徐季超 丁薇

關(guān)鍵詞 亞急性甲狀腺炎；發(fā)熱；全科

中圖分類號：R584.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2023）14-0039-03

引用本文 徐季超， 丁薇. 一例亞急性甲狀腺炎患者對全科醫(yī)生的啟示[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（14）： 39-41； 53.

Enlightenment of subacute thyroiditis to general practitioners： a case report

XU Jichao1， DING Wei2

（1. Department of General Medicine of Beiwaitan Community Health Service Centre of Hongkou District， Shanghai 200082， China； 2. Department of Geriatrics， the First People′s Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200080， China） KEY WORDS subacute thyroiditis； fever； general practice

1 病例介紹

患者女，70歲。主訴：發(fā)熱伴易出汗4 d就診?；颊哂?022年9月8日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴頭痛，四肢酸軟、乏力，無咽痛，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛，無腹痛，服用“克感敏”后體溫可降至正常，但出汗明顯。9月11日至社區(qū)就診查血常規(guī)正常，24 h新型冠狀病毒核酸陰性，考慮急性上呼吸道感染，予“克感敏”退熱，連花清瘟對癥治療。次日體溫恢復(fù)正常，但仍動輒出汗，四肢乏力，再次至社區(qū)就診，此時患者易出汗癥狀引起全科醫(yī)生重視。查體：雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，無觸痛，未捫及腫大淋巴結(jié)，雙手輕度細(xì)震顫。心、肺、腹部檢查未見明顯異常。進(jìn)一步查尿常規(guī)：尿白細(xì)胞15～20個/HP；紅細(xì)胞沉降率（ESR）40 mm/h；胸片顯示雙肺紋理增多。甲狀腺功能檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）7.3 pmol/L（參考范圍3.1～6 pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）24.85 pmol/L（參考范圍12～22 pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）0.08 mIU/L（參考范圍0.27～4.2 mIU/L）。甲狀腺B超：甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性改變，甲狀腺雙葉實(shí)性結(jié)節(jié)。全科醫(yī)生初步考慮：亞急性甲狀腺炎可能，并轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。患者9月19日就診上級醫(yī)院，給予普萘洛爾10 mg每日3次口服控制甲狀腺毒癥，同時完善ESR：25 mm/h；甲狀腺刺激性抗體（TS-Ab）< 0.1（參考范圍<0.55 IU/L），F(xiàn)T3：6.01 pmol/L，F(xiàn)T4：13.14 pmol/L，TSH：8.45 mIU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）、甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）、促甲狀腺激素受體抗體（TR-Ab）均陰性。甲狀腺核素掃描：甲狀腺密度欠均勻，攝锝功能未見明顯異常。甲狀腺攝碘率：2 h攝碘率5.2%（參考范圍：10%～30%），降低。24 h攝碘率：23.7%（參考范圍：20%～50%），在正常范圍。內(nèi)分泌專科醫(yī)生診斷“亞急性甲狀腺炎，甲狀腺結(jié)節(jié)”，建議返回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期隨訪?；颊?月23日返回社區(qū)后自訴多汗癥狀好轉(zhuǎn)，無明顯心悸，囑停用普萘洛爾，并給予健康教育，如注意休息、避免勞累，多吃富含維生素的新鮮水果蔬菜及優(yōu)質(zhì)蛋白食物，避免辛辣刺激飲食，少吃含碘高的食物。10月27日復(fù)查甲狀腺功能TSH：4.25 mIU/L，11月22日再次復(fù)查甲狀腺功能提示FT3、FT4、TSH均恢復(fù)正常。

2 討論

2 . 1發(fā)熱原因分析

發(fā)熱是臨床醫(yī)生，特別是全科醫(yī)生日常接診時遇到的常見的癥狀之一。引起發(fā)熱的原因繁多，涉及呼吸科、感染科、風(fēng)濕科、腫瘤科等多個學(xué)科相互交叉融合[1]。考慮發(fā)熱的原因如下：①感染性發(fā)熱。該老年患者發(fā)熱呈急性過程，感染性發(fā)熱是首要考慮的，感染病灶的確定優(yōu)先考慮與外界相通的管道，比如常見的呼吸道感染（包括肺部感染），尿路感染，腹腔臟器感染如膽囊炎、闌尾炎等。劉呂梅等[1]對住院發(fā)熱待查患者的病因分析發(fā)現(xiàn)呼吸道感染是導(dǎo)致感染性發(fā)熱的主要原因，占29.69%。這提醒我們?nèi)漆t(yī)生，即使對無呼吸道癥狀的發(fā)熱患者也要重視肺部聽診及胸片檢查，特別要注意排查老年人肺炎，因?yàn)槔夏耆朔窝淄ǔＦ鸩‰[匿，缺乏呼吸系統(tǒng)特異性臨床表現(xiàn)，部分老年患者會以惡心、腹瀉以及納差等為主要臨床表現(xiàn)[2]，容易忽視。對于老年患者，特別是對于合并糖尿病的中老年患者，腹部和盆腔的局灶性膿腫也是常見的發(fā)熱病因[3]，因此需要結(jié)合腹部、盆腔B超或CT檢查逐一排查。在導(dǎo)致不明原因發(fā)熱的病原體方面，最常見的為細(xì)菌感染，其中又以結(jié)核桿菌最常見，其次還包括真菌、病毒、寄生蟲及其他特殊病原體感染。結(jié)核桿菌淋巴細(xì)胞干擾素測定試驗(yàn)（T-Spot）可協(xié)助診斷結(jié)核感染，對于有特殊旅居史、動物寵物接觸史的患者要重視寄生蟲及特殊病原體如布魯氏菌、鉤端螺旋體等篩查[4]。回顧本例患者，無上述確切感染病灶，盡管發(fā)熱時尿常規(guī)異常，但患者無尿路刺激癥狀，考慮無癥狀菌尿，并非造成本次發(fā)熱的主要原因。故該患者不考慮感染性發(fā)熱。②惡性腫瘤。其中以血液系統(tǒng)腫瘤引起發(fā)熱常見。該類疾病引起的發(fā)熱多呈慢性經(jīng)過。除發(fā)熱外，常伴有進(jìn)行性體重下降、食欲減退等臨床表現(xiàn)。此外，急性白血病患者血常規(guī)可有異常表現(xiàn)，確診需要依賴骨髓活檢。而淋巴瘤多伴有全身淋巴結(jié)腫大或肝脾腫大，淋巴結(jié)活檢可作為診斷淋巴瘤的重要手段。與不明原因發(fā)熱相關(guān)的實(shí)體腫瘤主要是腎臟、肺臟和結(jié)腸腫瘤[5]。③結(jié)締組織病。表現(xiàn)為發(fā)熱的結(jié)締組織病以中、青年起病的成人斯蒂爾?。ˋOSD）及老年起病的風(fēng)濕性多肌痛（PMR）較為常見。當(dāng)發(fā)熱患者同時伴有關(guān)節(jié)痛、咽痛、脾腫大，軀干及四肢皮疹且皮疹存在熱退疹消的特點(diǎn)時，需要考慮AOSD[6]。PMR是以四肢近端肌肉疼痛為主要特征，伴有發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛和ESR顯著增快的特點(diǎn)，是引起老人發(fā)熱的常見原因[7]。惡性腫瘤及結(jié)締組織病相關(guān)的發(fā)熱病程長，并且該患者無相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，故不考慮。④其他疾病。以內(nèi)分泌疾病比如甲狀腺功能亢進(jìn)、亞急性甲狀腺炎、嗜鉻細(xì)胞瘤等可致交感興奮性增強(qiáng)，代謝增加引起發(fā)熱比較常見。另外，嘌呤代謝障礙導(dǎo)致的痛風(fēng)亦可引起發(fā)熱[1]。

2 . 2診斷和鑒別診斷

本例患者社區(qū)初步檢查提示甲狀腺毒癥，需要與常見的橋本甲狀腺炎及Graves病鑒別，前者也可表現(xiàn)為短暫的甲狀腺毒癥及甲狀腺攝碘率降低，但無發(fā)熱等全身癥狀，ESR正常，TPO-Ab和TG-Ab陽性是其特點(diǎn)。后者除甲狀腺毒癥表現(xiàn)外，甲狀腺攝碘高峰前移，TR-Ab陽性是其特征。因此，本例患者考慮診斷為亞急性甲狀腺炎。診斷依據(jù)符合亞急性甲狀腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，包括①出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等全身癥狀，伴或不伴甲狀腺疼痛、腫大且質(zhì)硬；②血清甲狀腺激素濃度升高、甲狀腺攝碘率降低的雙向分離現(xiàn)象；③ESR增快；④甲狀腺自身抗體呈陰性或低滴度。故診斷明確。該病例存在一些不典型的癥狀如急性期缺乏咽痛等上呼吸道癥狀，觸診甲狀腺無壓痛，推測與患者甲狀腺破壞程度較輕有關(guān)。

2 . 3治療及預(yù)后

亞急性甲狀腺炎是甲狀腺非細(xì)菌感染性疾病，多認(rèn)為是病毒感染后引起的變態(tài)反應(yīng)，以破壞性甲狀腺組織損傷、伴或不伴全身炎癥反應(yīng)及短暫疼痛為特征。典型病程可分為急性期（甲狀腺功能亢進(jìn)期）、緩解期（甲狀腺功能減退期）和恢復(fù)期（甲狀腺功能正常期）[9]。有些患者可不經(jīng)歷緩解期直接進(jìn)入恢復(fù)期。整個病程呈自限性，一般在數(shù)周至數(shù)月，少數(shù)可遷延至1～2年。對于亞急性甲狀腺炎的治療，急性期可根據(jù)病情的輕重給予非甾體類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素抗炎治療。對全身炎癥較輕的患者來說，采用非甾體抗炎藥治療，如果治療效果不佳或癥狀較重則可以每日20～40 mg潑尼松治療1～2周，6～8周內(nèi)逐漸減量。有研究顯示，接受潑尼松治療組總有效率高達(dá)96.7%，高于接受非甾體抗炎藥治療組的76.7%[10]。尤其是對于TPO-Ab陽性和ESR、CRP水平較高的患者來說，糖皮質(zhì)激素治療可以減少永久性甲狀腺功能減退的發(fā)生率[11]。本病過程中的甲狀腺功能亢進(jìn)是由于甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞導(dǎo)致的一過性甲狀腺毒癥，故不宜使用抗甲狀腺藥物治療，對于甲狀腺毒性癥狀明顯的患者，只需給予β受體阻滯劑對癥處理即可。對于緩解期患者甲狀腺功能明顯減退，可給予短期、小劑量使用甲狀腺激素，僅永久性甲狀腺功能減退者（發(fā)生率僅為0.5%～15%）需要長期替代治療[9]。該患者病情較輕、病程較短，病程中無明顯甲狀腺疼痛。因此治療上僅在急性期給予普萘洛爾對抗甲狀腺毒癥。2個月后復(fù)查甲狀腺功能已恢復(fù)正常。

2 . 4對全科醫(yī)生的啟示

2.4.1全科醫(yī)生要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷思路

亞急性甲狀腺炎是一種比較常見的內(nèi)分泌疾病，通常有發(fā)熱、頸部疼痛等典型臨床表現(xiàn)，但其中也有少部分患者僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴疲勞或體重減輕[12]，初診時漏診、誤治率較高，要想避免漏診或誤診，就要求全科醫(yī)生有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及鑒別診斷能力。對于發(fā)熱患者，要進(jìn)行詳細(xì)的問診和體格檢查。病史采集需關(guān)注發(fā)熱病程、伴隨癥狀以及患者用藥史、動物接觸史、旅游史等。體格檢查應(yīng)當(dāng)全面細(xì)致，對于發(fā)熱患者的體格檢查除常規(guī)心肺聽診、腹部觸診外，還需觸診甲狀腺及淺表淋巴結(jié)。此例患者在應(yīng)用退熱藥物治療體溫正常后仍出現(xiàn)易出汗的癥狀引起全科醫(yī)生的重視，對其進(jìn)行全面的體格檢查及輔助檢查后，考慮亞急性甲狀腺炎可能，及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院后確診，為患者贏得了較好的診療時機(jī)。

2.4.2全科醫(yī)生要重視甲狀腺功能篩查

甲狀腺疾病可以引起全身多系統(tǒng)癥狀，當(dāng)患者僅以某一系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)時，容易被漏診或誤診。當(dāng)患者出現(xiàn)如下癥狀時，同樣需要引起警惕：①大便次數(shù)增多；②心律失常，例如心動過速、期前收縮、房顫等，尤其是老年新發(fā)房顫患者；③困乏、情緒低落；④肌無力。另外，對于罹患甲狀腺疾病高危人群甲狀腺結(jié)節(jié)、糖尿病、惡性貧血、不明原因高膽固醇血癥、低鈉血癥、高鈣血癥，肌酸激酶升高的患者也要重視甲狀腺功能篩查。

2.4.3應(yīng)用雙向轉(zhuǎn)診平臺及時轉(zhuǎn)診，明確診斷

該患者社區(qū)醫(yī)院初步檢查提示甲狀腺毒癥，需要進(jìn)一步完善TPO-Ab、TG-Ab、TR-Ab及甲狀腺攝碘率檢查鑒別其他甲狀腺疾病。由于社區(qū)檢測能力有限，該患者需要轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院明確診斷。雙向轉(zhuǎn)診可以使患者得到最快、最優(yōu)的診療，使醫(yī)療資源得到最佳分配。對于經(jīng)過上級醫(yī)院確診的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同時承擔(dān)其確診后治療方案的實(shí)施及評估過程[13]。如何有效的進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診要求社區(qū)全科醫(yī)生掌握各種疾病的轉(zhuǎn)診指征，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時可能降低患者轉(zhuǎn)診的依從性。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心須與上級醫(yī)院平時具有業(yè)務(wù)聯(lián)系，建立暢通的轉(zhuǎn)診通道，使轉(zhuǎn)診患者能夠得到便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，上級醫(yī)院各專科也可通過學(xué)術(shù)講座及定期培訓(xùn)等方式加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，提高其診斷疾病的能力，從而有利于雙向轉(zhuǎn)診的進(jìn)行。建議今后可以借助網(wǎng)絡(luò)平臺健全雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，如通過微信轉(zhuǎn)診群的方式實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診患者資料共享，確?；颊咧委煹囊?guī)范性和連續(xù)性。

2.4.4全科醫(yī)生需要對患者提供全程醫(yī)療服務(wù)

全科醫(yī)生的特色是為患者提供長期性、連續(xù)性、系統(tǒng)性的醫(yī)療服務(wù)，包括為患者建立健康檔案、提供全程的健康教育及定期隨訪。社區(qū)居民對亞急性甲狀腺炎了解不夠，需要加強(qiáng)健康教育。首先可以從如何正確飲食和生活習(xí)慣入手。其次，心理疏導(dǎo)在疾病管理中也十分重要，研究顯示，本病導(dǎo)致的疼痛、甲狀腺腫大及甲狀腺功能亢進(jìn)使患者容易出現(xiàn)精神緊張、焦躁、抑郁等心理問題[14]。因此，全科醫(yī)生需要向患者詳細(xì)講解疾病原因、自然病程及相應(yīng)的治療藥物，減輕患者的焦慮恐懼，增強(qiáng)對抗疾病的信心。另外，全科醫(yī)生應(yīng)告知患者堅持按時復(fù)診的重要性。在醫(yī)療過程中，全科醫(yī)生可以運(yùn)用電話、微信等方式與患者建立聯(lián)系，及時溝通并解決治療中出現(xiàn)的問題。

全科醫(yī)生作為社區(qū)居民的健康守護(hù)人，其職責(zé)是為居民或患者提供全方位的照護(hù)，促進(jìn)患者康復(fù)。作為全科醫(yī)生，首先要加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)水平，知識要“廣而博”，真正做到“全”，對各個臨床癥狀有扎實(shí)而清晰的鑒別診斷思路，其次充分利用雙向轉(zhuǎn)診平臺，給予患者及時的疾病判斷和診治，最后需要加強(qiáng)患者的隨訪，在隨訪過程中加強(qiáng)對患者的健康宣教及心理疏導(dǎo)，建立醫(yī)患信任，從而增加患者對疾病的認(rèn)知及治療依從性，真正為居民提供優(yōu)質(zhì)、便捷、有效、一體化的基本醫(yī)療保健服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉呂梅. 從不明原因發(fā)熱的診斷看全科醫(yī)學(xué)生臨床思維的建立[D]. 蘇州： 蘇州大學(xué)， 2020.

[2] 趙亮. 老年肺炎患者臨床特征觀察及診治探討[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2018， 5（65）： 21-22.

[3] 李侗曾. 發(fā)熱伴腹痛， 警惕細(xì)菌性肝膿腫[J]. 醫(yī)師在線， 2017， 7（28）： 22-23.

[4] 辛天宇. 不明原因發(fā)熱的診斷思路辨析[J]. 醫(yī)師在線， 2021， 11（25）： 14-16

[5] 賈偉華， 宋寧， 馮桂山， 等. 發(fā)熱待查病因診斷的研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 34（20）： 3325-3328.

[6] 李志軍. 成人斯蒂爾病的診斷與治療[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2020， 18（12）： 1984-1985.

[7] 鄭銳. 前言--重視老年人不明原因發(fā)熱的鑒別診斷[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)， 2017， 31（2）： 101-102.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫. 中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2008， 47（9）： 784-788.

[9] 楊進(jìn)紅， 陳華玲. 基層醫(yī)院診治亞急性甲狀腺炎120例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師， 2021， 37（19）： 65-66； 69.

[10] 袁小青， 李德， 劉娟， 等. 亞急性甲狀腺炎129例臨床分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2017， 21（21）： 206-208.

[11] Sencar ME， Calapkulu M， Sakiz D， et al. An evaluation of the results of the steroid and non-steroidal anti-inflammatory drug treatments in subacute thyroiditis in relation to persistent hypothyroidism and recurrence[J]. Sci Rep， 2019， 9（1）： 16899.

[12] 朱紀(jì)玲， 鄭彩鳳， 宋建新. 以不明原因發(fā)熱為表現(xiàn)的27例亞急性甲狀腺炎患者的臨床特點(diǎn)和診治經(jīng)驗(yàn)[J]. 臨床內(nèi)科雜志， 2018， 35（7）： 485-487.

[13] 陶水英. 從1例亞急性甲狀腺炎患者的治愈過程談雙向轉(zhuǎn)診[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育， 2015， （5）： 587-588.

[14] 王芳. 亞急性甲狀腺炎患者的臨床治療及護(hù)理分析[J]. 中外醫(yī)療， 2021， 40（11）： 160-162； 166.