伍國芳 謝海龍 羅玉金

(湖南省婁底市中心醫(yī)院麻醉科,湖南省婁底市 417000)

阿片類藥物是全身麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持的常用藥物,可以減輕麻醉所致的應(yīng)激反應(yīng),維持機體血流動力學(xué)平穩(wěn)。臨床上常以芬太尼或舒芬太尼作為麻醉誘導(dǎo),并以瑞芬太尼靜脈泵注作為麻醉維持。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼不但可以減少鎮(zhèn)靜催眠藥物的用量,還能縮短患者術(shù)后蘇醒時間[1]。雖然目前阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果及優(yōu)勢確切,但仍可能發(fā)生不良反應(yīng),如呼吸抑制、惡心、嘔吐、痛覺過敏、免疫抑制、皮膚瘙癢、肌陣攣等。近年來為了控制阿片類藥物的用量和加速患者的康復(fù),有學(xué)者提出了無阿片類藥物麻醉(opioid-free anesthesia,OFA)的概念。OFA指為了避免阿片類藥物的不良反應(yīng),在術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用其他藥物(如非甾體抗炎藥、右美托咪定、利多卡因、氯胺酮等)或聯(lián)合區(qū)域阻滯技術(shù),為手術(shù)患者提供有效的鎮(zhèn)痛效果,促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)[2]。作為新的麻醉方式,OFA目前只用于一些特定手術(shù),有關(guān)OFA應(yīng)用于甲狀腺次全切手術(shù)的報告較為少見。本研究探討基于艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定的無阿片化全身麻醉應(yīng)用于甲狀腺次全切手術(shù)中效果,以期為臨床麻醉方案的優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年10月至2022年6月在湖南省婁底市中心醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺次全切除術(shù)的80例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合甲狀腺次全切手術(shù)指征;(2)行擇期手術(shù);(3)年齡30～60歲;(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級;(5)無心、腦、腎等重要器官及重要系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前1個月使用過α受體激動劑或α受體拮抗劑的患者;(2)手術(shù)前48 h內(nèi)服用過阿片類藥物、非甾體抗炎藥及其他影響研究結(jié)果藥物的患者;(3)有艾司氯胺酮、丙泊酚、右美托咪定使用禁忌證或?qū)ι鲜鏊幬镞^敏的患者;(4)有阿片類藥物、艾司氯胺酮藥物成癮史的患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為無阿片化全身麻醉組(A組)和基于阿片類藥物的全身麻醉組(B組),每組40例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)湖南省婁底市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),并與患者及其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 (1)麻醉前常規(guī)處理:所有患者術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h。入手術(shù)室后立即開放外周靜脈通路,靜脈持續(xù)輸注乳酸林格氏液,同時通過心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PetCO2)及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)。對患者行Allen試驗(檢查手部的血液供應(yīng),橈動脈與尺動脈之間的吻合情況),Allen試驗陰性后在局部麻醉下行右側(cè)橈動脈穿刺置管,實時監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓的變化。(2)麻醉方法:A組患者在麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20090248,規(guī)格為100 μg/支)0.5 μg/kg(用生理鹽水配制成50 mL),隨后以0.4 μg/(kg·h)的速度持續(xù)靜脈泵注[3]。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,規(guī)格為20 mL ∶200 mg,國藥準(zhǔn)字H19990282)1.5 mg/kg、艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格為2 mL ∶50 mg,國藥準(zhǔn)字H20193336)0.4 mg/kg[4]、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,規(guī)格為5 mL ∶50 mg,國藥準(zhǔn)字H20123188)0.6 mg/kg,麻醉維持采用0.4 mg/(kg·h)艾司氯胺酮和6～12 mg/(kg·h)丙泊酚持續(xù)靜脈泵注。B組患者在麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注50 mL生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格為1 mL ∶50 μg,國藥準(zhǔn)字H20054171)0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg,麻醉維持采用6～12 μg/(kg·h)瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格為1 mg/瓶,國藥準(zhǔn)字H20030197)和6～12 mg/(kg·h)丙泊酚持續(xù)靜脈泵注(具體用量根據(jù)術(shù)中體循環(huán)情況適時調(diào)整)。(3)麻醉后處理:麻醉誘導(dǎo)后3～5 min在可視喉鏡下行經(jīng)口氣管插管。若插管時患者BIS超過60,或血壓上升幅度超過20%,則追加丙泊酚0.5 mg/kg。若患者出現(xiàn)體動,則追加丙泊酚1 mg/kg。兩組患者均根據(jù)術(shù)中BIS調(diào)整丙泊酚輸注速度,使BIS維持在40～60之間。密切觀察術(shù)中患者生命體征,當(dāng)心率<50次/min時靜脈注射阿托品0.5 mg,必要時可重復(fù)使用阿托品;若收縮壓升高或降低幅度超過基礎(chǔ)值的20%,可酌情使用血管活性藥物,維持患者體循環(huán)穩(wěn)定。設(shè)定潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率為12～20次/min,維持PetCO2在35～45 mmHg之間。兩組患者均在術(shù)畢停用所有麻醉藥物,同時追加舒芬太尼0.01 μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)監(jiān)測患者入手術(shù)室時(T0)﹑氣管插管即刻(T1)﹑切皮時(T2)、切皮后30 min(T3)及手術(shù)結(jié)束時(T4)的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率。MAP=舒張壓+(收縮壓-舒張壓)/3。(2)記錄患者術(shù)中丙泊酚用量、拔管時間(手術(shù)結(jié)束到氣管導(dǎo)管拔除的時間)、定向力恢復(fù)時間(手術(shù)結(jié)束至患者定向力完全恢復(fù)的時間,患者能正確回答自己名字和當(dāng)日日期即認(rèn)定為定向力恢復(fù))。(3)應(yīng)用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[5]評定患者術(shù)畢30 min后(T5)、術(shù)畢1 h后(T6)、術(shù)畢4 h后(T7)時的疼痛程度,量表總分為10分,0分為無痛,1～3分為輕微疼痛,能忍受,4～6分為疼痛較嚴(yán)重,但尚能忍受,并影響睡眠,7～10分為疼痛劇烈,難以忍受,影響日常生活。(4)記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)呼吸抑制、頭昏、躁動、惡心/嘔吐的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。滿足正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;重復(fù)測量計量資料的比較采用重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時點兩組患者M(jìn)AP﹑心率的比較 兩組患者的MAP、心率比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=135.940,P組間<0.001;F組間=120.692,P組間<0.001),MAP、心率均有隨時間變化的趨勢(F時間=18.976,P時間<0.001;F時間=19.180,P時間<0.001),MAP、心率的分組與時間均有交互效應(yīng)(F交互=8.249,P交互=0.001;F交互=7.699,P交互=0.003)。兩組患者T1、T2時的MAP均高于T0,且A組患者的MAP均高于B組(均P<0.05);兩組患者T1時的心率均高于T0,且A組患者的心率高于B組(均P<0.05)。見表2。

表2 不同時點兩組患者M(jìn)AP﹑心率的比較(x±s)

2.2 兩組患者術(shù)中丙泊酚用量、拔管時間、定向力恢復(fù)時間的比較 A組患者術(shù)中丙泊酚用量多于B組,定向力恢復(fù)時間長于B組(均P<0.05)。兩組患者拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者丙泊酚用量﹑拔管時間﹑定向力恢復(fù)時間的比較(x±s)

2.3 不同時點兩組患者疼痛VAS評分的比較 兩組患者疼痛VAS評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=43.601,P組間<0.001),疼痛VAS評分有隨時間變化的趨勢(F時間=105.671,P時間<0.001),分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=62.810,P交互<0.001)。兩組患者T6、T7時的疼痛VAS評分均高于T5,且A組患者T7時的疼痛VAS評分低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 不同時點兩組患者疼痛VAS評分比較(x±s,分)

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 A組術(shù)后惡心/嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生率均低于B組(均P<0.05)。兩組術(shù)后頭昏、躁動的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

隨著“舒適化醫(yī)療及快速康復(fù)”概念的提出,臨床醫(yī)師在診療時對患者的疼痛管理及快速康復(fù)更加重視,希望可以在有效鎮(zhèn)痛的前提下,盡量避免或減少鎮(zhèn)痛藥物引起的不良反應(yīng)。OFA是一種結(jié)合多種非阿片類藥物和/或多種技術(shù)的多模式麻醉策略,其目的是在不使用阿片類藥物的情況下獲得更高質(zhì)量的麻醉效果,減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的發(fā)生,促進(jìn)患者的早日康復(fù)[6]。然而,目前的研究集中于探究OFA的優(yōu)勢,對其不足之處的探討比較少見[7-11]?；诖?本研究對比無阿片化全身麻醉和阿片化全身麻醉的效果及安全性,以期更深入地了解無阿片化麻醉的臨床應(yīng)用價值。

阿片類藥物作為全身麻醉的首選鎮(zhèn)痛藥物,不但鎮(zhèn)痛作用強,還可通過抑制交感神經(jīng)起到穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用。研究表明,OFA不易維持血流動學(xué)穩(wěn)定,術(shù)中血流動力學(xué)不良事件的發(fā)生率較阿片化麻醉顯著增多,因此目前OFA一般應(yīng)用于手術(shù)時間短、出血少及血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的特定手術(shù)[12-13]。甲狀腺次全切除術(shù)具有手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、治愈率高及并發(fā)癥少等特點[14]。筆者認(rèn)為將OFA應(yīng)用于甲狀腺次全切術(shù),術(shù)中發(fā)生不良反應(yīng)的概率低、安全性較高,具有一定的可行性。

臨床實施 OFA 時常用的非阿片類藥物包括右美托咪定、非甾體抗炎藥、利多卡因、氯胺酮、鹽酸可樂定、地塞米松等。每種藥物作用機制不同,合理配伍可為患者提供良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果,為手術(shù)創(chuàng)造更好的條件。右美托咪定是常用的一種麻醉輔助藥物,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)及減少術(shù)中麻醉藥物用量的作用,但右美托咪定會降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,導(dǎo)致血漿皮質(zhì)醇和兒茶酚胺濃度降低,從而引起心動過緩及血壓下降。艾司氯胺酮是氯胺酮的純右旋異構(gòu)體,通過與多個受體結(jié)合,如N-甲基-D-天冬氨酸受體、阿片受體、M膽堿受體、單胺受體等,發(fā)揮催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用,與氯胺酮比較,其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用更強、代謝更快、副作用更少,并且可以防止術(shù)后痛覺過敏的發(fā)生,在臨床麻醉中的應(yīng)用性更強[15]。但艾司氯胺酮會使交感神經(jīng)興奮,引起患者血壓升高、心率增快及心排量增加。研究顯示,右美托咪定與艾司氯胺聯(lián)合應(yīng)用,可以發(fā)揮協(xié)同作用,具有更強的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,使得患者血流動力學(xué)更平穩(wěn)[13]。因此,筆者認(rèn)為右美托咪定聯(lián)合艾司氯胺酮在OFA技術(shù)中具有廣闊的應(yīng)用前景,但目前相關(guān)報道少見。本研究選用右美托咪定與艾司氯胺作為OFA方案的藥物,觀察其麻醉效果及安全性。

患者術(shù)中的循環(huán)狀況間接反映了麻醉藥物的鎮(zhèn)痛作用及控制應(yīng)激反應(yīng)的效果,這是因為皮膚和氣管黏膜周圍分布著豐富的感覺神經(jīng)末梢,當(dāng)受到切割和牽拉時,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)高度興奮,大量兒茶酚胺被釋放,從而引起患者心率加快、血壓急劇升高,血流動力學(xué)發(fā)生明顯變化,因此,合理應(yīng)用麻醉藥物能維持循環(huán)的相對穩(wěn)定[16-17]。本研究結(jié)果顯示,T1、T2時A組患者的MAP均高于B組,T1時A組患者的心率高于B組(P<0.05)。分析其原因:(1)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛及抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用比艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定更強,阿片類藥物在維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定方面具有明顯優(yōu)勢;(2)術(shù)中維持應(yīng)用的艾司氯胺酮劑量不足,鎮(zhèn)痛效果欠佳;(3)艾司氯胺酮本身具有興奮交感神經(jīng)的作用,導(dǎo)致患者血壓升高、心率加快。在本研究中,A組患者術(shù)后惡心/嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生率低于B組(P<0.05),說明無阿片化全身麻醉能避免阿片藥物的不良反應(yīng),在臨床應(yīng)用中具有一定的優(yōu)勢。本研究結(jié)果還顯示,術(shù)畢4 h后A組患者疼痛VAS評分低于B組(P<0.05),筆者認(rèn)為可能與長時間輸注瑞芬太尼引起患者的爆發(fā)性疼痛有關(guān),長時間輸注瑞芬太尼出現(xiàn)的爆發(fā)性疼痛一般在停止輸注后4 h或24 h出現(xiàn)[18]。此外,本研究中,A組的丙泊酚用量多于B組(P<0.05),可能是因為艾司氯胺酮興奮交感神經(jīng)導(dǎo)致BIS檢測值高于實際值,如需將BIS維持在一定的范圍會導(dǎo)致丙泊酚的輸注量比實際需要量多。本研究中,A組患者的定向力恢復(fù)時間長于B組(P<0.05),可能與艾司氯胺酮代謝時間比瑞芬太尼相對更長有關(guān)。但筆者認(rèn)為,如果在手術(shù)結(jié)束前提早停藥,患者蘇醒時間和定向力恢復(fù)時間可能不受艾司氯胺酮影響。

綜上所述,與傳統(tǒng)基于阿片類藥物的全身麻醉相比,基于右美托咪定復(fù)合艾司氯胺酮的無阿片化全身麻醉能滿足甲狀腺次全切除術(shù)的手術(shù)要求,可有效減輕患者術(shù)后4 h的疼痛感,對術(shù)后拔管時間無明顯影響,術(shù)后惡心/嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率低,但術(shù)中血流動力學(xué)變化較大、定向力恢復(fù)較遲,基于右美托咪定復(fù)合艾司氯胺酮的無阿片化全身麻醉的臨床應(yīng)用效果尚需進(jìn)一步觀察。另外,本研究中艾司氯胺酮的麻醉誘導(dǎo)劑量為相關(guān)文獻(xiàn)[4]中推薦的劑量,麻醉維持劑量為藥品說明書所規(guī)定的劑量,筆者認(rèn)為應(yīng)在今后的研究中進(jìn)一步探討艾司氯胺酮的最佳劑量。