項(xiàng)瑞君，張春雷，張斌，王東星，海建斌，蘇旭珍，張強(qiáng)，常德輝

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730030；2 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730050

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)是指在過去6 個月內(nèi)至少有3 個月出現(xiàn)慢性盆腔疼痛或不適，通常伴有下尿路不適、心理社會障礙和性功能障礙(sex dysfunction，SD)[1]。隨著社會的發(fā)展，男性健康問題日益受到重視。CP 成為男性常見的泌尿生殖系統(tǒng)疾病之一，患病率為2.7%～16.0%[2]，給患者身心健康帶來了顯著影響。CP 病因多樣、機(jī)制復(fù)雜，臨床癥狀多樣化，改良UPOINT 表型根據(jù)CP 癥狀的不同，將其分為排尿癥狀、社會心理障礙、器官特異癥狀、感染、神經(jīng)系統(tǒng)或全身癥狀、骨骼肌觸痛癥狀和SD[3]。研究發(fā)現(xiàn)，CP 患者SD 發(fā)病率遠(yuǎn)高于正常人群，約62%的CP 患者伴有SD，主要包括早泄、射精異常、性欲減退、勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)等，其中最主要的是ED，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。研究表明，多數(shù)CP 患者承受著相當(dāng)大的心理壓力，常伴有抑郁、焦慮、疑病癥、人際關(guān)系障礙甚至自殺傾向，患ED 的概率是健康人的3.62倍[5]，15.0%～ 48.3%的CP 患者合并ED[6]。ED 被定義為不能達(dá)到或維持足夠的勃起硬度，以獲得令人滿意的性行為[7]。以往研究發(fā)現(xiàn)，CP 患者心理狀況與ED 關(guān)系密切，相互作用，心理狀況在ED 發(fā)病中起重要作用[8]；然而以往研究并未詳細(xì)說明CP 患者心理狀況與ED 的關(guān)系[9]。本文基于改良UPOINT 表型CP 患者心理狀況與ED 的關(guān)系、發(fā)病機(jī)制、治療研究進(jìn)展等方面做一綜述。

1 CP 患者心理狀況與ED 的關(guān)系

一項(xiàng)前瞻性研究表明，CP 患者ED 發(fā)病率高于普通人群，在多數(shù)患者中，ED 的嚴(yán)重程度為輕度或中度，心理因素是CP 患者發(fā)生ED 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。ED 根據(jù)病理生理分為心因性ED、器質(zhì)性ED 和混合性ED[11]。李翠英和王晶[12]研究表明，重度CP 患者的焦慮、抑郁評分顯著高于輕中度CP 患者。一項(xiàng)回顧性研究表明，中重度CP 患者ED 患病率顯著高于輕度CP 患者；中重度CP患者的心理狀況與ED 的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，輕度ED 相比中重度ED 更需要增加心理干預(yù)以提高治療效果[13]。Dybowski等[14]研究表明，CP 患者大多數(shù)患有ED，但很少有中重度ED。輕度ED 患者多數(shù)是心因性ED，心因性ED 患者國際勃起功能評分表(IIEF-5)得分顯著高于器質(zhì)性ED 患者[15]。

2 CP 患者心理狀況引起ED 的發(fā)病機(jī)制

2.1 生理解剖改變 CP 患者長期焦慮、抑郁等不良心理狀況，使正常骶髓以上中樞的抑制作用被擴(kuò)大，引起大腦對脊髓勃起中樞的直接抑制，導(dǎo)致ED 發(fā)生；大腦皮質(zhì)高級中樞也參與陰莖勃起過程，因CP 患者長時(shí)間承受較大痛苦，大腦皮質(zhì)反射處于紊亂狀態(tài)，易引起ED[16-17]。

CP 患者前列腺炎癥刺激或腺體纖維化引起的變化若累及精阜，會引起射精過快或射精疼痛，導(dǎo)致患者害怕性，產(chǎn)生性交恐懼心理，影響勃起功能，如果未對患者進(jìn)行教育和有效治療，患者害怕、焦慮、抑郁等心理狀況會更加嚴(yán)重，引起膀胱和后尿道神經(jīng)肌肉功能障礙，前列腺尿道壓力增加，尿液反流進(jìn)入前列腺，進(jìn)一步加重前列腺炎癥刺激，影響陰莖勃起正常生理過程，導(dǎo)致ED 發(fā)生[18-19]。

2.2 神經(jīng)內(nèi)分泌改變 CP 患者各項(xiàng)心理因素如焦慮、抑郁、強(qiáng)制性或強(qiáng)迫行為、軀體化、妄想、偏執(zhí)、敵意等分值均顯著升高，機(jī)體在刺激、覺醒狀態(tài)下，發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能活動增強(qiáng)，對促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素的釋放起正向作用，體內(nèi)自主神經(jīng)系統(tǒng)活動增加，神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)如腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、睪酮、一氧化氮(NO)、血管活性腸肽、神經(jīng)肽Y、5-羥色胺、硫酸脫氫表雄酮等分泌發(fā)生變化，這些物質(zhì)在控制陰莖勃起功能中起重要作用，可增加陰莖平滑肌張力，從而影響海綿體的松弛，導(dǎo)致ED 發(fā)生[12]。研究表明，存在焦慮、抑郁等心理障礙的患者，體內(nèi)硫酸脫氫表雄酮水平降低，更易發(fā)生ED[20]。CP 神經(jīng)內(nèi)分泌改變也會引起患者出現(xiàn)急躁、焦慮等不良心理狀況，嚴(yán)重者會患上抑郁癥，導(dǎo)致性欲減退、精力下降、自尊心降低，引起ED 發(fā)生[17]。CP 患者長期處于焦慮、抑郁等心理狀況下，可使交感神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致外周兒茶酚胺產(chǎn)生增加，引起血管不正常收縮，血漿中NO 濃度降低，導(dǎo)致陰莖血管平滑肌的松弛功能障礙，海綿體中血液聚集變少，陰莖不能充分勃起，引起ED[21-22]。

CP 患者焦慮、抑郁等不良心理狀況可使體內(nèi)下丘腦-垂體-性腺軸正常功能受到影響，導(dǎo)致性腺功能減退，血清睪酮水平降低，引起ED[23]。研究發(fā)現(xiàn)，CP 合并ED 的患者體內(nèi)存在性激素分泌失衡、性腺功能減退和雄激素水平降低的情況[24-25]。睪酮通過刺激海綿體組織中的NO 釋放途徑來調(diào)節(jié)ED，NO 與氧化應(yīng)激的相互作用是發(fā)生ED 病理生理過程的重要機(jī)制之一。氧化應(yīng)激會引起體內(nèi)NF-κB、p38 促分裂原活化蛋白激酶信號通路的表達(dá)，進(jìn)一步介導(dǎo)多種促炎因子的產(chǎn)生，嚴(yán)重?fù)p害細(xì)胞、組織和器官的功能和結(jié)構(gòu)[26-27]。炎癥因子誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能障礙和NO 水平降低導(dǎo)致ED[23]。另有研究發(fā)現(xiàn)，催乳素水平會隨著精神心理壓力的增加而增加，催乳素升高會改變與性欲和勃起有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽和激素之間的平衡，導(dǎo)致性欲降低或喪失，引起ED[28]。

2.3 疑病反應(yīng)、軀體化和選擇性感知 CP 具有癥狀隱匿、頑固、反復(fù)發(fā)作、病程漫長等特點(diǎn)，多數(shù)患者伴有焦慮、抑郁、緊張等心理問題，容易發(fā)生ED。目前研究認(rèn)為主要有以下原因：(1) CP 最常見的癥狀是疼痛和下尿路癥狀，由于癥狀集中在小腹，加之對疾病認(rèn)識不足和誤解，患者容易對自身性功能產(chǎn)生懷疑，引起注意力分散，影響性欲；(2)當(dāng)患者經(jīng)歷疼痛(主要是盆腔區(qū)域)時(shí)，開始夸大疼痛的程度，并反復(fù)思考這種疼痛對日常生活和性功能的影響，更加關(guān)注不正常表現(xiàn)的負(fù)面后果，產(chǎn)生負(fù)面情緒，導(dǎo)致個體的功能進(jìn)一步下降，引起心因性ED；(3)隨著性病的廣泛傳播，以及一些不正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和媒體夸大宣傳，誤導(dǎo)患者認(rèn)為前列腺炎是一種性病，加重心理障礙；(4)多數(shù)CP 患者長期受病痛折磨，導(dǎo)致脾氣怪異，情緒差，易受外部因素影響；(5)大多數(shù)CP 患者思想保守，對性功能難以啟齒，羞恥提及自身發(fā)生ED，延遲治療時(shí)機(jī)[4,29-30]。

心理學(xué)因素的軀體化現(xiàn)象指患者遇到應(yīng)激事件 -產(chǎn)生伴有軀體癥狀的焦慮、抑郁等情緒 -有病的觀念出現(xiàn)。CP 患者常因自己盆腔/會陰部疼痛、排尿不適等癥狀產(chǎn)生疑病感覺，過度關(guān)注自身性功能狀況，認(rèn)為自身生殖、性功能存在問題，產(chǎn)生緊張、擔(dān)心、恐慌、焦慮、抑郁等心理精神癥狀，加重軀體化不適癥狀，加重選擇性感知，更加疑病，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致ED[31]。研究表明，心理-認(rèn)知行為在誘發(fā)和維持性困難中起著核心作用，對性認(rèn)知的觀念也被認(rèn)為是引起ED 的危險(xiǎn)因素，當(dāng)個體正常性功能受到干擾時(shí)，會更加關(guān)注不正常表現(xiàn)的負(fù)面后果，從而產(chǎn)生負(fù)面情緒，影響勃起，目前機(jī)制尚不明確[32]。

CP 患者令人不滿意的性生活和性伴侶的反復(fù)抱怨更加重患者的心理負(fù)擔(dān)，對身體狀況尤其是生殖器功能的過度擔(dān)憂，導(dǎo)致認(rèn)知上的分心，對性喚起產(chǎn)生負(fù)面影響，影響勃起功能。有學(xué)者提出，當(dāng)大部分精神集中在監(jiān)控身體上時(shí)，心理認(rèn)知就會從性中分散注意力，從而導(dǎo)致ED。一次或多次性失敗使患者失去信心，增加了對性經(jīng)歷的恐懼和回避，最終導(dǎo)致再次失敗的可能性增加，形成惡性循環(huán)[33]。部分醫(yī)務(wù)人員片面強(qiáng)調(diào)CP 可能出現(xiàn)性功能減退等不良后果也加重了患者ED；醫(yī)師通過給患者講解病情以及改善外界環(huán)境，讓患者正確認(rèn)識自身癥狀，勃起功能將會得到明顯改善[12,18]。

2.4 大腦-盆腔神經(jīng)系統(tǒng) 研究表明，CP 患者劇烈的心理情緒波動會引起自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生過度反應(yīng)，導(dǎo)致平滑肌收縮，張力加強(qiáng)，引起胃腸道及軀體、盆腔會陰部疼痛不適；盆腔肌功能紊亂患者焦慮、抑郁評分顯著升高，使盆底肌、隨意肌緊張度增加，加重疼痛不適癥狀，引起ED[12,31]。另外，CP 患者長期治療會增加患者心理負(fù)擔(dān)，影響正常精神和心理狀態(tài)，導(dǎo)致非自主神經(jīng)功能障礙，引起后尿道神經(jīng)肌肉功能異常，發(fā)生盆腔疼痛和排尿不適癥狀，進(jìn)而加重CP，引起ED[30]。這些研究表明，CP 患者焦慮、抑郁等不良心理狀況可通過大腦-盆腔神經(jīng)系統(tǒng)使胃腸道平滑肌和盆腔、會陰部肌肉異常收縮，導(dǎo)致患者會陰部感覺異常，引起ED。

3 治療進(jìn)展

CP 患者長期的精神心理障礙，顯著加重ED，嚴(yán)重影響患者的治療和預(yù)后，給患者帶來了沉重的身心和經(jīng)濟(jì)壓力。改良UPOINT 表型根據(jù)CP 患者疾病特征及病情的發(fā)展變化，針對個體特殊性，辨別分析，每一表型推薦相應(yīng)的治療，為個體化治療提供了可行途徑，具有很強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值和有效性[34-35]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理 -心理 -社會治療模式的發(fā)展，心理 -認(rèn)知因素在患者治療中起著至關(guān)重要的作用，在藥物和物理治療基礎(chǔ)上聯(lián)合心理干預(yù)治療成為CP 伴發(fā)ED 的規(guī)范診治方式[11,36]。主要心理干預(yù)措施如下。(1)信息和咨詢：給患者提供健康教育和醫(yī)療信息，如CP 和ED 相關(guān)知識，健康生活方式；(2)認(rèn)知行為療法：包括專注于改變思想和行為的認(rèn)知、認(rèn)知行為和行為方法，因?yàn)樘幚碡?fù)面情緒需要學(xué)習(xí)特定的應(yīng)對技巧；(3)放松技巧：幫助患者放松并達(dá)到平靜狀態(tài)(包括壓力管理)的任何方法、過程或活動；(4)社會或家庭支持：促進(jìn)與患者及其家人的溝通，理解，鼓勵和安慰患者，并提供針對情緒支持和情緒釋放的干預(yù)措施；(5)藥物治療：抗焦慮、抑郁等藥物[29,37]。

CP 合并ED 患者常規(guī)藥物或物理治療無法達(dá)到最佳治療效果，所以必須要重視心理治療的作用。一項(xiàng)研究表明，CP 的藥物治療是基礎(chǔ)，旨在消除炎癥，減輕或消除患者的疼痛、不適和排尿功能障礙，心理因素在CP 引起的ED 和心境障礙中起重要作用，增加心理干預(yù)與常規(guī)藥物治療相比，不僅能明顯改善CP 癥狀，還能明顯改善患者的性功能[29]。不同的心理癥狀應(yīng)選擇相應(yīng)心理干預(yù)手段，認(rèn)知行為治療有助于改善患者認(rèn)知障礙、降低軀體疼痛帶來的不良情緒[38]。何元宗等[37]研究表明，通過對CP 患者心理狀況的治療可明顯改善病情，緩解ED，提高患者的生活質(zhì)量。因此，在常規(guī)藥物治療過程中，對CP 合并ED 患者應(yīng)輔以積極有效的心理干預(yù)，將心理治療視為整個治療過程的重要組成部分，能有效提高ED 治療效果，改善癥狀。

4 結(jié)語與展望

改良UPOINT 表型將CP 患者各臨床癥狀聯(lián)系起來，為臨床治療提供了新的管理思路和治療方法，提高了CP 診療的準(zhǔn)確性和廣泛性，有助于個體化治療和提高治療效果。CP 癥狀隱匿，久治不愈，患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、擔(dān)心、害怕等不良心理狀況，顯著影響患者性功能。CP 患者不良心理狀況通過影響機(jī)體正常生理解剖、神經(jīng)內(nèi)分泌改變、產(chǎn)生疑病反應(yīng)、軀體化和選擇性感知及大腦-盆腔神經(jīng)系統(tǒng)變化等導(dǎo)致ED 發(fā)生，但具體機(jī)制目前不明確，需進(jìn)一步研究。對CP 合并ED 患者進(jìn)行專業(yè)的心理疏導(dǎo)和治療，具有顯著治療效果，可明顯改善患者的生活質(zhì)量，是未來的治療趨勢，目前心理狀況的治療措施和模式缺乏具體化和規(guī)范化，需進(jìn)一步加強(qiáng)臨床應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)項(xiàng)瑞君：文章總體構(gòu)思及撰寫初稿；張春雷、張斌：監(jiān)督指導(dǎo)；王東星、海建斌、蘇旭珍、張強(qiáng)：審讀和修訂；常德輝：資金獲取。

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