張建，段艷艷，洪鍵雄，張慧敏

［中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院（中國醫(yī)學科學院血液學研究所），實驗血液學國家重點實驗室，國家血液系統疾病臨床醫(yī)學研究中心，細胞生態(tài)海河實驗室，天津 300020］

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally in‐serted central catheter，PICC）是臨床工作中常見的靜脈通路，因其方便、安全，可減少反復穿刺，對患者靜脈有較好保護等特點，而廣泛應用于臨床[1]。PICC置管是一種侵入性操作。相關研究[2]指出，穿刺點持續(xù)滲血（>3 d）是PICC置管后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為24.1%。另有研究[3]顯示，當血小板<20×109/L時，近50%的患者PICC穿刺處會發(fā)生持續(xù)滲血。王玉芳等[4]發(fā)現，血小板低下患者均會發(fā)生PICC穿刺點滲血。持續(xù)滲血不僅會增加導管相關性感染、靜脈炎的發(fā)生風險，也可導致脫管，給患者帶來心理和經濟雙重負擔，同時也將增加護士的工作量。血小板低下由于易誘發(fā)PICC置管后穿刺點持續(xù)滲血，因此也是PICC置管的相對禁忌證[5]。如何有效預防血小板低下患者PICC置管后持續(xù)滲血,做到安全有效的護理，已成為臨床護理工作和研究的重點、熱點[6]。本文從PICC置管前、置管中、置管后幾個方面對血小板低下患者PICC置管持續(xù)滲血的護理進展進行綜述，以期為臨床護理提供參考。

1 PICC置管后滲血概述

PICC置管后穿刺點持續(xù)性滲血是指經對癥處理72 h后穿刺點仍然有滲血的現象[2-3]。按照滲血時間可分為4級[7]。0級：置管后24 h內穿刺點有少量滲血，屬于正常現象；Ⅰ級：置管后穿刺點持續(xù)滲血48～72 h，是臨床常見的置管后并發(fā)癥；Ⅱ級：置管后穿刺點持續(xù)滲血4～5 d，是血小板低下患者置管后常見并發(fā)癥；Ⅲ級：穿刺點持續(xù)滲血≥6 d，臨床中較少見。

2 預防PICC置管后穿刺點持續(xù)滲血的護理進展

2.1 PICC置管前：充分評估

2.1.1 凝血功能評估置管前應完善患者的血常規(guī)及凝血功能檢查，了解患者是否使用抗凝藥物[8]。使用抗凝藥物的患者，需停藥3～5 d后方可考慮置管。為減少置管出血風險，血小板計數過低的患者非必要時不宜行PICC置管術。但若因疾病治療必須置管者，應通過有效支持治療（如在置管前輸注血小板等），預防出血的發(fā)生[9]。

2.1.2 心理評估血小板低下的PICC置管患者多伴有抑郁、焦慮等負性情緒，而不良情緒和心理狀態(tài)又會影響患者的配合度，增加了穿刺難度及置管后滲血的發(fā)生率[10]。對此，需在置管前做好患者的心理護理，減輕其緊張及焦慮情緒，置管過程中通過安慰患者，使其放松心情、配合操作，以提高置管成功率及置管效率。

2.1.3 化療時機評估胡德紅等[11]研究建議，經PICC置管輸注化療藥物應至少在置管1 d后再開始，可減輕穿刺點出血的發(fā)生。置管后早期，因穿刺點處的組織細胞尚處于自我修復中，局部組織細胞增生，如在置管后24 h內輸注刺激性藥物，可導致血管壁通透性增加，進而導致穿刺點滲血的發(fā)生率隨之增加。因此，輸注化療藥物時，應考慮穿刺點修復的時間，以避免因刺激穿刺點引發(fā)出血。

2.2 PICC置管時：減少局部出血

2.2.1 操作者資質要求中心靜脈血管通路裝置的置入應由取得相應資質的專業(yè)人員負責[12]。國內相關研究結果顯示，具有PICC專業(yè)資質的?？谱o士可提高靜脈置入導管的安全性，從根本上提高護理質量，保障患者安全[13]。美國疾病預防控制中心（Centers for Dis‐ease Control and Prevention，CDC）于2011年、美國靜脈輸液護理學會（Infusion Nurses Society，INS）于2016年提出明確要求，只允許接受過培訓且取得資質的人員進行外周和中心靜脈通路裝置的置入[14-15]。因此，經驗豐富的置管操作者至關重要，不僅能夠提高置管效率及成功率，而且可通過熟練的置管技巧減少出血的發(fā)生。

2.2.2 選擇最佳穿刺部位目前推薦采用區(qū)域置入法。其中，肘上最佳區(qū)域穿刺法（zone insertion meth‐od，ZIM）是一種與PICC置管穿刺區(qū)域選擇相關的系統設計方法，便于超聲引導下PICC置管時理想穿刺區(qū)域的選擇[16]。具體方法為：將上臂分為3等分，依次將3個區(qū)域定義為紅色、綠色和黃色區(qū)域，綠色區(qū)域為理想穿刺區(qū)域。置管操作者結合患者血管情況在此區(qū)域進行標記，并在超聲引導下穿刺。國內外學者的隨機對照研究[17-18]結果顯示，在理想穿刺區(qū)域穿刺較其他部位并發(fā)癥發(fā)生率更低、穿刺成功率更高。采用區(qū)域置管法不僅可增加置管成功率，還因穿刺區(qū)域離肘部較遠，手臂運動不易造成導管移位及對穿刺點的刺激，因此有利于減少出血的發(fā)生，針對血小板低下的患者更適用。

2.2.3 采用鈍性分離擴皮方式采用超聲引導下改良塞丁格技術（modified seldinger technique，MST）行PICC置管可有效減少機械性靜脈炎等并發(fā)癥，提高置管成功率。但由于MST需要經過擴皮過程，如擴皮深度及大小控制不當，易造成皮下淋巴管損傷，增加穿刺點滲血、滲液的發(fā)生率。有研究[19]報道，PICC置管過程中，應用擴皮刀進行擴皮，穿刺點滲血、滲液發(fā)生率在90%以上。以下方法可實現完全鈍性分離：應用三向瓣膜PICC導管材料中備用的傳統14號穿刺針外鞘與鋼針分離，將血管鞘中可撕裂擴張器與導管內鞘分離，重新組裝14號穿刺針外鞘與血管鞘中內鞘，待穿刺成功后，將組裝好的套件穿過導絲，操作者左手繃緊穿刺點下方皮膚，右手將該套件逐步緩慢地全部推進血管。該方法對穿刺點損傷小，可避免因擴皮刀口大小深淺不一出現的滲血。有研究[20]發(fā)現，與常規(guī)擴皮法相比，鈍性分離法置管后24 h穿刺點出血量明顯降低，可有效減少患者置管后穿刺點滲血。

2.2.4 確保PICC導管尖端位于最佳位置目前，國內常見的確定導管尖端位置的方法有：體外測量法、X線攝片定位法、超聲定位法、腔內心電圖定位法等[21-22]。這些方法均能在患者置管后對PICC的尖端定位提供便利。腔內心電圖技術，因其定位的精確性和安全性，在臨床中廣泛應用[23]。置管過程中應用心腔內定位技術的優(yōu)越性在于可實時判斷PICC導管尖端位置，對于原發(fā)性導管異位可在無菌狀態(tài)下及時調整，避免反復調管造成的穿刺點出血。

3 減少PICC置管后出血的護理進展

3.1 選擇合適的敷料臨床中，應用多種功能性敷料可減少PICC置管穿刺點出血發(fā)生。如，藻酸鹽可有效預防和減少血小板低下患者PICC置管后滲血，減少敷料更換頻次，提高護理質量[24]。藻酸鹽敷料與血液接觸后，可通過離子交換釋放鈣離子，從而有利于創(chuàng)面血液的凝固[25]。與藻酸鹽有相近效果的藻酸鈣敷料，同樣也有良好的止血效果，可有效促進穿刺點愈合[26]。將吸收性明膠海綿敷料對折后覆蓋于滲血處,可有效起到止血作用[10]，預防PICC穿刺點滲血的發(fā)生。有學者研究發(fā)現，無菌殼聚糖敷料可促進止血和傷口愈合，殼聚糖具有細胞相容性和抗熱原性等優(yōu)良的生物學特性，可激活凝血通路、促進止血，在傷口處形成封閉的隔離膜，且隨著紅細胞和血小板在穿刺點聚集的增加，隔離膜作用會進一步增強[24,27]。國外有報道[28-30]證明，組織膠水（氰基丙烯酸酯）是一種醫(yī)用級強力膠，常用來替代傷口縫合，近年來常被用于改善外周靜脈導管和非隧道中心靜脈通路設備的安全性。用氰基丙烯酸酯膠封閉切口，幾乎可以完全避免術后出血的風險，防止PICC置入后早期出血。馮麗娟等[31]針對血小板低下患者PICC置管后應用組織膠水封閉穿刺點，有效降低了局部滲血發(fā)生率，從而減輕了患者的經濟負擔及護士工作量，促進了護理工作質量提升。

3.2 外用止血藥物凝血酶凍干粉是將纖維蛋白原轉換為不溶性的纖維蛋白，進而達到加速血液凝結的作用，是一種安全有效的速效止血藥[32]。張碧霞等[33]應用凝血酶原凍干粉自制紗塊，并用外敷的方法有效改善了患者的凝血功能，顯著縮短了滲血時間。凝血酶原凍干粉除可自制成紗塊置于穿刺針點處外敷，也可以直接將粉末撒在穿刺點處，增加與穿刺點接觸面積，從而促進血凝塊形成，起到快速止血的作用[34]。

3.3 適當加壓固定紗布外固定法用于PICC置管后局部固定可減少局部持續(xù)性滲血、減輕護士工作量，同時減少感染風險[35]。使用自制環(huán)臂式沙袋壓迫能有效降低患者PICC穿刺點滲血的發(fā)生率，進而降低導管維護的費用[36]。此外，彈力繃帶加壓固定能有效預防PICC置管后出血[37]。彈性繃帶具有伸展性，能夠保護無菌敷貼，且可根據患者情況隨時調節(jié)繃帶松緊度，減少患者的不適感。另有研究[38]將氣囊式創(chuàng)口貼應用于血小板低下的PICC置管患者，取得了良好的止血效果。具體方法為：置管后將氣囊中心放置于穿刺點處，使用醫(yī)用注射器預注射10～15 mL空氣并加壓20 min以壓迫止血，同時觀察穿刺點有無滲血。如有滲血，可用注射器繼續(xù)向氣囊注入5 mL空氣，直至穿刺點無滲血。

3.4 延長按壓時間對于血小板低下的置管患者，往往需要延長按壓穿刺點的時間。有研究[39]顯示，置管后按壓穿刺點5 min的滲血發(fā)生率明顯高于持續(xù)按壓15 min的患者。血小板極低的患者，置管后穿刺部位建議持續(xù)按壓30 min，同時應指導患者確保按壓位置準確，可使用手掌大魚際壓迫穿刺點敷料突出處，以有效控制穿刺點滲血。

4 小結

PICC置管在腫瘤患者中應用廣泛。但因其屬于血管侵入性操作，尤其對于血液疾病患者，置管中及置管后易出現滲血，需引起廣大護理人員的重視。預防和護理PICC置管滲血是一個全程干預的過程。對于血小板低下的患者，通過加強PICC置管前的全面評估、置管中及置管后的積極防范處理，可有效降低患者的出血風險。目前，國內研究對于一些功能性敷料，尤其是無菌殼聚敷料、組織膠水等新型敷料在血小板低下患者穿刺點滲血處理應用的數據尚較少，有待進一步研究及數據支持。