清肌酸激酶水平呈逐漸降低趨勢,且訓(xùn)練組低于康復(fù)組,表明ICF理念下的核心肌鍛煉可改善NFH患者的血清肌酸激酶水平。階段化康復(fù)護(hù)理通過不同階段的不同鍛煉方式,促進(jìn)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)水平恢復(fù),但缺乏系統(tǒng)指導(dǎo),患者訓(xùn)練時(shí)較為盲目,致使血清肌酸激酶水平改善不明顯[14]。術(shù)后長期臥床,患者骨骼肌的肌漿網(wǎng)對鈣離子的攝取和釋放增加,肌纖維間結(jié)締組織增生,肌纖維變細(xì),致使肌肉萎縮。而等速肌力訓(xùn)練對患者機(jī)體快慢纖維的比例改善具有促進(jìn)作用,可提升主動(dòng)收縮力量,增加肌肉中毛細(xì)血管的密度,改善肌肉的血液循環(huán),增加肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng),使肌肉不易疲勞;橋式運(yùn)動(dòng)通過對伸髖、屈膝等進(jìn)行復(fù)合式鍛煉,降低肌肉牽扯感,提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的興奮性,改善肌肉收縮狀態(tài),避免肌肉萎縮的發(fā)生,從而調(diào)節(jié)血清肌酸激酶水平[15]。陳巖等[16]研究結(jié)果表明,核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可調(diào)節(jié)NFH患者的血清肌酸激酶水平,與本研究結(jié)果相似。

THR術(shù)可使NFH患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),其血液處于高凝狀態(tài),可能引發(fā)深靜脈血栓。階段化康復(fù)護(hù)理雖對患者術(shù)后康復(fù)起到一定促進(jìn)作用,但患者訓(xùn)練缺乏針對性,致使術(shù)后下床活動(dòng)效果一般,增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[17]?；贗CF引導(dǎo)的核心肌鍛煉通過橋式運(yùn)動(dòng),促使患者臀部規(guī)律地抬離床面,減少因術(shù)后長期臥床引起的壓力性損傷的發(fā)生;核心肌訓(xùn)練可提升患者重要肌群的力量,促使患者早日下床活動(dòng),激活機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng),提高患者免疫力,避免因免疫力低引起的切口感染;且等速訓(xùn)練可提高患者的運(yùn)動(dòng)能力,縮短患者術(shù)后臥床時(shí)間,加快其下肢血流速度,降低深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究結(jié)果顯示訓(xùn)練組不良反應(yīng)發(fā)生率低于康復(fù)組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明兩種方案對NFH患者均有較高的安全性,基于ICF理念的核心肌鍛煉不會增加其不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示,核心肌訓(xùn)練在有效改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí),能確?；颊咝g(shù)后安全性[19-20],與本研究結(jié)果相似。

4 結(jié)論

基于ICF理念的核心肌鍛煉可提高THR術(shù)后NFH患者的步行能力,調(diào)節(jié)髖關(guān)節(jié)功能,調(diào)控血清肌酸激酶水平,安全性較高,療效優(yōu)于階段化康復(fù)護(hù)理,值得臨床推廣應(yīng)用。