高云霞，汪蔚敏，譚慧，吳廣平，劉延，楊曉麗

深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518101

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是一種常見的好發(fā)于老年人群的盆底功能障礙性疾病，主要指陰道壁膨出、子宮脫垂，該病在我國的發(fā)病率約為30%[1]，且隨著人口老齡化的進程其發(fā)病呈現(xiàn)逐年增長的趨勢[2]。手術(shù)治療是目前臨床首選用于治療POP的方案，但由于老年人生活自理能力和抵抗能力較弱，且心理上極易產(chǎn)生焦慮等負面情緒，均會影響后續(xù)康復，因此臨床發(fā)現(xiàn)一種有效的護理方法對于促進術(shù)后快速康復具有積極意義?；谛畔?動機-行為技巧(IMB)模型的綜合護理通過對信息、動機、行為技巧三個方面進行綜合干預，以達到改變行為和臨床結(jié)局的目標，最終干預實踐，提高患者依從性，改善預后[3]。本研究對老年P(guān)OP患者術(shù)后應用基于IMB模型的綜合護理，以探討其護理效果及對排尿功能的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2022 年4 月深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院收治的60 例老年P(guān)OP 患者進行研究。納入標準：(1)符合盆腔臟器脫垂相關(guān)診斷標準者[4]；(2)POP 定量分期[5]在Ⅱ期以上者；(3)神經(jīng)功能正常者；(4)自愿入組并簽署相關(guān)研究同意書者。排除標準：(1)合并肺、腦、腎、心等臟器嚴重疾病者；(2)合并陰道出血者；(3)合并泌尿生殖系統(tǒng)感染者；(4)合并卵巢癌、乳腺癌等惡性腫瘤者。所有患者按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組30 例，其中對照組年齡60～76歲，平均(66.24±3.28)歲；子宮脫垂Ⅱ°5例、Ⅲ°19例、Ⅳ°6例，均合并不同程度陰道壁膨出、脫垂；伴隨排尿困難20例，膀胱脫垂2例。觀察組年齡62～79歲，平均(66.81±3.82)歲；子宮脫垂Ⅱ°6 例、Ⅲ°17 例、Ⅳ°7例，均合并不同程度陰道壁膨出、脫垂；伴隨排尿困難18例，膀胱脫垂1例。兩組患者的疾病類型、合并癥等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準后實施。

1.2 護理方法 所有患者均采取陰道前后壁修補術(shù)和/或懸吊術(shù)和/或陰式全子宮切除術(shù)和/或盆底重建術(shù)進行治療。

1.2.1 對照組 該組患者給予常規(guī)護理。具體方法：術(shù)前常規(guī)盆腔臟器脫垂知識、手術(shù)方法，術(shù)后注意事項教育宣教、加強尿管監(jiān)測和護理，拔管前注意定時開放尿管、增加對膀胱功能的訓練，拔管后記錄并統(tǒng)計排尿情況。

1.2.2 觀察組 該組患者給予基于IMB 模型的綜合護理。(1)組建IMB 管理小組：小組由1 名組長、2 名副組長、6 名成員構(gòu)成，其中組長為護士長，副組長為主管護士，成員為具有5 年以上工作經(jīng)驗的婦科責任護士。小組內(nèi)所有成員定期接受培訓，內(nèi)容包含IMB模型理論基礎(chǔ)、護理溝通技巧以及盆腔臟器脫垂護理知識等，做好院內(nèi)與院外有效、正確的健康指導。(2)信息干預：患者入院后首先向其發(fā)放盆腔臟器脫垂知識宣教手冊，同時建立微信群，向患者詳細講解發(fā)病原理、治療方法、預后措施等；其次IMB小組成員應注意加強與患者之間的良好的醫(yī)患關(guān)系，并運用醫(yī)院信息化平臺及時獲取患者對自身疾病了解程度以及用藥依從性等情況；最后將獲取信息、情況及時記錄并統(tǒng)計。(3)動機干預：對IMB小組成員的動機性進行針對性隨訪，觀察患者用藥動機、依從行為并總結(jié)可能存在的問題以便進一部深入溝通，一對一有效溝通了解其真實想法、感受，積極解決現(xiàn)存問題；通過建立的微信群提供在線咨詢，從個人和社會動機兩方面為患者提供幫助，鼓勵其重建合理動機，促進健康行為養(yǎng)成；盆腔臟器脫垂手術(shù)前患者或多或少存在一定焦慮情緒，可以組內(nèi)討論，采取同伴支持、家庭支持等方法后在微信群內(nèi)讓病友間進行互動，并在群內(nèi)答疑，從而調(diào)動患者自我護理動機，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。(4)行為技巧干預：嚴密監(jiān)測患者排尿不順、二次導尿、尿痛及暫時尿失禁發(fā)生情況以及出血、感染、盆腔血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況，并制作患者每日監(jiān)測日志；嚴格貫徹低鹽低脂、少食多餐、富含膳食纖維等的飲食指導，嚴格落實盆底肌肉鍛煉指導，評估活動、運動自理能力，鼓勵家屬對患者鍛煉依從性進行督促；積極評估患者發(fā)病原因，并根據(jù)相應評估結(jié)果進行行為針對性指導，包含疾病治療原則、知曉相關(guān)盆腔臟器脫垂病因及病理知識、術(shù)后護理并發(fā)癥、疾病護理方法等，加強患者居家康復技巧，增強其健康管理和二級預防的能力，在其出院后1 個月內(nèi)對健康管理情況進行追蹤，電話隨訪飲食、服藥、運動等，并針對性對問題提出解決辦法。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)排尿情況：記錄并統(tǒng)計兩組患者護理前后排尿不順、二次導尿、尿痛及暫時尿失禁發(fā)生情況。(2)焦慮情緒：護理前及院外隨訪1個月后應用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(STAI)進行評估，該量表采用4級評分法，正常分值范圍為(39.32±8.64)分，分數(shù)越高說明情緒越焦慮。(3)生活質(zhì)量：護理前及院外隨訪1 個月后應用簡易生活質(zhì)量量表(SF-36)進行評估，選取其中的活力情況、心理功能狀態(tài)、軀體功能、睡眠質(zhì)量4項，每項滿分100分，分數(shù)越低表明生活質(zhì)量越差。(4)滿意度：院外隨訪1個月后，采用我院自制滿意度調(diào)查問卷進行評估，總分100 分，95 分以上為滿意，60～95分為基本滿意，60分以下為不滿意，滿意度=1-不滿意率。(5)并發(fā)癥：記錄并統(tǒng)計兩組患者院外護理1個月后盆腔血腫、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評定標準[6]院外隨訪1個月后對患者療效進行評估。痊愈：患者治療后漏尿癥狀完全消失，屏氣用力情形下未出現(xiàn)子宮、陰道壁下垂情況，盆底臟器位置恢復正常；顯效：患者治療后漏尿癥狀顯著輕微，伴隨顯著輕微子宮脫垂、陰道壁膨出情況；有效：患者治療后漏尿癥狀較輕，伴隨較輕子宮脫垂、陰道壁膨出情況；無效：患者治療后漏尿癥狀、子宮脫垂、陰道壁膨出情況未減輕甚至出現(xiàn)加重。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較 護理后，觀察組患者治療總有效率為93.33%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.667，P＜0.05=0.010)，見表1。

表1 兩組患者的臨床治療效果比較(例)Table 1 Comparison of clinical treatment effects between the two groups(n)

2.2 兩組患者護理前后的排尿情況比較 護理前，兩組患者的排尿情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；護理后，兩組患者的排尿不順、二次導尿、尿痛以及暫時尿失禁等排尿情況與護理前比較顯著改善，且與對照組患者比較，觀察組患者的排尿不順、二次導尿、尿痛以及暫時尿失禁等排尿情況改善更明顯，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理前后的排尿情況比較[例(%)]Table 2 Comparison of urination between the two groups before and after nursing[n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)前后的STAI評分比較 兩組患者術(shù)后及出院時的STAI 評分與入院時比較均明顯更低，且與對照組比較，觀察組患者的STAI 評分更低更顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的STAI評分比較(，分)Table 3 Comparison of STAI scores before and after surgery between the two groups(,points)

表3 兩組患者手術(shù)前后的STAI評分比較(，分)Table 3 Comparison of STAI scores before and after surgery between the two groups(,points)

注：與入院時比較，aP＜0.05；與術(shù)后比較，bP＜0.05。Note: Compared with admission,aP＜0.05; compared with postoperative,bP＜0.05.

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30入院時56.11±10.18 57.27±10.09 0.443 0.659術(shù)后45.14±8.04a 51.29±9.01a 2.790 0.007出院時37.22±7.13ab 43.43±8.15ab 3.141 0.003

2.4 兩組患者護理前后的生活質(zhì)量比較 護理前，兩組患者生活質(zhì)量各項評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；護理后，兩組患者的軀體功能、睡眠質(zhì)量、活力情況及心理功能狀態(tài)評分與護理前比較均明顯上升，且與對照組比較，觀察組患者的軀體功能、睡眠質(zhì)量、活力情況及心理功能狀態(tài)評分升高更顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護理前后的生活質(zhì)量分比較(，分)Table 4 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after nursing(,points)

表4 兩組患者護理前后的生活質(zhì)量分比較(，分)Table 4 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after nursing(,points)

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing,aP＜0.05.

組別例數(shù)軀體功能睡眠質(zhì)量活力情況心理功能狀態(tài)觀察組對照組χ2值P值護理后96.19±3.11a 83.14±9.31a 7.282 0.001 30 30護理前55.67±8.49 55.16±8.41 0.234 0.816護理后87.21±8.22a 73.84±8.20a 6.307 0.001護理前51.12±8.63 51.17±8.66 0.022 0.982護理后96.03±3.59a 81.55±9.60a 7.738 0.001護理前44.78±7.19 44.72±7.20 0.032 0.974護理后85.44±9.21a 72.45±9.17a 5.474 0.001護理前50.25±8.19 50.21±8.20 0.019 0.985

2.5 兩組患者的護理滿意度比較 護理后，觀察組患者的護理滿意度為96.67%，明顯高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.680，P=0.006＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的護理滿意度比較(例)Table 5 Comparison of nursing satisfaction between the two groups(n)

2.6 兩組患者的并發(fā)癥比較 護理后，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的26.67%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.320，P=0.038＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)Table 6Comparison of complications between the two groups(n)

3 討論

臨床關(guān)于POP 的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一定論，有研究認為其與年齡的增長以及機體雌激素水平降低有關(guān)[7]，也有研究發(fā)現(xiàn)其與產(chǎn)褥期過早的體力勞動、分娩損傷有關(guān)[8]，無論哪種原因均可能導致患者盆腔器官膨出，嚴重影響其生產(chǎn)生活和生活質(zhì)量[7-8]。手術(shù)治療是目前POP各類治療中較為常用的治療方法，其療效確切，但由于老年人身體狀況較差，對于手術(shù)治療更為不耐受，術(shù)后也更易因為恢復不佳、便秘等因素影響，導致病情復發(fā)，因此臨床發(fā)現(xiàn)一種有效、合理的圍術(shù)期及院外護理方法對于促進康復、減少復發(fā)具有重要意義。

IMB模型屬于一種全新的行為干預理論，最早由WA 費舍爾和JD 費舍爾于1992 年提出，用于吸毒、性病等高危人群的行為干預，后逐漸應用于腦卒中的早期康復、糖尿病的自我管理等與行為相關(guān)的慢性病領(lǐng)域，該護理模式具有系統(tǒng)性、科學性與可行性，可有效促進患者行為轉(zhuǎn)變，提高其治療依從性，改善生活質(zhì)量[9-10]。然而目前臨床尚無將IMB 模型應用于POP 患者進行綜合護理的研究，該領(lǐng)域尚屬空白，因此本研究以IMB模型為基礎(chǔ)對老年P(guān)OP患者進行綜合護理，以期為臨床護理及研究提供一定的理論基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療的老年P(guān)OP患者應用基于IMB 模型的綜合護理后臨床療效顯著優(yōu)于應用常規(guī)護理的患者，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，生活質(zhì)量明顯改善，這可能是因為基于IMB模型的綜合護理既保障手術(shù)順利進行，也保障術(shù)后護理質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，因而術(shù)后盆底神經(jīng)、肌肉功能恢復較快[11]，陰道收縮狀態(tài)恢復更好[12]，最終生活質(zhì)量得到改善。同時，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于IMB 模型的綜合護理患者護理后排尿不順、二次導尿、尿痛以及暫時尿失禁等排尿情況明顯優(yōu)于應用常規(guī)護理的患者，說明前者預后良好，分析原因可能與基于IMB模型的綜合護理中更為注重盆底肌肉鍛煉指導有關(guān)。該指導不僅加強肛門和尿道括約肌收縮力，對于有效恢復衰弱的控尿功能以及松弛的盆底肌收縮能力具有積極作用，還有效收縮尿道口、陰道以及肛門周圍肌肉[13-14]，促進該部分血液循環(huán)，減少充血、水腫，收縮逼尿肌，控制排尿。

本研究結(jié)果還顯示，應用基于IMB模型的綜合護理后患者焦慮評分也明顯降低，滿意度明顯升高。經(jīng)分析，手術(shù)治療導致患者患處解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[15]，加之老年人皮膚敏感性不足、彈性差，術(shù)后極易出現(xiàn)壓瘡，且肺功能衰退致使活動受限，增加肺部感染風險，文化水平低又使得對疾病知識了解不全面，上述因素共同作用引發(fā)患者焦慮情緒，而IMB 模型通過對信息、動機、行為技巧三個方面進行綜合干預，改變患者行為和動機，并最終改變臨床結(jié)局，提高患者滿意度，改善預后。

綜上所述，基于IMB模型的綜合護理在老年P(guān)OP患者中的護理效果顯著，其不僅能有效緩解患者的焦慮情緒，改善排尿狀況，還能顯著提高患者的生活質(zhì)量和護理滿意度，減少臨床并發(fā)癥發(fā)生率。