藺瑞銀 張俊 常銳 藺志杰

甲狀腺腫瘤是發(fā)生于頭頸部的常見(jiàn)腫瘤，分為良性腫瘤和惡性腫瘤，其中，惡性腫瘤依據(jù)其病理類(lèi)型可分為甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺髓樣癌、濾泡狀癌以及未分化癌。近些年發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)，發(fā)病人群則更趨向于年輕化[1]。目前甲狀腺腫瘤的首選治療方法仍為手術(shù)治療，但是因?yàn)槟[瘤過(guò)大、二次手術(shù)、周?chē)M織侵犯等原因，手術(shù)難度較大，且易導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷，進(jìn)而發(fā)生聲音嘶啞、飲水嗆咳，甚至呼吸困難[2～5]，嚴(yán)重危及患者的生命安全。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率為0.75%～9.5%[6]。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成聲音嘶啞，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成的呼吸困難甚至窒息，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)行喉返神經(jīng)解剖的方法有外側(cè)入路、甲狀腺上入路及甲狀腺下入路，經(jīng)甲狀腺內(nèi)側(cè)入路尋找喉返神經(jīng)較少采用，本研究回顧性分析我院107 例行甲狀腺內(nèi)側(cè)入路法解剖喉返神經(jīng)患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料回顧分析2020 年5 月～2021 年8 月我院頭頸外科收治的甲狀腺患者107 例，其中男22例，女85 例，年齡27～67 歲，中位年齡46 歲。以《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018 版）》和《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（2012 版）》為依據(jù)確定手術(shù)指征，行一側(cè)腺葉加峽部切除21 例，同期行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃9 例；行甲狀腺全（近全）切除86例，同期65 例行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；19 例患者因側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告提示：甲狀腺乳頭狀癌87 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14 例，橋本氏甲狀腺炎6 例。

1.2 手術(shù)方法患者均使用氣管插管行全身麻醉，其中使用神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀患者采用帶有NIM 氣管插管式電極的加強(qiáng)型導(dǎo)管進(jìn)行氣管插管。手術(shù)切口根據(jù)患者具體情況及術(shù)式選擇，行甲狀腺切除及加做中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃患者，行頸前低位橫形切口；對(duì)于行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃患者，頜下至頸前作弧形切口。切開(kāi)頸白線，分離帶狀肌，暴露甲狀腺，離斷切開(kāi)甲狀腺峽部，貼近氣管表面使用雙極電凝游離峽部直至腺葉內(nèi)側(cè)，凝切氣管表面及甲狀腺懸韌帶細(xì)小血管，進(jìn)入氣管食管溝達(dá)氣管軟骨膜部交界處，透過(guò)甲狀腺內(nèi)側(cè)被膜，注意觀察喉返神經(jīng)位置走行，有無(wú)增粗變性，有無(wú)分支變異，一般左側(cè)喉返神經(jīng)靠近氣管食管溝，右側(cè)較靠近外側(cè)，偏重于從下方甲狀腺懸韌帶鈍性解剖喉返神經(jīng)，左側(cè)偏重于從Berry 韌帶解剖喉返神經(jīng)。鈍性解剖喉返神經(jīng)，游離甲狀腺腺體，凝扎甲狀腺下極及外側(cè)血管，注意保護(hù)甲狀旁腺及血供，斷扎甲狀腺上動(dòng)脈，切除甲狀腺葉，根據(jù)患者情況繼續(xù)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及側(cè)頸清掃等相應(yīng)術(shù)式。4 例右側(cè)從懸韌帶解剖喉返神經(jīng)困難者，轉(zhuǎn)向從Berry 韌帶解剖喉返神經(jīng)；2 例發(fā)現(xiàn)喉外分支；3 例因二次手術(shù)粘連較重在神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)下行內(nèi)側(cè)入路法進(jìn)行喉返神經(jīng)解剖探查，當(dāng)電極刺激喉返神經(jīng)周?chē)M織時(shí)，可出現(xiàn)100～160μV 的肌電波，當(dāng)刺激神經(jīng)纖維時(shí)可出現(xiàn)200μV 以上的肌電波，且測(cè)量R2、V2 信號(hào)無(wú)明顯減弱，表明喉返神經(jīng)功能未受損。

2 結(jié)果

2.1 喉返神經(jīng)損傷情況107 例患者中，2 例（1.87%）術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞。其中1 例喉返神經(jīng)牽拉損傷，1 例雙極電凝切斷Berry 韌帶時(shí)灼燒傷，術(shù)后未行特殊治療，隨訪2 個(gè)月內(nèi)聲音恢復(fù)正常，無(wú)一例喉返神經(jīng)永久性損傷。

2.2 甲狀旁腺功能損傷情況3 例（2.80%）患者術(shù)后訴手足麻木，均為甲狀腺全切除手術(shù)患者，考慮術(shù)中甲狀旁腺血供損傷，術(shù)后行補(bǔ)鈣治療后癥狀消失，3 個(gè)月后復(fù)查鈣離子及甲狀旁腺激素水平均升至正常范圍，無(wú)一例永久性甲狀旁腺功能損傷。

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)107 例患者中，手術(shù)時(shí)間平均為（70.12±20.25）min；術(shù)中平均出血量為（31.29±7.26）mL，未發(fā)生二次止血情況；平均引流液總量為（125.05±26.14）mL，無(wú)淋巴瘺及脂肪液化等情況，所有患者均在3～5 天后拔除引流管。

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)甲狀腺腫瘤的發(fā)病率逐年上升，其主要治療方法是手術(shù)治療，但是，當(dāng)手術(shù)中存在喉返神經(jīng)損傷等情況則有可能出現(xiàn)聲音嘶啞，甚至呼吸困難的情況，降低患者生存質(zhì)量，影響生命安全。而喉返神經(jīng)處于甲狀腺的動(dòng)脈血管附近，且由于腫瘤粘連，出血等原因?qū)е聯(lián)p傷喉返神經(jīng)的概率增加。所以，提高手術(shù)成功率，提升患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵在于有效的探查喉返神經(jīng)。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料[7]，喉返神經(jīng)解剖最常用的方法為甲狀腺外側(cè)入路，其次為下入路、上入路。經(jīng)氣管內(nèi)側(cè)入路因組織致密堅(jiān)韌，血管細(xì)小豐富，且無(wú)明顯解剖標(biāo)志，所以較少采用。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，在甲狀腺手術(shù)中從環(huán)甲交界處開(kāi)始解剖喉返神經(jīng)的四步系統(tǒng)入路稱(chēng)為逆行內(nèi)側(cè)入路[8]。該入路首先切斷Berry 韌帶，自上而下解剖喉返神經(jīng)。有資料報(bào)道約 30%喉返神經(jīng)穿行于Berry 韌帶[9]，并且Berry 韌帶與喉返神經(jīng)關(guān)系密切，本組目測(cè)相距約2～4mm，使用能量器械容易灼傷喉返神經(jīng)。Berry 韌帶切斷后，甲狀腺呈游離狀態(tài)，在喉返神經(jīng)未被解剖時(shí)易被牽拉損傷。本組患者較多采用自下而上解剖喉返神經(jīng)，在甲狀腺懸韌帶處解剖喉返神經(jīng)，當(dāng)尋找困難時(shí)，才從喉返神經(jīng)入喉處切斷Berry 韌帶。

雙極電凝有切割及止血的雙重作用，要求操作精細(xì)準(zhǔn)確，處理氣管表面及甲狀腺被膜細(xì)小血管效果相比普通電刀及超聲刀更好。內(nèi)側(cè)入路尋找喉返神經(jīng)時(shí)，雖然組織致密、血管豐富，但雙極電凝完全可以凝閉細(xì)小血管，達(dá)到無(wú)血?jiǎng)?chuàng)面。傳統(tǒng)外側(cè)入路即甲狀腺下動(dòng)脈旁解剖喉返神經(jīng)時(shí)，因血管分支較多，術(shù)中出血量相對(duì)較大，導(dǎo)致術(shù)野不清，增加手術(shù)時(shí)間；而采用經(jīng)內(nèi)側(cè)入路尋找喉返神經(jīng)，因血管較細(xì)小，且使用雙極電凝操作時(shí)能起到很好的止血效果，從而減少術(shù)中出血，視野清楚，得以精確把握喉返神經(jīng)游離情況，可更順利地切除甲狀腺體，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量及引流液量也明顯減少，進(jìn)一步達(dá)到降低傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)[10～13]。

為避免喉返神經(jīng)熱損傷及過(guò)早鈍性解剖尋找喉返神經(jīng)造成出血而影響喉返神經(jīng)解剖，一般情況下在懸韌帶氣管軟骨與膜部處解剖喉返神經(jīng)，上行直視下切斷Berry 韌帶，個(gè)別情況下也可先切斷Berry 韌帶，本組患者尚未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)穿行于Berry 韌帶中，兩者間有一定間隙，用蚊氏鉗仔細(xì)分離可以分開(kāi)。甲狀腺全切、近全切除術(shù)在甲狀腺手術(shù)中占比較大，甲狀旁腺及血供保護(hù)尤為重要，甲狀腺外側(cè)、上、下入路都不同程度影響甲狀旁腺血供[14]，而采用氣管側(cè)入路可避免外側(cè)血管損傷。對(duì)于巨大甲狀腺，外側(cè)與血管粘連不易解剖，采用氣管內(nèi)側(cè)入路更為方便；另外在氣管表面游離峽部后直接進(jìn)入氣管食管溝解剖喉返神經(jīng)更直接、簡(jiǎn)便，不需更換術(shù)者位置。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[15]，該探查入路配合雙極電凝使用時(shí)可更為準(zhǔn)確，因而在Berry 韌帶周?chē)筛浞值厍谐谞钕俳M織，使手術(shù)切除更為徹底，更加安全快捷。Berry 韌帶對(duì)固定甲狀腺有重要作用，相比懸韌帶及甲狀腺血管神經(jīng)更堅(jiān)韌，在甲狀腺切除中是重要步驟，切斷Berry 韌帶甲狀腺整體呈游離狀態(tài)，外側(cè)入路常在此處殘留甲狀腺組織，內(nèi)側(cè)入路則可避免。

綜上所述，甲狀腺術(shù)中使用內(nèi)側(cè)入路行喉返神經(jīng)探查是安全、可靠、便捷的，值得推廣。